肝衰竭合并糖尿病患者行人工肝血漿置換術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理

陳梅 孫飛飛 劉芳 黃亞男 金興

[摘要] 目的 觀察肝衰竭合并糖尿病患者行人工肝血漿置換術(shù)后行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果。方法 選取該科室因肝衰竭（合并糖尿病）行人工肝的術(shù)后患者92例，均給予肝病與糖尿病結(jié)合的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。比較護(hù)理前后兩組患者肝功能指標(biāo)（ALT、AST與TBIL）、凝血相關(guān)指標(biāo)（PT、PTA）與血糖控制水平。結(jié)果? 護(hù)理后肝功能、凝血指標(biāo)與血糖水平均得到有效控制，指標(biāo)優(yōu)于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于肝衰竭合并糖尿病的患者給予針對(duì)肝病與糖尿病雙重護(hù)理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以很好的監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，較好的控制血糖和血酮值，減少血糖波動(dòng)，及時(shí)給予藥物控制與心理疏導(dǎo)，可較好的改善肝功能與凝血指標(biāo)，保護(hù)患者肝功能，加速術(shù)后身體恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性肝衰竭;糖尿病;人工肝血漿置換術(shù);優(yōu)質(zhì)護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）01（b）-0113-03

慢性肝衰竭（CLF）是以初始病因多為病毒感染與酒精引起的肝臟疾病導(dǎo)致肝硬化為基礎(chǔ)，然后在其基礎(chǔ)上突然加重誘發(fā)產(chǎn)生，臨床主要表現(xiàn)為肝功能的失代償性，甚至發(fā)生肝性腦病，危害患者生命。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療已經(jīng)難以扭轉(zhuǎn)其臨床危急癥狀，往往療效欠佳，患者死亡率極高[1]。近些年來(lái)，人工肝治療逐漸進(jìn)入公眾視野，其最早于20世紀(jì)50年代被Sorrentino首次提出，主要原理是通過(guò)外界力量輔助代替機(jī)體自身的肝臟系統(tǒng)。人工肝技術(shù)分為血液灌流、血漿置換、血液凈化等技術(shù)，其中血漿置換較為常用，是指將從患者體內(nèi)抽取的血液進(jìn)行血漿與細(xì)胞分離，而只把細(xì)胞成分、身體所需的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)與支持成分回輸體內(nèi)，包含的毒素與廢物的血漿則被丟棄，以此來(lái)清除致病物質(zhì)的目的[2]。慢性肝臟疾病的患者，機(jī)體中糖代謝較正常人群更容易紊亂，一旦加重發(fā)生肝衰竭時(shí)，其發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，有研究顯示超過(guò)90%的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)糖耐量異常或糖尿病。對(duì)于慢性肝衰竭合并糖尿病的患者，病情本身較重，在血漿置換術(shù)后更容易發(fā)生血糖與血酮波動(dòng)與一系列并發(fā)癥，因此，在術(shù)后采取恰當(dāng)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理顯得尤為重要[3]。該文收取該科92例慢性肝衰竭合并糖尿病進(jìn)行血漿置換的患者，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

92例患者中男性58例，女性34例;年齡30～65歲，平均（48.7±15.5）歲;病因：酒精性71例，病毒性17例，其他原因4例。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)[4]：①肝硬化為基礎(chǔ)疾病;②門(mén)脈高壓、腹水或伴隨肝性腦病等典型表現(xiàn);③肝功能明顯異常;④凝血功能障礙，PTA≤40%。糖尿病標(biāo)準(zhǔn)[5]：空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)滿(mǎn)足兩種疾病標(biāo)準(zhǔn);②血漿置換后未死亡;③未發(fā)生酮癥酸中毒;④同意入組進(jìn)行研究;⑤交流溝通無(wú)障礙，且配合度較好。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡不超過(guò)78歲;②糖尿病并發(fā)其他器官重癥;③血漿置換后死亡者;④全身嚴(yán)重出血者;⑤配合程度較差，不按醫(yī)囑進(jìn)行。

