倡議聯(lián)盟框架對我國家庭醫(yī)生政策發(fā)展的啟示

王 沛 劉軍軍

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇，210023

隨著疾病模式的轉(zhuǎn)變，患者對整合型醫(yī)療服務(wù)模式和高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求度越來越高，衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)性失衡問題日益嚴(yán)重。國外實踐證明，家庭醫(yī)生制度在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用和改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。宋云鵬發(fā)現(xiàn)倡議聯(lián)盟框架在國外衛(wèi)生政策研究中的應(yīng)用逐漸增多，而國內(nèi)應(yīng)用較少[2]。王春城用中國新醫(yī)改背景下醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷驗證了該框架在我國衛(wèi)生政策領(lǐng)域的適用性[3]。因此，筆者基于倡議聯(lián)盟框架視角，分析家庭醫(yī)生政策如何在政策子系統(tǒng)的影響下實現(xiàn)政策變遷。

1 倡議聯(lián)盟框架理論介紹

倡議聯(lián)盟框架理論由美國公共政策學(xué)者保羅·薩巴蒂爾和詹金斯·史密斯于20世紀(jì)80年代提出，經(jīng)過不斷完善，逐漸成為傳統(tǒng)政策階段分析模式的替代性理論，廣泛運用于分析公共政策領(lǐng)域的政策變遷，成為國際上的研究熱點[4]。倡議聯(lián)盟框架認(rèn)為政策子系統(tǒng)是影響政策變遷的主要單位，政策子系統(tǒng)指參與某項政策活動的所有參與者，可能是政府組織、利益集團、企業(yè)、專家學(xué)者、媒體等任何組織或個人。倡議聯(lián)盟框架強調(diào)信念的作用，認(rèn)為不同倡議聯(lián)盟由于政策信念的差異或?qū)α岢霾煌恼咧鲝圼5]。薩巴蒂爾等把信仰體系分為三部分：深層核心、政策核心和次要方面。深層核心是根植于特定文化、人類本性，強調(diào)各種價值的優(yōu)先性和社會文化認(rèn)同的信仰；政策核心是深層信仰的具體化，主要包括不同政策價值取向重要性的排序，以及政策問題嚴(yán)重程度和問題原因的判斷；次要方面是指在核心信仰之下對具體政策問題所持有的觀念和態(tài)度。深層核心信念很難改變，最可能發(fā)生改變的是次要方面[5]。依據(jù)政策參與者的信念體系、行動目標(biāo)以及利益取向的不同劃分勢力聯(lián)盟，包括不同信念導(dǎo)向的聯(lián)盟團體和中立政治中間人。

倡議聯(lián)盟框架理論認(rèn)為政策變遷取決于：相對穩(wěn)定因素、外部系統(tǒng)事件和政策學(xué)習(xí)[5]。相對穩(wěn)定因素指問題的性質(zhì)、自然資源分布、基本法律框架、文化價值觀念和社會結(jié)構(gòu)等；外部系統(tǒng)事件指社會經(jīng)濟條件、社會輿論、系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)盟地位變動與其他政策子系統(tǒng)產(chǎn)生的影響；政策學(xué)習(xí)主要指在專業(yè)政策論壇內(nèi)進行的以政策為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，通過調(diào)整自身的中層和底層信仰，使聯(lián)盟自身盡可能保持優(yōu)勢地位。政策論壇是可供政策子系統(tǒng)的參與者討論與政策相關(guān)事實的平臺，并非必須以實體的形式存在。

2 倡議聯(lián)盟視角下家庭醫(yī)生政策變遷階段劃分和架構(gòu)分析

根據(jù)我國家庭醫(yī)生政策文本的主要內(nèi)容將變遷階段分為3個階段，見表1。

表1 我國家庭醫(yī)生主要政策變遷

2.1 基層衛(wèi)生服務(wù)進入家庭階段

2.1.1 外部動因分析。倡議聯(lián)盟框架認(rèn)為相對穩(wěn)定因素和外部系統(tǒng)事件作為外生性因素，是政策變遷的重要先決條件[6]。以市場為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革不僅沒有解決我國醫(yī)療資源短缺的問題，反而使問題加劇[7]。看病難、看病貴、大醫(yī)院人滿為患成為我國突出的民生問題，隨之而來的是醫(yī)患關(guān)系的惡化，醫(yī)療糾紛和傷醫(yī)事件頻發(fā)[8]。如何使衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，保證人人享有衛(wèi)生服務(wù)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、合理引導(dǎo)患者流向以及緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系成為亟需解決的問題。

