肩胛骨運動康復訓練干預肩峰下撞擊綜合征的方法及臨床效果研究進展

席蕊 周敬濱 高奉 錢驛 李國平

1 北京體育大學（北京100084）

2 國家體育總局運動醫(yī)學研究所（北京100061）

肩部損傷多發(fā)。在肩痛患者中，肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）發(fā)病率最高，占肩痛主訴的44%～65%[1]。肩痛問題實質上會導致患者日常生活能力的下降和工作日的損失[2,3]。SIS患者的主要治療目標是減少疼痛，增加肩關節(jié)活動范圍，特別是外展角度范圍，以及改善肩關節(jié)功能從而滿足日常生活功能的需要[4,5]。近些年來，越來越多的研究通過針對肩胛骨周圍肌群進行運動康復訓練或手法干預等來改善肩峰下撞擊綜合征的癥狀。2013年的“肩胛骨國際峰會”進一步闡明了肩胛骨運動障礙與肩峰下撞擊綜合征的相關性，肩胛骨在胸部的最佳位置和在肩關節(jié)運動期間的最佳肩胛骨控制可能對于正常的肩關節(jié)功能很重要[6]。肩胛骨位置和運動模式的改變可能是肩峰下撞擊綜合征的重要風險因素[7-10]。鑒于此，本研究以“subacromial impingement syndrome ,scapular exercise or scapular stabilization training or scapular orientation or scapular manual or scapular taping”為英文檢索主題詞，以“肩峰下撞擊綜合征，肩胛骨練習、肩胛骨穩(wěn)定性訓練、肩胛骨運動控制、肩胛骨手法或肩胛骨貼扎”為中文檢索主題詞，應用PubMed、EBSCO、中國知網數(shù)據庫檢索近十年關于肩胛骨運動干預對肩峰下撞擊綜合征臨床效果方面的文獻，通過閱讀標題和摘要進行初篩，最終納入41 篇與本研究相關的文獻進行綜述。

1 肩峰下撞擊綜合征的概念、病因

肩峰下撞擊綜合征是指由多種原因導致的肩峰下間隙減小，包括肩袖肌腱病變、肩袖部分撕裂或全部撕裂、肩峰下滑囊炎以及鈣化性肌腱炎等病癥。這一概念一直是肩峰下空間內肩袖肌腱和其它結構損傷的主要理論，并作為臨床試驗、外科手術和康復方案的基礎。肩峰下撞擊綜合征可導致肩關節(jié)外展后疼痛、活動度減小，肩關節(jié)周圍肌群和功能減弱或喪失。

肩峰下撞擊綜合征的病因目前尚不清楚。先前的研究表明，與肩峰下撞擊綜合征相關的生物力學因素包括異常姿勢[11-13]、異常的肩胛骨運動學和異常的盂肱關節(jié)運動學[7,14,15]。具體的生物力學改變包括肩胛骨周圍肌群激活模式的改變[16-19]，胸小肌短縮[20,21]，肩關節(jié)后方關節(jié)囊緊張[22]，姿勢改變如頭前傾、胸椎曲度變大[12,23,24]、肩胛骨靜態(tài)和動態(tài)位置異常[25-29]。

在肩峰下撞擊綜合征患者的保守治療中，運動干預是常見的方法之一，而對肩胛骨進行運動干預的目的是恢復肩胛骨的正常位置和正常的運動模式，但目前對肩胛骨進行運動訓練的具體內容仍不明確，不同的研究中采用的干預方案不同，治療效果各異[23,29-31]。

2 對肩胛骨進行運動康復訓練的方法及臨床效果

肩胛骨為肩關節(jié)的正?；顒犹峁┝艘粋€穩(wěn)定的基礎。肩胛胸椎關節(jié)的穩(wěn)定性取決于周圍肌肉組織。當這些肌肉組織肌力下降或出現(xiàn)功能障礙時，肩胛骨的正常位置和力學可能發(fā)生改變。當肩胛骨不能發(fā)揮其穩(wěn)定作用時，肩關節(jié)功能會下降。

目前研究顯示，對肩胛骨進行運動干預的方法主要包括肩胛骨穩(wěn)定性訓練、肩胛骨定向復位訓練（scapular orientation exercises）、肩胛骨手法治療和貼扎。這些訓練的主要目的是為了恢復肩胛骨的正常位置和正常運動模式，其中，肩胛骨穩(wěn)定性訓練包括了肩胛骨周圍肌群的力量強化訓練和神經肌肉控制練習（如PNF練習），主要強調強化肩胛骨周圍肌群的力量和優(yōu)化肌群間的激活模式；肩胛骨定向復位訓練，主要強調肩胛骨周圍肌肉的神經肌肉控制，通過有意識地定位肩胛骨的位置來改善肩胛骨與周圍結構的位置關系；肩胛骨手法治療主要是利用關節(jié)松動術來改善肩胛骨的活動范圍；而貼扎則是利用各種貼布來改變肩胛骨的位置并增加周圍肌肉的本體感覺，從而增強肩胛骨運動的協(xié)調性。具體訓練內容詳見表1。

2.1 肩胛骨穩(wěn)定性訓練

肩胛骨穩(wěn)定性訓練（scapular stabilization exercise）是目前檢索的目標文獻中出現(xiàn)最多的概念，不同研究中采用的具體訓練內容也有所差異，由此導致肩胛骨穩(wěn)定性訓練這一概念和其他訓練方式在訓練技術和訓練目的上有交叉。已有研究使用的肩胛骨穩(wěn)定性訓練主要強調了肩胛骨的后縮和下降的運動模式，并在此基礎上增加相對較弱的肌群力量，如斜方肌中束和下束以及前鋸肌。

