調(diào)節(jié)減壓及壓迫時(shí)間最佳界值提升橈動(dòng)脈壓迫式止血器應(yīng)用效果的研究*

王 琨 王 秀 王瑞枝

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]作為改善心肌血流灌注的首選治療方法，已逐漸成為冠心病最廣泛和最重要的治療手段。由于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI，具有穿刺損傷小、局部處理方便、周圍血管并發(fā)癥少以及患者恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，使橈動(dòng)脈徑路成為PCI的常規(guī)途徑，而橈動(dòng)脈穿刺止血?jiǎng)t成為橈動(dòng)脈介入診療術(shù)的重要操作環(huán)節(jié)之一。理想的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血應(yīng)符合操作簡單、止血迅速及對(duì)血管損傷小的要求[2]。目前，隨著穿刺技術(shù)及器械設(shè)備的改進(jìn)，新型的橈動(dòng)脈壓迫式止血器受到越來越多的術(shù)者青睞，然而，有關(guān)此類止血器壓迫止血操作的相關(guān)參數(shù)界值(如開始減壓及壓迫時(shí)間等)的界定，仍需臨床觀察和論證。為此，本研究對(duì)PCI后橈動(dòng)脈壓迫式止血器減壓及壓迫時(shí)間的最佳界值進(jìn)行臨床試驗(yàn)，旨在為臨床使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015年6月至2019年2月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的216例擇期行冠心病介入診療術(shù)的患者，所有患者均為急性ST段抬高型心肌梗死，其中男性127例，女性89例；年齡39～80歲，平均(56.81±7.05)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(24.60±2.05)kg/m2；其中合并2型糖尿病75例，合并高血壓82例。采用隨機(jī)數(shù)表法 將納入病例分為觀察組和對(duì)照組，每組108例。兩組患者一般資料無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電試驗(yàn)及心肌損傷標(biāo)記物檢測(cè)符合PCI治療標(biāo)準(zhǔn)，且無禁忌證；②均采用橈動(dòng)脈徑路、使用6F橈動(dòng)脈鞘；③生命體征較平穩(wěn)，認(rèn)知能力正常并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板低于正常值或凝血功能異常者。

1.3 儀器設(shè)備

采用TR Band ZXD-I型橈動(dòng)脈壓迫式止血器(日本瑞翁醫(yī)療株式會(huì)社)。

1.4 研究方法

兩組患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療后，使用TR Band ZXD-I型橈動(dòng)脈壓迫式止血器。橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)均正常，術(shù)中抗栓及術(shù)后抗凝方法一致。

1.4.1 止血器標(biāo)準(zhǔn)安裝操作

在PCI術(shù)后患者無血流動(dòng)力學(xué)異常及胸痛，手術(shù)醫(yī)生開始直接留置橈動(dòng)脈鞘管，操作前側(cè)肢體適度抬高20°，先退出動(dòng)脈鞘管2～3 cm，將止血器壓縮球囊著力點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者手腕粗細(xì)程度選擇適宜固定帶，確定位置合適并將活動(dòng)端繞過膠體后進(jìn)行固定安裝，使氣囊適當(dāng)壓緊橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，通過附帶導(dǎo)管向氣囊注氣13～15 ml完成充氣加壓，最后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)壓迫墊螺母，拔出鞘管，調(diào)節(jié)壓迫墊深度，以可觸及術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)且不滲血為宜。

1.4.2 留置止血器的管理

(1)對(duì)照組首次減壓時(shí)間自術(shù)后2 h開始，然后設(shè)定持續(xù)減壓時(shí)間為1次/2 h，減壓時(shí)控制排氣量，每次排氣約1.5 ml，直至術(shù)后8 h無滲血后撤除壓迫器，留置全程共松解減壓4次。

(2)觀察組首次減壓時(shí)間稍提前，于術(shù)后1.0～1.5 h即開始減壓，后續(xù)則根據(jù)患者個(gè)體差異及術(shù)中處理情況，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力止血器減壓及壓迫時(shí)間，其方法為：①根據(jù)術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)及壓迫側(cè)指端血氧飽和度數(shù)值，設(shè)定壓迫器所需的壓力；②根據(jù)患者的出凝血時(shí)間、手術(shù)中使用抗凝藥物的半衰期，設(shè)定拆除壓迫器的時(shí)間；③止血器留置中，要根據(jù)個(gè)體情況隨機(jī)給予壓力調(diào)整，每隔20～30 min對(duì)術(shù)側(cè)皮溫、顏色、感覺、疼痛及腫脹程度進(jìn)行評(píng)估，注意聽取患者主訴，對(duì)高齡、合并糖尿病以及多次經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)者，給予高度重視。避免壓力過高和過低，減壓量以傷口不滲血為準(zhǔn)，如無特殊情況盡量于術(shù)后6 h完全拆除壓力止血器。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者橈動(dòng)脈壓迫式止血器留置期間，穿刺部位有無出血、血腫、張力性水泡、末梢循環(huán)變差(肢端麻木)及橈動(dòng)脈急性閉塞(RAO)等情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后24 h再出血的發(fā)生率。