2.1.2 聯(lián)盟信仰變革對政策變遷的影響。為應(yīng)對問題，國務(wù)院于2009年公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，隨后衛(wèi)生主管部門出臺一系列政策文件，內(nèi)容涉及家庭醫(yī)生制度的初步探索。衛(wèi)生主管部門作為國家衛(wèi)生政策的主要指導(dǎo)者和實施者，是推進家庭醫(yī)生制度建立的主要力量，與部分支持家庭醫(yī)生政策的專家學(xué)者和公眾等共同組成了家庭醫(yī)生政策支持聯(lián)盟。根據(jù)倡議聯(lián)盟框架理論，分析出支持聯(lián)盟的深層核心是價值理性，強調(diào)從保證衛(wèi)生服務(wù)公益性價值理念的角度來看待行為的合理性。考慮到市場化帶來的負(fù)面影響，支持聯(lián)盟在內(nèi)部政策學(xué)習(xí)后，將政策核心從之前的效率優(yōu)先轉(zhuǎn)為整體利益優(yōu)先，保證衛(wèi)生服務(wù)的公益性，實現(xiàn)公平。根據(jù)倡議聯(lián)盟理論，支持聯(lián)盟的次要方面表現(xiàn)為認(rèn)為家庭醫(yī)生制度能有效提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，并應(yīng)對衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)性失衡的問題。因此，衛(wèi)生主管部門2009年出臺政策探索如何實現(xiàn)基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)進入家庭，成為家庭醫(yī)生服務(wù)的雛形。為培養(yǎng)能夠為基層服務(wù)的全科醫(yī)生，衛(wèi)生主管部門完善了相應(yīng)的培養(yǎng)和激勵計劃。此時，支持聯(lián)盟擁有絕對的優(yōu)勢，著手構(gòu)建家庭醫(yī)生制度所需的前提條件，因家庭醫(yī)生政策還沒有正式提出，反對聯(lián)盟尚未明確形成，反對聯(lián)盟是在家庭醫(yī)生制度正式提出和實施后暴露出問題才出現(xiàn)的，因此這個階段的政策學(xué)習(xí)主要是支持聯(lián)盟的內(nèi)生性學(xué)習(xí)。

2.2 家庭醫(yī)生培養(yǎng)和定向服務(wù)階段

2.2.1 外部動因分析。倡議聯(lián)盟認(rèn)為，相對穩(wěn)定因素在某種程度上通過限制聯(lián)盟的能力影響政策變遷，外部系統(tǒng)事件為變遷提供機遇[5]。法律上，缺乏家庭醫(yī)生法律規(guī)制，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍、資質(zhì)規(guī)定和服務(wù)內(nèi)容不夠明確[9]。家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和激勵制度不夠完善，具體表現(xiàn)在數(shù)量不足與質(zhì)量不高[10]。居民不合理的就醫(yī)觀念難以改變，阻礙了家庭醫(yī)生制度的推進[11]。2011-2017年政府為形成脫貧攻堅政策合力，頒布大量健康扶貧政策[12]。外部扶貧子系統(tǒng)為支持聯(lián)盟推廣家庭醫(yī)生政策提供了契機，支持聯(lián)盟于2012年和2014年出臺政策引導(dǎo)家庭醫(yī)生和扶貧攻堅相結(jié)合，對提高貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性做了全面部署，要求全科醫(yī)生的服務(wù)范圍覆蓋城鄉(xiāng)，并且全科醫(yī)生定向進行農(nóng)村健康扶貧攻堅。

