基于DRG的重慶市早產(chǎn)兒住院病例費(fèi)用分析

袁 源 歐 榮 萬(wàn)映利

1 重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)院，重慶，400042；2 重慶醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館，重慶，400042

疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related group，DRG)是20世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的在充分考慮疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療消耗的基礎(chǔ)上，用于短期住院的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的工具。重慶市在2016年開(kāi)始DRG的基礎(chǔ)調(diào)研和醫(yī)院試點(diǎn)的應(yīng)用推廣工作，同年啟動(dòng)病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化工作。2018年9月利用《CN-DRGs(2014版)》和《重慶適配分組規(guī)則2016版》開(kāi)展分組規(guī)則論證工作。本文以重慶某醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)對(duì)早產(chǎn)兒的DRG分組進(jìn)行論證，為重慶本地的適配分組和費(fèi)用規(guī)則提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源于重慶某醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年11月-2017年10月的出院病例，參照《CN-DRGs(2014版)分組方案》[1]篩選樣本的條件為：①就診年齡小于29天；②離院方式為醫(yī)囑離院；③疾病診斷包含編碼亞目為P07.2極度不成熟和P07.3其他早產(chǎn)嬰兒，疾病診斷編碼不包含P22.000新生兒呼吸窘迫綜合征；④未進(jìn)行手術(shù)與操作。

住院費(fèi)用和住院天數(shù)均可作為醫(yī)療資源消耗的衡量指標(biāo)，樣本的住院費(fèi)用平均值為19574.65±15947.58元，中位數(shù)為15129.92元；住院天數(shù)平均值為11.91±9.74天，中位數(shù)為9天；住院費(fèi)用和住院天數(shù)均呈左偏態(tài)分布。對(duì)住院費(fèi)用和住院天數(shù)進(jìn)行線性回歸，得到R2=0.911，說(shuō)明住院天數(shù)與住院費(fèi)用之間具有強(qiáng)相關(guān)性，故本文僅以住院費(fèi)用作為醫(yī)療資源消耗的衡量指標(biāo)。剔除住院費(fèi)用1%極端值后納入3415例樣本。

1.2 分組方法

根據(jù)杜建亮等人的研究發(fā)現(xiàn)，E-CHAID決策樹(shù)算法選擇最重要分組因素的能力優(yōu)于CHAID算法，細(xì)分能力優(yōu)于CART算法[2]；在王珊等人在C-DRG分組方法的研究中也采用E-CHAID決策樹(shù)算法進(jìn)行分組[3]，故本文采用E-CHAID決策樹(shù)算法。決策樹(shù)參數(shù)設(shè)置：最大樹(shù)深度為3層，父節(jié)點(diǎn)/子節(jié)點(diǎn)=200/100，拆分節(jié)點(diǎn)顯著性檢驗(yàn)α=0.05。采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)決策樹(shù)最終分類節(jié)點(diǎn)進(jìn)行合并。

1.3 分類節(jié)點(diǎn)與評(píng)價(jià)指標(biāo)

結(jié)合《CN-DRGs(2014版)》分組和文獻(xiàn)分析，納入性別、入院評(píng)分、疾病診斷和出生體重等變量作為分類節(jié)點(diǎn)(表1)。

表1 決策樹(shù)分類節(jié)點(diǎn)與賦值

DRG組最小病例數(shù)和最小成本值標(biāo)準(zhǔn)分別為100例和50萬(wàn)元。采用方差減少量RIV評(píng)價(jià)分組結(jié)果的組間異質(zhì)性，最小RIV閾值為40%；變異系數(shù)CV評(píng)價(jià)分組結(jié)果的組間異質(zhì)性，最大CV閾值為1.3。在能夠滿足決策者和衛(wèi)生服務(wù)提供方需求上，組數(shù)應(yīng)當(dāng)適宜[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

