7 種常用口腔護(hù)理液預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的網(wǎng)狀 Meta 分析

郭達(dá)斌，張鵬博，馬娟，陳小花，張珺

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州)

0 引言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)48 小時(shí)后至拔管后48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 的重要類型[1]。據(jù)有關(guān)調(diào)查研究資料顯示，全世界各地區(qū)約有5%-70% 的患者在接受了MV 治療后會(huì)發(fā)生VAP[2]。VAP 的發(fā)生會(huì)加重患者病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，且具有較高的死亡率。大量研究結(jié)果表明，為MV 患者提供針對(duì)性的口腔護(hù)理可有效降低VAP 的發(fā)生[3]。目前可用于MV 患者的口腔護(hù)理液種類較為豐富，但不同護(hù)理液對(duì)VAP 的預(yù)防效果優(yōu)劣尚不明確，給醫(yī)護(hù)人員選擇造成困難。且很少有原始研究直接對(duì)多種口腔護(hù)理液間的差異進(jìn)行比較。鑒于此，本研究欲采用網(wǎng)狀Meta 分析方法比較常用不同種類口腔護(hù)理液預(yù)防MV 患者發(fā)生VAP 的效果，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：RCT。②研究對(duì)象：MV 患者，年齡≥18 周歲。③干預(yù)措施：使用氯已定、碳酸氫鈉、含碘消毒劑、三氯生、無(wú)菌水、李斯德林，對(duì)比生理鹽水或不同口腔護(hù)理液的相互比較；排除聯(lián)合使用2種或以上不同種類口腔護(hù)理液的研究。④結(jié)局指標(biāo)：VAP 發(fā)生率。排除機(jī)械通氣時(shí)間＜48h 或已發(fā)生VAP 或有VAP 前期癥狀的患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索了中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)及萬(wàn)方期刊論文資源、PubMed、Cochrane Library、Web of science等中外文數(shù)據(jù)庫(kù)。各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索日期為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019 年9月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。檢索關(guān)鍵詞包括ventilator-associated pneumonia、VAP、ventilate*、機(jī)械通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等。此外，補(bǔ)充檢索了萬(wàn)方數(shù)據(jù)的學(xué)位論文及會(huì)議論文資源，追查了有關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析和已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲得未檢索到的相關(guān)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2 名研究者獨(dú)立嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)初檢文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)有可能相關(guān)的文獻(xiàn)下載全文進(jìn)行分析。2 名研究者交叉核對(duì)篩選結(jié)果，對(duì)有分歧的研究通過(guò)討論或與第3 位研究者討論決定。采用統(tǒng)一的提取表對(duì)納入研究進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括一般資料、研究樣本量、干預(yù)措施(口腔護(hù)理液類型、清潔方式、干預(yù)頻次及隨訪時(shí)間)、結(jié)局指標(biāo)(VAP 發(fā)生率)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 版中推薦的針對(duì)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)條目包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他方面的偏倚。2 名研究者交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)有分歧的研究通過(guò)討論或與第3 位研究者討論決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 軟件的network 程序包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。VAP 發(fā)生率采用比值比(Odds Ratio，OR) 為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并計(jì)算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間(Confidence Interval，CI)。通過(guò)累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative，SUCRA)呈現(xiàn)每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初步檢索得到1241 篇文獻(xiàn)；采用EndNote 軟件去除了重復(fù)的文獻(xiàn)364 篇，并通過(guò)閱讀題名和摘要排除明顯與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)816 篇；對(duì)可能符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的61 篇文獻(xiàn)調(diào)閱全文進(jìn)行分析，最終納入26 篇文獻(xiàn)[4-29](圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的26 篇文獻(xiàn)[4-29]中，17 篇[4-20]來(lái)自國(guó)內(nèi)研究，8 篇[21-29]來(lái)自國(guó)外研究，共包含3900 名患者。涉及氯已定、碳酸氫鈉、三氯生、含碘消毒劑、無(wú)菌水、李斯德林以及生理鹽水等7 種不同的口腔護(hù)理液，具體見表1。各處理措施的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)見圖2。納入的26個(gè)研究[4-29]均報(bào)告為RCT，其中11 個(gè)研究[4，6，11，12，17，21，2，24，26，27，28]報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法；僅有1 個(gè)研究[22]報(bào)告實(shí)施了分配隱藏；5 個(gè)研究[13，14，21，22，28]報(bào)告了盲法的實(shí)施情況；所有納入研究的數(shù)據(jù)完整性良好。