2.2.2 聯(lián)盟信仰變革對政策變遷的影響。反對聯(lián)盟并非簡單地反對該項政策方案，而是賦予政策目標(biāo)和政策內(nèi)容不同的注意力配置[5]，但這在某種程度上不利于家庭醫(yī)生政策的推進。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，部分公立醫(yī)院醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)的意愿不強[13]；部分民營醫(yī)院、私人診所擔(dān)心因家庭醫(yī)生制度建立導(dǎo)致病人分流使得收益降低[14]；部分公眾對家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容不了解，對家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力認(rèn)可程度不高[15]。上述群體成為反對聯(lián)盟的主要組成部分。根據(jù)倡議聯(lián)盟框架，分析出反對聯(lián)盟的深層核心是工具理性，尋求最佳手段和最高效率達成目標(biāo)。反對聯(lián)盟在政策核心方面體現(xiàn)為自身利益優(yōu)先，在次要方面表現(xiàn)為不認(rèn)可也不了解家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和內(nèi)容。原本占據(jù)絕對優(yōu)勢的支持聯(lián)盟，因反對聯(lián)盟的出現(xiàn)，其統(tǒng)治地位可能出現(xiàn)震蕩，影響家庭醫(yī)生政策的推進。為維持自身優(yōu)勢，支持聯(lián)盟進行了政策學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)受本聯(lián)盟深層核心制約，不會動搖聯(lián)盟的深層核心[5]，因此信仰調(diào)整主要集中在次要方面。支持聯(lián)盟通過調(diào)整政策目標(biāo)，明確家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和范圍，正式提出了家庭醫(yī)生概念，并強化衛(wèi)生人才投入機制。在反對聯(lián)盟出現(xiàn)并對家庭醫(yī)生服務(wù)能力產(chǎn)生質(zhì)疑時，支持聯(lián)盟于2015年出臺政策要求保障社區(qū)家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。但支持聯(lián)盟在這一階段忽視了宣傳溝通的作用，為第三階段的政策變遷埋下了伏筆。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣和規(guī)范化階段

2.3.1 外部動因分析。倡議聯(lián)盟認(rèn)為相對穩(wěn)定因素在短期內(nèi)難以發(fā)生變化，對政策變遷影響緩慢，但外部事件的發(fā)生往往觸發(fā)潛在焦點性事件，可能成為實現(xiàn)政策變遷的導(dǎo)火索[16]。2016年國務(wù)院提出健康中國戰(zhàn)略后，公眾健康得到前所未有的重視，家庭醫(yī)生簽約政策的提出便是其中一個方面[17]。隨后，衛(wèi)生主管抓住契機要求總結(jié)推廣地方成功經(jīng)驗，大力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。然而，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣可能過于注重形式與簽約覆蓋率，而對家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評價缺乏有效手段，只簽不約現(xiàn)象時有發(fā)生。加上對家庭醫(yī)生的宣傳力度不夠，家庭醫(yī)生的存在感不強[17]。

2.3.2 聯(lián)盟信仰變革對政策變遷的影響。雙方辯論的焦點集中在公眾表示報道和實際感受存在較大差距，一定程度上影響了支持聯(lián)盟的民意支持度。公眾對于家庭醫(yī)生的含義和職責(zé)范圍并不了解，獲得感不強。隨后衛(wèi)生主管部門發(fā)言人在例會上回應(yīng)，指出報道數(shù)據(jù)是合理的，要求家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要跟上，防止簽而不約、為簽而簽的現(xiàn)象。衛(wèi)生主管部門舉辦新聞發(fā)布會，為社會各界交流家庭醫(yī)生問題、進行政策學(xué)習(xí)提供了平臺，成為家庭醫(yī)生政策討論的主要場所，即政策論壇。隨后家庭醫(yī)生話題影響力不斷擴大，最終在2018年3月支持聯(lián)盟通過自身掌握的權(quán)威政治資源，由多位人大代表提議，家庭醫(yī)生話題出現(xiàn)在兩會議題中，使本聯(lián)盟的政策主張進入政策議程。在中央指示下，省市地方政府紛紛召開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作征求意見會或者公開征求意見稿，根據(jù)實際情況對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度進行完善，形成各地區(qū)間的家庭醫(yī)生政策交流平臺。

支持聯(lián)盟在跨聯(lián)盟學(xué)習(xí)中也調(diào)整了次要方面信仰，出臺了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的規(guī)范化管理辦法，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，改進家庭醫(yī)生服務(wù)評價體系，并且出臺文件要求避免形式主義，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實質(zhì)放在重要位置。針對反對聯(lián)盟提出的家庭醫(yī)生存在感缺失問題，支持聯(lián)盟通過組織家庭醫(yī)生日宣傳活動，進一步強調(diào)溝通和宣傳的作用，提高家庭醫(yī)生主動服務(wù)意識，傾聽公眾呼聲和感受。在提高簽約率的方式上，支持聯(lián)盟吸收了反對聯(lián)盟的效率觀點，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提高效率，吸引居民主動簽約。在政策學(xué)習(xí)中，反對聯(lián)盟的政策信仰被支持聯(lián)盟吸收和轉(zhuǎn)換，促成了雙方?jīng)_突的緩和及協(xié)議的達成。