以住院費(fèi)用作為決策樹(shù)因變量，以性別、入院評(píng)分、疾病診斷和出生體重等變量作為分類節(jié)點(diǎn)得到8個(gè)最終節(jié)點(diǎn)(表2)，每個(gè)節(jié)點(diǎn)均滿足最小病例數(shù)和最小成本值，分組結(jié)果方差減少量RIV=74.46%，高于最小RIV閾值，組間異質(zhì)性好；變異系數(shù)CV為0.43-0.75，低于最高CV閾值，組內(nèi)同質(zhì)性好。采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05的相鄰節(jié)點(diǎn)進(jìn)行合并，合并后的各節(jié)點(diǎn)對(duì)照《CN-DRGs(2014版)》分組方案。通過(guò)對(duì)照，將《CN-DRGs(2014版)》分組方案中PT13早產(chǎn)兒(體重<2500g)伴一般問(wèn)題和PT21早產(chǎn)兒(體重≥2500g)伴嚴(yán)重問(wèn)題，PT15早產(chǎn)兒(體重<2500g)不伴問(wèn)題和PT23早產(chǎn)兒(體重≥2500g)進(jìn)行合并，最終得到了5個(gè)分組(表3)，5個(gè)分組的方差減少量RIV=74.49%，變異系數(shù)CV為0.47-0.91。與節(jié)點(diǎn)合并之前相比，合并后組間異質(zhì)性更優(yōu)，合并前組內(nèi)同質(zhì)性更優(yōu)，合并后的5個(gè)分組在能夠滿足服務(wù)提供方需求的條件下，更利于決策者進(jìn)行管理。

表2 決策樹(shù)最終分類節(jié)點(diǎn)

表3 合并后的分類節(jié)點(diǎn)與《CN-DRGs(2014版)》對(duì)照

2.2 住院天數(shù)

以住院天數(shù)為X軸構(gòu)建住院費(fèi)用日均值和住院費(fèi)用平均值隨住院天數(shù)變化的折線圖。Y軸為住院費(fèi)用的比值，包含兩條折線：①住院費(fèi)用日均值=第n天住院費(fèi)用日均值/住院費(fèi)用日均值中位數(shù)；②住院費(fèi)用平均值比值=第n天住院費(fèi)用平均值/住院費(fèi)用平均值中位數(shù)。兩條折線的交點(diǎn)為住院天數(shù)閾值，住院天數(shù)超過(guò)相交點(diǎn)后住院費(fèi)用增長(zhǎng)所產(chǎn)生的效益開(kāi)始降低，將住院天數(shù)控制在相交點(diǎn)以內(nèi)可以提高床位產(chǎn)出的效益。本文所得各DRG組住院費(fèi)用平均值與參考住院天數(shù)見(jiàn)表4。

表4 各DRG組參考住院天數(shù)

圖1 DRG3日均住院費(fèi)用比值與平均住院費(fèi)用比值隨住院天數(shù)變化折線

2.3 參考費(fèi)用與費(fèi)用范圍

由表4中DRG4和DRG5可見(jiàn)，當(dāng)相交點(diǎn)住院天數(shù)與實(shí)際平均住院天數(shù)相近時(shí)，相交點(diǎn)的住院費(fèi)用與住院費(fèi)用平均值比值應(yīng)接近100%；當(dāng)相交點(diǎn)的住院天數(shù)低于實(shí)際平均住院天數(shù)時(shí)，住院費(fèi)用平均值將超出相交點(diǎn)的住院費(fèi)用。由此可以得出結(jié)論：如果采用住院費(fèi)用平均值作為參考費(fèi)用，在部分DRG組中會(huì)出現(xiàn)參考費(fèi)用較高，所以本文以表4中相交點(diǎn)的住院費(fèi)用作為DRG組的參考費(fèi)用。取住院費(fèi)用低于參考費(fèi)用樣本的中位數(shù)作為費(fèi)用控制的下限，取住院費(fèi)用高于參考費(fèi)用樣本的中位數(shù)作為費(fèi)用控制的上限。以各DRG組參考費(fèi)用與樣本總體住院費(fèi)用平均值的比值作為該DRG組的參考權(quán)重。各DRG組參考費(fèi)用、費(fèi)用范圍與參考權(quán)重見(jiàn)表5。參考費(fèi)用和費(fèi)用范圍既可以作為住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的參考，也可以作為醫(yī)院進(jìn)行住院費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的指標(biāo)。