圖2 納入干預(yù)措施的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

2.3 網(wǎng)狀Meta 分析

2.3.1 VAP 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

如表2 所示，氯已定與生理鹽水比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其他口腔護(hù)理液的相互比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3.2 排序結(jié)果

口腔護(hù)理液的SUCRA 值越大，表明該口腔護(hù)理液預(yù)防VAP的效果越好。如表3 所示，氯已定成為最好干預(yù)措施的概率最高。

表1 納入研究的基本特質(zhì)

表2 VAP 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

表3 結(jié)果排序表

3 討論

眾所周知，VAP 是MV 患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外學(xué)者El-Solh 等的研究結(jié)果顯示，MV 患者呼吸道的致病菌與其口腔內(nèi)的細(xì)菌是一致的，降低患者口腔中病原微生物的含量能有效防止VAP 發(fā)生[30]。這也就是說(shuō)MV 患者口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有著直接的關(guān)系。因此，如何有效地保持MV 患者良好的口腔衛(wèi)生對(duì)預(yù)防VAP 十分重要。已有研究表明，加強(qiáng)MV 患者的口腔護(hù)理對(duì)保持口腔衛(wèi)生有較好的效果，選擇合適的護(hù)理溶液對(duì)減少口咽部定植細(xì)菌數(shù)量非常關(guān)鍵[31]。由此可見，為MV 患者選擇恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液對(duì)預(yù)防VAP 的發(fā)生十分重要。

本研究采用了多組比較的網(wǎng)狀Meta 分析方法，以生理鹽水為共同對(duì)照來(lái)進(jìn)行其他常用不同種類口腔護(hù)理液的間接比較；對(duì)既有直接比較證據(jù)，又有間接比較證據(jù)的結(jié)果進(jìn)行合并；并對(duì)不同口腔護(hù)理液進(jìn)行了量化排序，獲得了最優(yōu)方案。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，與生理鹽水相比，氯已定能有效降低病人發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)，而碳酸氫鈉、三氯生、含碘消毒劑、無(wú)菌水、李斯德林以及生理鹽水之間相互比較，在VAP 發(fā)生率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；赟UCRA 的排序結(jié)果顯示，氯已定成為最好干預(yù)措施的可能性最高。氯已定是一種廣譜抗菌劑，對(duì)G-細(xì)菌、G+細(xì)菌以及真菌都有強(qiáng)的殺菌力，且與抗生素相比也較少產(chǎn)生耐藥性。

本研究的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)具有較好的同質(zhì)性，但研究自身及納入的RCT 仍存在一定的局限性。主要表現(xiàn)在：①納入RCT 的質(zhì)量普遍不高，可能存在不同程度的選擇性偏倚、實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚；②本研究共涉及7 種不同類型的口腔護(hù)理液，但大部分護(hù)理液的納入研究數(shù)目均較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；③本研究在合并數(shù)據(jù)時(shí)限于納入文獻(xiàn)數(shù)量未充分考慮口腔清潔方式、清潔頻率等因素對(duì)VAP 發(fā)生率的影響；④受納入研究提供的信息限制，本研究未對(duì)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU 住院時(shí)間、住院費(fèi)用等重要指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，基于本研究分析結(jié)果，采用氯已定作為口腔護(hù)理液對(duì)MV 患者進(jìn)行口腔護(hù)理具有更優(yōu)的VAP 預(yù)防效果。但由于目前可獲得證據(jù)的缺乏及現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量問(wèn)題，本研究論證強(qiáng)度勢(shì)必受到一定影響，因此臨床護(hù)理人員應(yīng)綜合考慮患者情況后再進(jìn)行決策。