新型冠狀病毒防護(hù)裝備所致醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷的預(yù)防處理現(xiàn)況及對策

蔣琪霞,徐娟,魏巍,江智霞,張艷紅,王靜,唐永利,劉海英, 華皎,韓秋英0,陳愛華,白育瑄,薛嘉宇,朱冬梅

2019年12月以來，由新型冠狀病毒引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)相繼在我國和全球多個國家發(fā)生，成為當(dāng)前世界最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。流行病學(xué)特征表明，COVID-19患者和無癥狀感染者都可能成為傳染源，傳播途徑主要為飛沫和接觸感染，被列為乙類傳染病，并需采取甲類傳染病預(yù)防和控制措施[1-2]。為了挽救患者生命，控制疫情蔓延，數(shù)以萬計的醫(yī)護(hù)人員穿戴厚重的防護(hù)裝備奮戰(zhàn)在抗擊疫情的第一線，但是長時間、高強(qiáng)度的工作，導(dǎo)致大量醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)不同程度的壓力性損傷或面部皮膚破潰[3-5]，增加了被病毒感染的風(fēng)險。了解抗疫防護(hù)裝備所致醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷的發(fā)生、預(yù)防和處理現(xiàn)況，制定對策，最大可能地維護(hù)一線醫(yī)護(hù)人員的皮膚健康成為迫切需要解決的問題。為此，本課題組組織在線多中心調(diào)研，結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：全國各醫(yī)院在COVID-19疫情防控中有中等暴露、較高暴露和高暴露風(fēng)險崗位工作[3]，需穿戴一、二、三級防護(hù)裝備[3-15]，職業(yè)、年齡、性別不限，自愿參與調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)院工作的非醫(yī)護(hù)人員、非密切接觸患者的醫(yī)護(hù)人員，剔除回答不完整或不準(zhǔn)確、無法分析的無效問卷。采用橫斷面調(diào)查中基于率指標(biāo)的樣本量估算方法，以95%可信度估計調(diào)查人群的發(fā)生率，按照預(yù)調(diào)研獲得的器械相關(guān)性壓力性損傷(Device-related Pressure Injury，DRPI)、潮濕相關(guān)性皮膚損傷(Moisture-associated Skin Damage，MASD)和皮膚撕裂傷(Skin Tear，ST)三類皮膚損傷總發(fā)生率約50%，在2%的容許誤差下，所需的樣本量為2 401，考慮可能有10%的無效問卷，調(diào)查2 668人可以滿足要求。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 課題組通過查閱相關(guān)指南、研究文獻(xiàn)，討論設(shè)計調(diào)查問卷的初稿，并征求統(tǒng)計學(xué)人員、護(hù)理管理人員和傷口護(hù)理人員及武漢抗疫一線醫(yī)護(hù)人員的意見后進(jìn)行3次修改，形成終稿。內(nèi)容包括：①一般資料。包含性別、年齡、工齡、原工作單位、現(xiàn)工作崗位、職業(yè)。②佩戴防護(hù)裝備情況。包含佩戴防護(hù)裝備類型、每天連續(xù)佩戴時間。③皮膚損傷情況。包含是否出現(xiàn)皮膚損傷、損傷類型、損傷部位、損傷嚴(yán)重度、佩戴多長時間出現(xiàn)損傷。④預(yù)防措施實施情況。包含有無采取防護(hù)措施及采取的具體方法。⑤損傷后的處理方法。問卷的一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.98。

