急性頭皮減張聯(lián)合負(fù)壓引流在感染性頭皮缺損中的臨床應(yīng)用

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形燒傷外科，貴州 遵義，563003）

頭部是人體正常暴露部位，外傷后易導(dǎo)致頭部皮膚軟組織挫傷并撕脫，有時(shí)常常合并顱骨外露及頭皮的感染，由于帽狀腱膜層組織疏松，易導(dǎo)致帽狀腱膜下膿腫甚至是骨膜下感染，單純性的頭皮缺損可以選用局部皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)、游離皮瓣等多種方式修復(fù)[1]。局部皮瓣旋轉(zhuǎn)后供瓣區(qū)需植皮，后期利用擴(kuò)張器置入再次整形[2，3]。由于術(shù)后供瓣區(qū)無毛發(fā)生長、瘢痕形成等不良現(xiàn)象給患者帶來嚴(yán)重的心理障礙。游離皮瓣僅僅解決創(chuàng)面的覆蓋，仍需要后期整修解決毛發(fā)缺損的問題。而頭皮感染時(shí)上述方法均不能使用，如何在控制感染的同時(shí)解決創(chuàng)面修復(fù)的問題值得探討，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，急性減張聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)治療感染性頭皮缺損鮮見報(bào)道，2016年9月～2019年9月，我科應(yīng)用頭皮急性減張聯(lián)合負(fù)壓引流在治療頭部感染性軟組織缺損效果良好，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

男6例，女5例；年齡12～58歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷5例，摔傷3例，重物扎傷2例，醫(yī)源性缺損1例，病程1h～2m,創(chuàng)面大小為3.0cm×6cm～4cm×10cm。皮膚缺損寬度均在4cm內(nèi)。無開顱手術(shù)病史，手術(shù)次數(shù)1-3次。療程2～8W。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，常規(guī)予以大量3%雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，術(shù)中注意沖洗局部顱骨外露缺損處與周圍皮膚基底及顱骨潛行分離處的腔隙，徹底清除大量膿性分泌物及壞死組織，再次予以3%雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，地毯式擴(kuò)創(chuàng)，于潛在腔隙底部兩側(cè)戳孔分別置VSD負(fù)壓吸引管固定引流，再次予以大量3%雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏沖洗創(chuàng)面，皮膚缺損區(qū)予以4號絲線聯(lián)合剪斷的導(dǎo)尿管間斷減張縫合，顱骨外露缺損創(chuàng)面予以生物敷料膜覆蓋，貼膜，檢查負(fù)壓是否通暢及有無漏氣。無菌敷料包扎固定，術(shù)后可以根據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗生素鹽水沖洗，2周后行二次手術(shù)治療，方法同前。若創(chuàng)面明顯縮小、寬度小于2cm、感染明顯控制后僅進(jìn)行減張縫合即可。

2 結(jié)果

所有患者頭皮感染均得到有效控制，顱骨外露經(jīng)減張縫合聯(lián)合負(fù)壓引流后無繼發(fā)感染，顱骨外板無發(fā)黃及壞死，頭皮經(jīng)牽拉后無壞死，傷口順利愈合。術(shù)后8例獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24月，平均12月。末次隨訪局部無明顯瘢痕性禿發(fā)，可見淺表瘢痕形成，頭皮因無輔助切口、感覺恢復(fù)良好。

典型病例：男患，56歲，因“車禍傷致頭部疼痛流血10小時(shí)”入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常。于我院神經(jīng)外科急診行“頭皮撕脫傷清創(chuàng)縫合+異物殘留清除術(shù)”，術(shù)后創(chuàng)面頭皮下有大量膿性分泌物溢出，予以抗生素抗感染治療效果不好，故轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行下一步修復(fù)創(chuàng)面治療。專科情況：右額頂部可見一大小約8cm×4cm皮膚缺損區(qū)，局部顱骨外露，缺損區(qū)可見大量膿性分泌物及壞死組織，創(chuàng)面周圍皮膚與顱骨潛行分離。完善術(shù)前相關(guān)檢查，在全麻下行“頭部清創(chuàng)減張縫合聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)”，經(jīng)兩次負(fù)壓引流及三次減張縫合創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，局部見淺表瘢痕，感覺無明顯異常，頭發(fā)生長順序無明顯改變。

圖1 患者男，56歲，車禍傷致頭部疼痛流血10小時(shí)入院。A.術(shù)前創(chuàng)面；B.第一次術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)放置引流管；C.第一次減張縫合及得膜建覆蓋術(shù)后；D.第二次拆除負(fù)壓及得膜建術(shù)后，局部無感染，骨膜見血供生長無壞死組織；E.第二次術(shù)后，大部分傷口愈合，無感染；F.第三次直接減張縫合，閉合創(chuàng)面；G、H.術(shù)后1月外觀；I、J.術(shù)后6個(gè)月，局部見淺表瘢痕，感覺恢復(fù)可

