基于真實(shí)世界探討鉆孔引流術(shù)與保守治療對(duì)自發(fā)性 幕上腦出血患者短期預(yù)后的影響

郭振忠，陳通

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山)

0 引言

自發(fā)性腦出血是指非外傷原因引起腦血管破裂，導(dǎo)致血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫，其發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中[1]。自發(fā)性腦出血具有發(fā)病快，致殘率及病死率高的特點(diǎn)，且近些年具有年輕化趨勢，給社會(huì)及家庭帶來極大負(fù)擔(dān)[2]。目前腦出血治療方法分為手術(shù)治療和保守治療，其中手術(shù)治療包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航下內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等[3]，但手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被視為檢驗(yàn)臨床效能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，研究結(jié)果具有較高的內(nèi)部效度，但因嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)使其外推性受限。本研究通過回顧性分析腦出血患者臨床診療時(shí)產(chǎn)生的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，討論鉆孔引流術(shù)與保守治療對(duì)自發(fā)性幕上腦出血患者短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統(tǒng)回顧性收集2017 年7 月至2019 年7 月間就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院的自發(fā)性腦出血患者臨床資料，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)清理規(guī)則構(gòu)建研究型數(shù)據(jù)庫。根據(jù)研究目的選取基線變量(年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)GCS、血腫量、血腫形狀、破入腦室)，對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行個(gè)案篩選并合成數(shù)據(jù)集。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①由CT 掃描診斷的自發(fā)性腦出血患者；②年齡≥18 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非自發(fā)性腦出血者(外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤卒中)；②血液系統(tǒng)疾病患者；③嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、凝血功能障礙者；④24 小時(shí)出入院患者；⑤24 小時(shí)死亡患者；⑥院內(nèi)其他科室治療時(shí)出血者；⑦外院治療、術(shù)后轉(zhuǎn)入者。

1.3 方法

1.3.1 匹配前基線資料

根據(jù)研究目的對(duì)研究型數(shù)據(jù)庫進(jìn)行個(gè)案篩選后，共有398 名自發(fā)性幕上腦出血患者納入研究，依據(jù)治療方式不同分為鉆孔組(31 例) 和保守組(367 例)。鉆孔組：男16 例，女15 例；年齡中位數(shù)58 歲；患高血壓病24 例；患糖尿病4 例；存在吸煙史9 例；存在飲酒史9 例；入院收縮壓114-231(178.48±5.09)mmHg；入院GCS 評(píng)分中位數(shù)10；血腫量中位數(shù)22.33mL；血腫形狀規(guī)則12 例；破入腦室19 例。保守組：男231 例，女136 例；年齡中位數(shù)62 歲；患高血壓病271 例；患糖尿病61 例；存在吸煙史120 例；存在飲酒史123 例；入院收縮壓100-261(172.32±1.55)mmHg；入院GCS評(píng)分中位數(shù)14；血腫量7.24mL；血腫形狀規(guī)則238 例；破入腦室85 例。兩組病人在年齡、入院GCS 評(píng)分、血腫量、血腫形狀、破入腦室方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院收縮壓方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 匹配前兩組基線資料比較

1.3.2 匹配后基線資料

傾向性評(píng)分匹配后共有31 對(duì)患者納入研究，其中鉆孔組31例，保守組31 例。兩組病人在年齡、入院收縮壓、入院GCS 評(píng)分、血腫量、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、血腫形狀、破入腦室方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表2。

表2 匹配后兩組基線資料比較

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過腦出血患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS) 及改良Rankin 量表(mRS) 評(píng)分，死亡率、住院天數(shù)，比較兩種治療方式的臨床療效；其中，定義mRS ≤2 為預(yù)后良好，mRS＞2 為預(yù)后不良。記錄兩組患者住院時(shí)肺炎及下肢深靜脈血栓形成情況，比較兩種治療方式并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

通過設(shè)定匹配比例為1：1，匹配標(biāo)準(zhǔn)為0.1，應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配法使兩治療組潛在的混雜因素達(dá)到均衡，在傾向性評(píng)分匹配前后比較了鉆孔組患者與保守組患者的所有基線特征。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，否則應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。所有統(tǒng)計(jì)分析在軟件SPSS 23.0 下進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