1.5? 方法

1.5.1? 治療方法? 所有患者常規(guī)給予：①補(bǔ)充白蛋白、水電解質(zhì)平衡、肝細(xì)胞保護(hù)劑等支持治療;②人工肝血漿置換術(shù)：具體步驟如下：首先無(wú)菌拼接所有置換管道，用肝素鹽水預(yù)沖洗內(nèi)管道;深靜脈取出患者血液進(jìn)行分離，棄去血漿成分再進(jìn)行回輸，過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，最后用肝素鈉封閉管道。參數(shù)設(shè)定：血流量100～120 mL/min，500～1 000 mL/次，3～5 d/次。

1.5.2? 護(hù)理方法? （1）常規(guī)肝病護(hù)理：①術(shù)前護(hù)理：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)患者病史記錄，對(duì)其肝腎等生化指標(biāo)以及凝血功能進(jìn)行詳細(xì)記錄，告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。在進(jìn)行血漿置換的房間進(jìn)行地面與物體仔細(xì)消毒，化學(xué)消毒劑與紫外照射雙重消毒措施，盡量減少患者術(shù)后感染的幾率。輔助醫(yī)護(hù)人員做好手部消毒，并備好術(shù)中需要的物品與急救藥品。②術(shù)中一般護(hù)理：對(duì)于正在進(jìn)行體外循環(huán)的肝衰竭患者而言，屬于血液動(dòng)力學(xué)處于極不穩(wěn)定的時(shí)期，護(hù)理人員應(yīng)全程監(jiān)護(hù)患者生命體征，并做好記錄。且應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者是否發(fā)生不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、出血等，并密切關(guān)注儀器參數(shù)是否適合患者此時(shí)的機(jī)體狀態(tài)，一旦有不適應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)整。③術(shù)中并發(fā)癥護(hù)理[6]：首先應(yīng)在進(jìn)行血漿置換前預(yù)防性對(duì)患者注射地塞米松，觀察患者是否出現(xiàn)血漿過(guò)敏，若出現(xiàn)，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生;若患者在置換過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)冷情況，屬于體內(nèi)鈣離子被競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合掉而發(fā)生低血鈣，應(yīng)試著靜脈給予10%葡萄糖酸鈣，根據(jù)患者反應(yīng)進(jìn)行劑量添加。若在置換過(guò)程中發(fā)生皮疹瘙癢情況，應(yīng)根據(jù)皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、部位以及特征進(jìn)行判斷，經(jīng)驗(yàn)性給予相關(guān)治療藥物，若30 min內(nèi)還未消退應(yīng)高度引起重視。若在置換過(guò)程發(fā)生消化道反應(yīng)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)嘔吐物的量、質(zhì)地、顏色與性狀，并給予止吐藥。若在置換過(guò)程發(fā)生低血壓的情況，應(yīng)謹(jǐn)防發(fā)生心臟驟停，即刻調(diào)整置換血流量，迅速補(bǔ)充膠體溶液以在短時(shí)間內(nèi)使血壓回升。當(dāng)出現(xiàn)靜脈穿刺點(diǎn)的嚴(yán)重出血，應(yīng)首先判斷出血的原因性質(zhì)，若為滲血?jiǎng)t需要進(jìn)行明膠海綿貼止血，若為抗凝出血?jiǎng)t需要立即進(jìn)行肝素的用量調(diào)整，找到凝血與出血的平衡點(diǎn)。④術(shù)后護(hù)理[7]：根據(jù)主管醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑嚴(yán)密執(zhí)行，術(shù)后立即給予儀器監(jiān)護(hù)其生命體征，觀察患者意識(shí)、瞳孔等情況，謹(jǐn)防發(fā)生肝性腦病引起神經(jīng)損傷甚至腦疝等重大危險(xiǎn)，并定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)患者肝功能以及凝血功能等生化指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)制定后續(xù)治療與護(hù)理方案。