(2)采用國際通用疼痛數(shù)字評(píng)級(jí)量表(numerical rating scale，NRS)工具，對(duì)兩組患者橈動(dòng)脈壓迫式止血器留置期間的術(shù)側(cè)舒適程度進(jìn)行評(píng)估。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，0分為無痛，10分表示劇痛，數(shù)字1～9表示疼痛的幅度逐級(jí)增高。NRS的評(píng)分分布以0～3分為優(yōu)，4～6分為良，當(dāng)評(píng)分≥6分時(shí)，表示受試者行為變化及相關(guān)病理生理變化明顯，提示疼痛嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，兩兩比較用Bonferroni校正x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血器留置期間NRS評(píng)分情況比較

觀察組患者壓迫止血期間NRS評(píng)分為(2.63±0.60)分，顯著低于對(duì)照組的(3.50±0.81)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.271，P＜0.05)。NRS的評(píng)分中觀察組67例(占62.03%)為優(yōu)，41例(占37.96%)為良；對(duì)照組52例(占48.14%)為優(yōu)，56例(占51.85%)為良，兩組均未出現(xiàn)≥6分的患者。兩組優(yōu)良率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.239，P＞0.05)。

2.2 兩組患者血管并發(fā)癥及24 h再出血情況比較

術(shù)后24 h兩組患者血腫及再出血情況近似，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.016，x2=0.274；P＞0.05)，觀察組皮膚青紫、末梢循環(huán)變差及張力性水泡發(fā)生率較對(duì)照組降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.271，x2=7.014，x2=2.398；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組行冠心病介入診療術(shù)患者血管并發(fā)癥及24 h再出血情況比較(例)

3 討論

PCI在心血管疾病治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，術(shù)后動(dòng)脈止血方法的有效性對(duì)于手術(shù)成功率具有重要意義，直接關(guān)系到患者術(shù)后的康復(fù)。隨著橈動(dòng)脈止血技術(shù)的發(fā)展及革新，為降低PCI的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)提供了硬件支持。目前，PCI術(shù)后的橈動(dòng)脈止血一般用到橈動(dòng)脈壓迫式止血器，止血器的分類主要包括兩種，即氣囊式止血器和旋壓式止血器，而兩種止血器都能實(shí)現(xiàn)術(shù)后即刻成功止血的作用。就舒適度和耐受性而言，兩種止血器的應(yīng)用結(jié)論也不盡相同，有研究顯示，氣囊式要優(yōu)于旋壓式，認(rèn)為氣囊式止血器以高度透明的氣囊為壓迫部件，利用充氣氣囊的彈性順應(yīng)橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，在充分止血的同時(shí)可以保證局部血流暢通不受影響，可有效緩解對(duì)遠(yuǎn)端組織的影響，安全性更高[3-5]。張淑等[6]研究則認(rèn)為，旋壓式效果可能優(yōu)于氣囊式，這是因?yàn)樾龎菏揭子诠潭ǎ{(diào)節(jié)操作便利性較好(可由操作者單手完成，而氣囊式必須在2人配合下完成)；此外，旋壓式由于有固定架的支撐，在止血的同時(shí)對(duì)皮膚接觸位置的受力小，對(duì)手腕比較粗壯或高齡患者的耐受性而言可能更為適宜。但無論是哪種類型的止血器，其留置中的并發(fā)癥仍不可忽略。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者在使用止血器時(shí)有可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，表現(xiàn)為由于壓迫時(shí)間延長、壓力值過高、減壓不規(guī)范等，造成耐受較差，穿刺處疼痛、發(fā)麻、靜脈血回流受阻以及術(shù)側(cè)手掌發(fā)紺，橈動(dòng)脈閉塞以及迷走反射性暈厥現(xiàn)象出現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至有增加局部血栓的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，有必要探索橈動(dòng)脈壓迫止血器壓力設(shè)定、減壓及解除的最佳時(shí)間，以在起到很好的止血作用的同時(shí)，減少止血器并發(fā)癥的發(fā)生，增進(jìn)患者的舒適程度。

本研究中選用的壓迫式止血器為球囊型，通過分組對(duì)照的方式來幫助篩選最佳的減壓及壓迫時(shí)間的最佳界值。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，壓迫側(cè)手臂血管并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)式損傷程度、肝素用量、止血器壓力值及加壓時(shí)間有關(guān)，其中止血器留置時(shí)腕帶束縛過緊、高壓壓迫未及時(shí)減壓或局部壓迫時(shí)間太長均可造成不同程度的血液回流受阻、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生[8-9]。本研究結(jié)果顯示，壓迫止血期間觀察組NRS評(píng)分較對(duì)照組降低；并發(fā)癥方面比較，術(shù)后24 h期間血腫及再出血情況兩組近似，觀察組皮膚青紫、末梢循環(huán)變差及張力性水泡發(fā)生率較對(duì)照組降低。結(jié)果提示，結(jié)合個(gè)體化評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力止血器減壓及壓迫時(shí)間，減少了止血器并發(fā)癥的發(fā)生，有助于增進(jìn)患者的舒適度。

4 結(jié)論

PCI術(shù)后應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫式止血器止血時(shí)，應(yīng)視具體情況確定減壓及壓迫時(shí)間，為了減少術(shù)肢出血及血腫的風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)患者舒適程度，執(zhí)行第一次減壓為術(shù)后1.0～1.5 h，此后采取動(dòng)態(tài)減壓為宜，盡量避免壓迫時(shí)間＞6 h。但是受限于此次研究的樣本數(shù)量，尚不能完全得出橈動(dòng)脈壓迫式止血器減壓及壓迫時(shí)間的最佳界值的結(jié)論。如何確定更為優(yōu)化的動(dòng)脈壓迫止血器使用方案，仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。