3 討論

對于頭部外傷等原因致使皮膚軟組織缺損并顱骨外露。目前有多種手術(shù)方法修復(fù)，其中以游離皮瓣[4]、頭部擴(kuò)張器皮瓣修復(fù)及局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)[5]最為常見，游離皮瓣及帶蒂皮瓣可以修復(fù)大面積頭皮缺損,小面積頭皮缺損可應(yīng)用擴(kuò)張器皮瓣修復(fù)。上述皮瓣修復(fù)頭皮缺損各有利弊。游離皮瓣風(fēng)險(xiǎn)較高，因頭部血供模式的特點(diǎn)，靜脈常常不與動脈伴行，常需要行靜脈移植橋接，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難得。局部旋轉(zhuǎn)皮瓣在顱骨沒有潛行感染時(shí)旋轉(zhuǎn)后覆蓋骨外露，供瓣區(qū)植皮修復(fù)，擴(kuò)張器在一期顱骨外露中常常會出現(xiàn)切口裂開及擴(kuò)張器外露[6]。而且上述方法均需要在局部感染控制的情況下方可使用，而顱骨外露合并頭皮缺損時(shí)需要控制感染的情況后方能使用上述方法，這樣對于小面積的缺損增加了治療時(shí)間，增加了顱骨外板長期外露壞死的風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)面修復(fù)周期較長、需多次手術(shù)、費(fèi)用高，術(shù)后因旋轉(zhuǎn)皮瓣改變毛發(fā)生長順序，給患者帶來心身影響，游離皮瓣修復(fù)同時(shí)存在無毛發(fā)需要二期擴(kuò)張或者毛發(fā)移植修復(fù)。

負(fù)壓技術(shù)遠(yuǎn)在20世紀(jì)70年代前蘇聯(lián)就有報(bào)道，德國Fleischmann等于1992年首次應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)修復(fù)感染創(chuàng)面，2年后由裘華德教授首次引進(jìn)國內(nèi)使用。近年來，趙玉玲等報(bào)道VSD用于大面積頭皮撕脫傷，能夠降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，增加植皮成活率；之后該技術(shù)得到非常廣泛臨床應(yīng)用，并取得良好效果。在急性感染性創(chuàng)面的引流中，使感染物及壞死組織隨著引流排除體外，同時(shí)負(fù)壓可以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合，減少抗生素應(yīng)用[6，7]。同時(shí)負(fù)壓的應(yīng)用使開放創(chuàng)面變成閉合性創(chuàng)面,有效的防止了外界細(xì)菌的入侵從而避免交叉感染[8、9]。持續(xù)負(fù)壓改善創(chuàng)面局部微循環(huán)加快血液流動、減少有害物質(zhì)堆積、創(chuàng)面的沖洗使得創(chuàng)面濕潤[10]，有利于短時(shí)間內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面[11]。封閉負(fù)壓引流通暢時(shí)可以持續(xù)2周左右，從而避免換藥造成的痛苦，避免損傷新生微循環(huán)及新鮮肉芽組織。

而減張縫合是利用皮膚軟組織的彈性漸進(jìn)性的覆蓋創(chuàng)面[12]，因聯(lián)合負(fù)壓置管沖洗不會導(dǎo)致感染加重，同時(shí)因減張是多次漸進(jìn)性進(jìn)行，復(fù)合是進(jìn)針處離創(chuàng)沿2cm左右，故不會出現(xiàn)牽拉導(dǎo)致皮膚壞死；利用生物覆蓋膜可以暫時(shí)覆蓋顱骨外露，避免顱骨長期外露壞死，在負(fù)壓的作用下，術(shù)中可以看到外露的顱骨開始出現(xiàn)出血，說明負(fù)壓促進(jìn)了顱骨血供的重建，這有利于減張縫合后皮膚與顱骨順利愈合，避免分離及再次形成腔隙。采用減張縫合可避免頭皮的旋轉(zhuǎn)，故而順利愈合后局部毛發(fā)生長順利不會改變，另外因減張縫合未破壞皮膚的感覺，故術(shù)后患者頭皮不會出現(xiàn)麻木不適等并發(fā)癥。

綜上所述，將減張縫合技術(shù)及負(fù)壓引流相結(jié)合，應(yīng)用于急性感染性頭皮缺損寬度小于4cm以下狹長型皮膚缺損，特別適用于有潛在腔隙性感染、頭皮有撕脫但血供良好的患者。該方法不僅防止皮瓣血腫、感染等并發(fā)癥，且操作簡單、創(chuàng)傷小、減少患者痛苦、避免顱骨長期外露等。適用于基層醫(yī)院開展，是一種較好的治療方法。但在單純性皮膚缺損寬度超多4cm外的傷口需要多次手術(shù)，若無明顯感染，無皮膚潛行分離建議不使用該方法。