鉆孔組GOS 評(píng)分中位數(shù)為3，保守組GOS 評(píng)分中位數(shù)為3，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.812，P＞0.05)。鉆孔組出院時(shí)預(yù)后良好(mRS ≤2) 者5 例，保守組出院時(shí)預(yù)后良好(mRS ≤2)者10 例，保守組預(yù)后良好率(32.3%) 明顯高于鉆孔組預(yù)后良好率(16.1%)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鉆孔組住院時(shí)死亡患者1 例，保守組5 例，保守組患者死亡率(16.1%)明顯高于鉆孔組(3.2%)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鉆孔組患者住院天數(shù)為26.68±2.84d，保守組為16.16±1.84d，兩組比較鉆孔組住院天數(shù)多于保守組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較

鉆孔組肺炎患者21 例，保守組10 例，鉆孔組肺炎患者比率(67.7%)明顯高于保守組(32.3%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。鉆孔組下肢深靜脈血栓形成患者3 例，保守組0 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

自發(fā)性腦出血是一種危害性極高的腦卒中亞型，約占所有卒中的10%-20%，男性發(fā)病率高于女性[4]。一項(xiàng)關(guān)于中國卒中流行病學(xué)調(diào)查(NESS-China) 發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腦出血發(fā)病率高達(dá)23.8%，另一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有逐年增高的趨勢[5,6]。腦出血治療分為內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)治療，內(nèi)科治療主要是監(jiān)測一般生命體征、控制血壓、應(yīng)用藥物脫水降顱壓、預(yù)防再出血等，外科治療主要是清除顱內(nèi)血腫，以解除血腫占位效應(yīng)并減輕血腫降解產(chǎn)物引發(fā)的神經(jīng)毒性作用及炎癥反應(yīng)，但手術(shù)帶來的腦實(shí)質(zhì)副損傷不確定性仍然存在。由于腦出血的絕大多數(shù)治療方式處于不同水平階段，目前尚無特定治療標(biāo)準(zhǔn)改善患者預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血可以減輕開顱手術(shù)帶來的損傷[7,8]。當(dāng)前關(guān)于腦出血治療方法的研究主要為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，它是通過嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象，研究結(jié)果具有較高的內(nèi)部效度，但對(duì)于復(fù)雜的臨床環(huán)境其結(jié)果外推性受限。真實(shí)世界研究是對(duì)臨床診療活動(dòng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析，得出真實(shí)世界證據(jù)，具有較好的外推性，與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)形成互補(bǔ)[9]。目前關(guān)于腦出血的真實(shí)世界研究很少，大多數(shù)是對(duì)大樣本臨床數(shù)據(jù)的描述性分析[10,11]?；诖?，本研究應(yīng)用真實(shí)世界研究方法對(duì)鉆孔引流術(shù)與保守治療的幕上自發(fā)性腦出血患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討鉆孔引流術(shù)與保守治療對(duì)幕上自發(fā)性腦出血患者短期預(yù)后的影響，并比較其與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的異同。

聶兆波等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，3 個(gè)月后微創(chuàng)穿刺引流術(shù)組患者預(yù)后好于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 個(gè)月內(nèi)短期死亡率保守組高于手術(shù)組，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙彥標(biāo)等[3]一項(xiàng)關(guān)于120 例高血壓幕上腦出血患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鉆孔組長期預(yù)后好于保守組，保守組肺炎發(fā)生率、住院天數(shù)均高于鉆孔組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組死亡率無差異；劉海兵等[13]一項(xiàng)研究得出相似結(jié)論。Daniel F. Hanley 等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(MISTIE Ⅱ)亦得出相似結(jié)論。本研究兩組比較，死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述試驗(yàn)結(jié)論相符，但預(yù)后及并發(fā)癥情況不符，分析原因：(1)本研究應(yīng)用真實(shí)世界研究方法，其結(jié)論可能與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在異同；(2)上述研究對(duì)患者出院后進(jìn)行隨訪，觀察長期預(yù)后情況，本研究僅對(duì)患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)估；(3)上述鉆孔組患者手術(shù)操作在局麻下進(jìn)行，而本研究均在全麻下完成，患者術(shù)中需氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間長，可導(dǎo)致手術(shù)組患者發(fā)生肺炎機(jī)率增高，進(jìn)而延長住院時(shí)間。

綜上所述，基于真實(shí)世界鉆孔引流術(shù)與保守治療對(duì)自發(fā)性幕上腦出血患者短期預(yù)后影響無差異，保守治療較鉆孔引流術(shù)在肺炎發(fā)生率及住院時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢。由于本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究，存在樣本量小、信息偏倚、基線變量分層少等不足，需行多中心、前瞻性、觀察性研究進(jìn)一步探討。