另外還需仔細(xì)評(píng)估患者情況，選擇拔管與留置導(dǎo)管的方案，對(duì)于拔除管道的患者，著重關(guān)注穿刺部位的出血情況以及管道側(cè)患肢是否發(fā)生血栓;對(duì)于留置導(dǎo)管的患者，首先應(yīng)仔細(xì)固定導(dǎo)管謹(jǐn)防滑脫，并囑咐患者仔細(xì)翻身等，避免不小心松脫管道，且應(yīng)該按時(shí)更換導(dǎo)管輔料，保持干燥與清潔，避免感染。⑤心理護(hù)理：患者在面臨風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用較高且并發(fā)癥較多的血漿置換術(shù)時(shí)，往往在術(shù)前表現(xiàn)出較多的焦慮、擔(dān)心甚至放棄治療的想法，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)了解，并根據(jù)患者個(gè)性特點(diǎn)與心理狀態(tài)進(jìn)行個(gè)性化的輔導(dǎo)。首先給患者講解以往手術(shù)成功治愈的患者經(jīng)歷，分享給患者從中獲益患者的笑容以帶去共情，還應(yīng)仔細(xì)講解置換過(guò)程，消除恐懼，告訴患者不必要緊張不用擔(dān)心，深呼吸，心理暗示自己會(huì)好起來(lái)的，增強(qiáng)自我戰(zhàn)勝病魔的信心。并囑咐患者家屬多給予關(guān)注與關(guān)心，可以適當(dāng)找一些輕柔舒緩的音樂(lè)，偶爾放給患者聽(tīng)，通過(guò)音樂(lè)舒緩心情、減弱焦慮。⑥飲食護(hù)理：該研究納入的患者因肝功能受損的原因，食欲本身會(huì)有所下降，白蛋白含量也降低，此時(shí)患者免疫力會(huì)不同程度的受損，因此應(yīng)特別注意額外補(bǔ)充能量，需在飲食上特別重視。在治療后以碳水化合物維持生命所需，另外補(bǔ)充維生素，但個(gè)別患者應(yīng)注意低鹽、低蛋白飲食，避免加重臨床癥狀。（2）糖尿病護(hù)理[8]：①病情觀察：對(duì)于合并糖尿病的患者，本身其血糖、酮體升高，加之進(jìn)行血漿置換術(shù)后，各種代謝更容易紊亂，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注有無(wú)酮癥酸中毒表現(xiàn)，如多飲尿多、煩渴、惡心嘔吐等癥狀，此時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)酮體值，并給予措施;還需觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)當(dāng)糖代謝出現(xiàn)紊亂時(shí)，容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，血糖忽高忽低，一旦發(fā)生乏力冷汗、心慌甚至?xí)灥沟鹊脱前Y狀，應(yīng)立即補(bǔ)充血糖，避免發(fā)生休克。②血糖監(jiān)測(cè)：時(shí)刻關(guān)注血糖變化，避免發(fā)生意外，一共分為以下幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)：晨起空腹、午餐與晚餐前10 min、餐后2 h、睡前血糖，當(dāng)血糖值出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)即可報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療。③控制血糖護(hù)理：常用胰島素進(jìn)行血糖控制，滴注胰島素時(shí)，要嚴(yán)格控制滴注速度與用量，避免速度過(guò)快產(chǎn)生副作用與量過(guò)大產(chǎn)生低血糖;皮下胰島素用藥應(yīng)注意注射部位皮膚是否有破損，避免感染，應(yīng)注意更換注射部位，避免長(zhǎng)期注射引起皮膚的萎縮與損傷。另外還需關(guān)注胰島素帶來(lái)的不良反應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行用藥方案的更換與處理。④飲食護(hù)理：除了肝病患者日常所需的飲食外，還要格外注意根據(jù)血糖值調(diào)整進(jìn)食熱量，嚴(yán)格控制熱量的攝入，監(jiān)督患者并囑咐患者家屬給予精確控制。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。護(hù)理前后各項(xiàng)指標(biāo)用（x±s）表示，比較均采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 護(hù)理前后肝功能指標(biāo)比較