Zeliha等[32]發(fā)現(xiàn)，肩胛骨穩(wěn)定性訓練結合肩袖力量和柔韌性訓練與肩袖力量和柔韌性訓練都能改善SIS患者的疼痛、肩關節(jié)活動度，肌肉力量以及肩胛骨動力障礙，但是肩胛骨穩(wěn)定性訓練結合肩袖力量和柔韌性訓練組改善更明顯（P＜0.05）。Mulligan 等[33]也發(fā)現(xiàn)，肩胛骨穩(wěn)定性訓練結合肩袖力量訓練可以改善SIS 患者的疼痛和肩關節(jié)功能，并且進行肩胛骨穩(wěn)定性訓練和肩袖力量訓練的次序對結果沒有顯著性差異。但是，Turgut等[34]發(fā)現(xiàn)，動力鏈理念下的肩胛骨穩(wěn)定性訓練和肩袖力量訓練都可以改善肩胛骨運動學以及肩關節(jié)疼痛和功能，但是兩組間沒有顯著性差異。Moezy等[35]的研究表明基于肩胛骨穩(wěn)定性訓練的康復方案可以提高SIS 患者肩關節(jié)活動度，改善頭前傾和胸小肌緊張程度。羅平等[36]的研究表明，肩胛骨穩(wěn)定性訓練或肩袖力量訓練都可以改善SIS患者的癥狀，但兩種訓練結合比單一的訓練效果好。綜上所述，肩胛骨穩(wěn)定性訓練可以有效改善肩峰下撞擊綜合征患者的疼痛和功能以及肩胛骨的動力障礙，肩胛骨穩(wěn)定性訓練結合肩袖力量訓練比單獨的肩胛骨穩(wěn)定性訓練或單獨的肩袖力量訓練效果好。

2.2 肩胛骨定向復位訓練

肩胛骨定向復位訓練（scapular orientation exercise,SOE）是在治療師的幫助下進行一項動態(tài)的肩胛骨位置控制練習，具體操作是：在治療師的指導下，患者活動肩胛骨使其達到上回旋和下回旋、內外旋轉以及前后傾的“中立位置”，并同時采用視覺、聽覺和觸覺提示，然后患者逐漸掌握獨立找到肩胛骨中立位的能力。因此，肩胛骨定向復位訓練強調的是在不同的上肢活動中都保持肩胛骨的中立位置。Struyf等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，對SIS 患者進行肩胛骨復位訓練后，患者休息時的疼痛以及肩關節(jié)功能都有明顯改善，并且優(yōu)于對照組，實驗組在3 個月隨訪時仍保持治療效果。Worsley等[38]發(fā)現(xiàn)，10 周的肩胛骨復位訓練可以減輕患者的疼痛和功能，并且患者在訓練后的肩胛骨上回旋和后傾角度明顯增加，斜方肌下束和前鋸肌的激活明顯增加。目前的研究表明肩胛骨定向復位訓練可以改善SIS患者的疼痛和功能情況。

2.3 肩胛骨手法治療

目前，文獻中提到的肩胛骨手法治療主要是應用關節(jié)松動術的技術對肩胛骨行各個方向的被動活動，以達到增加肩胛骨活動范圍的目的。在臨床中，肩胛骨的的手法治療練習常常是跟其他運動療法結合起來進行的。但是，Aytar等[39]發(fā)現(xiàn)，與“假”關節(jié)松動組或有監(jiān)督的運動組相比，肩胛骨關節(jié)松動組在肩疼痛、關節(jié)活動度、功能和滿意度方面沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。在Worsley 等[38]的研究中，除了對患者肩胛骨進行手法治療，還包括肩胛肌群的力量訓練，因而無法判斷單獨的肩胛骨手法治療能否減輕患者癥狀。

2.4 貼扎

Hsu等[40]以棒球運動員為研究對象，對斜方肌下束采用彈性貼布（Kinesio TexTM）進行貼扎發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，彈性貼布顯著增加了上肢外展至30°和60°時的肩胛骨后傾角度，并在上肢下降階段（60°至30°）增加了斜方肌下束活動，因此，Hsu等認為彈性貼布對肩胛骨運動和肌肉功能有積極影響，可以作為治療肩峰下撞擊的輔助手段。Miller 等[41]采用無彈性的貼布對SIS患者進行為期兩周的貼扎，研究結果也支持肩胛骨貼扎可以作為SIS患者的一種輔助治療手段，基于貼扎以減輕患者的疼痛和改善功能。

表1 對SIS患者進行肩胛骨運動康復干預的康復方案

3 結論和展望

對肩峰下撞擊綜合征患者進行肩胛骨運動康復訓練時，肩胛骨穩(wěn)定性訓練和肩胛骨定向復位訓練可以改善患者的疼痛和功能情況，潛在的機制可能是改善了肩胛骨的位置和肩胛骨周圍肌群的肌力以及肌肉激活情況，肩胛骨手法治療對改善SIS 的效果仍不明確，而對肩胛骨周圍肌群進行貼扎可以作為一種輔助的治療方法。

目前仍需要大樣本量且高質量的隨機對照試驗以充分探究影響肩胛骨動力障礙的相關因素如胸小肌長度、肩胛骨周圍肌肉的激活情況、頭前傾姿勢等與肩峰下撞擊綜合征的關系，并進一步細化不同類型的運動康復技術如牽拉、力量強化訓練、關節(jié)活動度訓練、神經肌肉控制訓練等的不同效果，以期發(fā)現(xiàn)更好的技術組合方式，并進一步探究肩胛骨動力障礙在影響肩峰下撞擊綜合征病理方面的潛在機制，提高保守治療的效果，防止該病的進一步惡化，減少手術的幾率。