3 啟示

3.1 利用聯(lián)盟資源使公共決策傾向家庭醫(yī)生

中國政策子系統(tǒng)中推動相關(guān)政策變遷的決定性力量來自于中央政府的關(guān)鍵部門。所以，衛(wèi)生主管部門要提高利用聯(lián)盟資源的能力，使決策傾向家庭醫(yī)生。衛(wèi)生主管部門促使政府完善相關(guān)法規(guī)，完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式，建立職稱晉升和激勵約束機制，加強繼續(xù)教育，嚴(yán)格家庭醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心，包括全科護士、健康管理師等在內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容?？紤]到家庭醫(yī)生的工作地點可能不能固定于醫(yī)療機構(gòu)中，應(yīng)放寬家庭醫(yī)生工作地點限制，避免家庭醫(yī)生在非醫(yī)療機構(gòu)場所行醫(yī)時發(fā)生醫(yī)療糾紛。完善績效指標(biāo)評價體系，避免過于強調(diào)簽約率。在收入分配機制層面，完善家庭醫(yī)生績效工資制度。綜合激勵政策層面，應(yīng)在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)、崗位聘用等方面給予政策傾斜。家庭醫(yī)生應(yīng)陪同就診，參與患者轉(zhuǎn)診，以彌補患者和醫(yī)院的信息不對稱。建立緊密型醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體，優(yōu)化就醫(yī)流程，引導(dǎo)居民和家庭醫(yī)生簽約。提高基層就診報銷比例，降低大醫(yī)院報銷比例，實現(xiàn)差異化報銷，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。

3.2 擴寬溝通渠道，促進家庭醫(yī)生支持聯(lián)盟信仰變遷

擴寬溝通渠道有利于聯(lián)盟相互學(xué)習(xí)溝通，在信仰上達成共識，形成合力。因此，加強輿論引導(dǎo)和溝通，傾聽居民的需求，開展家庭醫(yī)生宣傳日活動，向居民宣傳家庭醫(yī)生工作內(nèi)容和簽約服務(wù)優(yōu)勢，吸引居民進行簽約，積極轉(zhuǎn)變家庭醫(yī)生服務(wù)模式，形成家庭醫(yī)生主動上門模式，促使患者和基層家庭醫(yī)生間建立良好醫(yī)患關(guān)系。在就診方面，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，增加健康咨詢、管理、轉(zhuǎn)診預(yù)約和病床服務(wù)等內(nèi)容。簡化服務(wù)流程，給予社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長處方權(quán)，減少重復(fù)掛號費用。加強基層衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”模式，加速建設(shè)家庭醫(yī)生與簽約居民服務(wù)互動平臺、家庭醫(yī)生與上級醫(yī)院支持互動平臺、家庭醫(yī)生服務(wù)管理平臺，提供網(wǎng)絡(luò)掛號或預(yù)約，及時指導(dǎo)衛(wèi)生保健知識和疾病預(yù)防常識，讓居民切實體會到簽約服務(wù)的便捷性。

3.3 提高外部事件應(yīng)對能力，通過政策論壇推動家庭醫(yī)生政策變遷

政策論壇在我國主要表現(xiàn)為衛(wèi)生主管部門舉行的例行新聞發(fā)布和征求意見會或征求意見函。倡議聯(lián)盟認(rèn)為容易引發(fā)政策學(xué)習(xí)的論壇具有以下特點。①聲望很高，各聯(lián)盟和專業(yè)人士都會響應(yīng)和參與。②有專業(yè)規(guī)范主導(dǎo)。③論壇的開放程度要高[5]。因此，衛(wèi)生主管部門要保證新聞發(fā)布會和征求意見函的開放性，使各界人員都參與到家庭醫(yī)生政策論壇中來，暢所欲言，借此探討和發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生政策發(fā)展過程中存在的問題。一定要保證有家庭醫(yī)生方面的專業(yè)學(xué)者參與，從而保障論壇的專業(yè)性和理性。借助專家的專業(yè)知識，完善家庭醫(yī)生外部系統(tǒng)事件預(yù)警體系，形成應(yīng)對預(yù)案，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。衛(wèi)生主管部門可以借助預(yù)警機制，敏銳地識別并采取有效辦法利用機遇，將突發(fā)公共衛(wèi)生事件作為觸發(fā)點，迅速做出應(yīng)對，以更好地推進家庭醫(yī)生政策。