表5 各分組參考費(fèi)用與費(fèi)用范圍

3 討論

3.1 圍產(chǎn)期早產(chǎn)兒分組結(jié)果分析

本文以住院費(fèi)用作為決策樹(shù)因變量，以性別、入院評(píng)分、疾病診斷和出生體重等變量作為分類節(jié)點(diǎn)得到8個(gè)最終節(jié)點(diǎn)，采用秩和檢驗(yàn)相鄰節(jié)點(diǎn)進(jìn)行合并后最終得到5個(gè)分組，對(duì)照《CN-DRGs(2014版)》分組方案減少了2個(gè)分組。5個(gè)分組的方差減少量RIV=74.49%，變異系數(shù)CV為0.47-0.91，組間異質(zhì)性和組內(nèi)同質(zhì)性均較為理想，分組結(jié)果可以較好區(qū)分和反映病情嚴(yán)重程度及醫(yī)療資源的消耗。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率在7.0%左右[7]?！?017重慶統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示2016年登記出生人口38.08萬(wàn)，圍產(chǎn)期早產(chǎn)兒住院不足2萬(wàn)例[8]。根據(jù)本文的分組結(jié)果并結(jié)合重慶市本地病例量，可知圍生期早產(chǎn)兒病例的DRG分組在本地分組論證中可以適當(dāng)合并部分DRG組，所以5個(gè)分組在一定程度上已經(jīng)可以滿足重慶市本地分組需求，且更利于決策者進(jìn)行管理和變革。

3.2 縮短住院天數(shù)仍是醫(yī)院管理的重點(diǎn)

本文采用日均住院費(fèi)用比值與平均住院費(fèi)用比值隨住院天數(shù)變化的折線圖的相交點(diǎn)作為參考住院天數(shù)，以參考住院天數(shù)指導(dǎo)參考費(fèi)用，對(duì)5個(gè)分組進(jìn)行分析后得到了結(jié)果較為理想并且具有可行性的參考住院天數(shù)、參考費(fèi)用、參考費(fèi)用范圍和參考權(quán)重。其中DRG1、DRG2和DRG3三個(gè)組的平均住院天數(shù)高于參考住院天數(shù)，參考住院費(fèi)用與平均住院費(fèi)用的比值低于100%，說(shuō)明該院在這三個(gè)DRG組病例的收治效率有待改善；而DRG4和DRG5，平均住院天數(shù)與參考住院天數(shù)較為接近，參考住院費(fèi)用與平均住院費(fèi)用的比值也接近100%，說(shuō)明該院在這兩個(gè)組的收治效率已經(jīng)較為理想。

在DRG付費(fèi)模式下，費(fèi)用效率指數(shù)和時(shí)間效率指數(shù)均是對(duì)醫(yī)院效率進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。宋萍等人對(duì)重慶15家醫(yī)院住院費(fèi)用影響因素分析后得出結(jié)論——縮短住院天數(shù)仍是控制住院費(fèi)用的有效途徑[6]。因此，以住院天數(shù)為切入點(diǎn)，將住院天數(shù)控制在相交點(diǎn)以內(nèi)可以提高床位產(chǎn)出的效益。對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方而言，在不影響治療效果的前提下，縮短平均住院天數(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位利用率，減少冗長(zhǎng)而低效的住院，是使衛(wèi)生服務(wù)提供方在DRG付費(fèi)方式下避免虧損和提高效益的最佳手段。

4 本研究的局限

DRG作為目前公認(rèn)的較為合理付費(fèi)方式，已從單純的醫(yī)療付費(fèi)拓寬至績(jī)效評(píng)價(jià)、臨床質(zhì)量控制和經(jīng)營(yíng)決策等諸多方面。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量是利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分組規(guī)則探討的決定因素。本文選擇的樣本來(lái)源是重慶市最早開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)量控制的醫(yī)院，能夠代表重慶市病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的最高水準(zhǔn)，該院圍產(chǎn)期新生兒的住院病例收治量在全市占比較大，所以基于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得到的分組結(jié)果較為理想，對(duì)本地圍產(chǎn)期新生兒的分組規(guī)則具有一定的參考意義。但是重慶市病案首頁(yè)質(zhì)量控制和醫(yī)院信息化建設(shè)起步較晚，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量仍有待改善和提高，在對(duì)其他病種采用決策樹(shù)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行DRG分組的結(jié)果仍需要進(jìn)行更多論證。