患者護(hù)理前后肝功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1? ?護(hù)理前后肝功能指標(biāo)比較（x±s）

注：與護(hù)理前相比，*P<0.05

2.2? 護(hù)理前后凝血指標(biāo)比較

患者護(hù)理前后凝血指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2? ?護(hù)理前后凝血指標(biāo)比較（x±s）

注與護(hù)理前相比，*P<0.05

2.3? 護(hù)理前后血糖指標(biāo)比較

患者護(hù)理前后血糖指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3? ?護(hù)理前后血糖指標(biāo)比較[（x±s），mmol/L]

注：與護(hù)理前相比，*P<0.05

3? 討論

慢性肝衰竭合并糖尿病患者，因其自身代謝紊亂較為常見(jiàn)，加之肝功能受損嚴(yán)重，往往機(jī)體免疫力極為低下，容易并發(fā)各類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)該類(lèi)患者在應(yīng)用人工肝血漿置換術(shù)后，雖起到暫時(shí)的凈化血液垃圾，排出體內(nèi)毒素的作用，但本身外源性的血液循環(huán)對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)屬于1種不同于自身正常存在的循環(huán)，有發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前就應(yīng)該做好一系列預(yù)防措施，比如術(shù)前對(duì)于凈化室的仔細(xì)消毒、儀器設(shè)備的消毒滅菌等，以減少因?yàn)獒t(yī)源性因素帶來(lái)的患者感染。此外，患者在其術(shù)前的身體狀態(tài)也極為重要，除了客觀的肝功能、凝血以及血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)外，更為重要的是心態(tài)的調(diào)整，對(duì)于心態(tài)本身較為積極的患者，給予科學(xué)詳細(xì)的講解手術(shù)原理、目的與注意事項(xiàng)，以達(dá)到最好的治療效果;對(duì)于心態(tài)較差、較焦慮、緊張的患者進(jìn)行個(gè)性化的心理輔導(dǎo)，做到耐心、詳細(xì)的疏導(dǎo)，以達(dá)到緩解患者心情，更好的控制機(jī)體內(nèi)生化指標(biāo)，更好的進(jìn)行血漿置換。因?yàn)楫?dāng)患者過(guò)度焦慮時(shí)，體內(nèi)處于應(yīng)激狀態(tài)，大多數(shù)指標(biāo)會(huì)發(fā)生變化，不利于疾病的康復(fù)，甚至誘發(fā)血糖的大量波動(dòng)，不好控制，引發(fā)嚴(yán)重狀況。由于該研究納入的患者全部合并糖尿病，加之肝臟疾病的存在，兩者互相影響，互相轉(zhuǎn)化，更容易發(fā)生糖尿病并發(fā)癥酮癥酸中毒與昏迷的發(fā)生，所以還需在護(hù)理過(guò)程中密切關(guān)注血糖值與血酮指標(biāo)，注意患者的精神狀態(tài)，呼吸、瞳孔、呼吸氣味等情況。對(duì)于血糖的控制也是極為重要的，臨床上常用的胰島素雖說(shuō)已經(jīng)被廣泛使用，經(jīng)驗(yàn)也較多，但對(duì)于肝衰竭的患者，其用量的選擇應(yīng)更加慎重，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

在該研究中，92例患者均得到較好的護(hù)理，在護(hù)理過(guò)程中，并發(fā)癥得到及時(shí)的預(yù)防與控制，在護(hù)理后均得到了較好的效果，無(wú)論是在肝功能、凝血指標(biāo)還是血糖控制上，均獲得明顯優(yōu)于護(hù)理前的指標(biāo)。

綜上所述，在慢性肝衰竭合并糖尿病患者血漿置換術(shù)后給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-22）