1.2.2調(diào)查方法 問卷通過問卷星網(wǎng)站發(fā)布并向全國抗疫一線醫(yī)護(hù)人員推送，采用多中心在線調(diào)研。首先由12所參與研究單位的負(fù)責(zé)人將問卷鏈接通過微信推送至本單位支援武漢醫(yī)療隊、有業(yè)務(wù)聯(lián)系的武漢定點治療醫(yī)院、發(fā)熱門診、感染科、隔離病房或留守醫(yī)院門診和病房的工作人員微信群，使用群與群轉(zhuǎn)發(fā)的“滾雪球”方式，納入符合條件的醫(yī)護(hù)人員，使用手機(jī)完成在線問卷調(diào)查并提交。問卷均為填空、單選或多選題，對皮膚損傷類型附有國際公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)供鑒別和選擇，如DRPI采用2019年歐洲壓瘡專家組、美國壓力性損傷專家組和泛太平洋地區(qū)壓力性損傷工作聯(lián)盟聯(lián)合頒布的國際指南定義標(biāo)準(zhǔn)、分期判斷標(biāo)準(zhǔn)：各種器械接觸皮膚和組織引起的局部損傷，損傷表現(xiàn)與所使用的器械類型和形狀密切有關(guān)，1期表現(xiàn)為皮膚完整的局部發(fā)紅；2期有血清性水皰或破潰；3期皮下脂肪暴露；4期皮下筋膜層或肌肉暴露，深部組織損傷(皮膚完整的局部瘀傷或血皰)[11]。MASD采用2017年專家共識的定義標(biāo)準(zhǔn)：潮濕引起的局部皮膚發(fā)紅、浸漬、刺癢或刺痛，甚至淺表潰破[8]。ST采用2011年國際皮膚撕裂傷專家共識的定義標(biāo)準(zhǔn)：由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，可以表現(xiàn)為部分皮層缺損(表皮與真皮分離)或全層組織缺損( 表皮和真皮均與深部組織分離)[9]。調(diào)研期間課題負(fù)責(zé)人與參與單位負(fù)責(zé)人每日對調(diào)研進(jìn)度和質(zhì)量進(jìn)行溝通討論，通過微信解答一線醫(yī)護(hù)人員的咨詢或問題。調(diào)研結(jié)束后每份原始問卷由問卷星網(wǎng)站導(dǎo)出，2人負(fù)責(zé)逐項核對答案，并邏輯分析關(guān)鍵數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，如暴露風(fēng)險崗位按照國家衛(wèi)建委和疾病控制局的指導(dǎo)意見[3-4]及其所選擇的防護(hù)裝備類型綜合判斷，如現(xiàn)工作崗位勾選武漢市定點治療醫(yī)院或科室、各醫(yī)院定點治療隔離病房、傳染科或發(fā)熱病房，并勾選了三級防護(hù)裝備(N95口罩+護(hù)目鏡+防護(hù)面罩+工作服+隔離衣+連體防護(hù)服+乳膠手套、鞋套)者判斷為高暴露風(fēng)險崗位，以此類推。當(dāng)勾選DRPI時需分析查看是否有相應(yīng)的分期表現(xiàn)支持，勾選MASD或ST是否有COVID-19高暴露風(fēng)險和較高暴露風(fēng)險崗位工作的選項，并有≥4 h穿戴三級或二級防護(hù)裝備的選項支持等。對有疑問的問卷經(jīng)過課題組討論后決定是否剔除。共收到有效問卷2 901份。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行統(tǒng)計描述及χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)護(hù)人員一般資料 醫(yī)護(hù)人員2 901人，男214人，女2 687人；醫(yī)生147人(5.1%)，護(hù)士2 754人(94.9%)。平均年齡(31.9±7.1)歲。來自高風(fēng)險暴露崗位879人(30.3%),較高暴露風(fēng)險崗位482人(16.6%)，中等暴露風(fēng)險崗位1 540人(53.1%)；佩戴三級、二級和一級防護(hù)裝備者分別占27.5%(797人)、19.0%(550人)和53.5%(1 554人)。每日連續(xù)佩戴防護(hù)裝備時間1～24(7.7±2.6)h。

2.2醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷類型及發(fā)生情況 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生皮膚損傷1 069人(2 794處)，總發(fā)生率為36.8%(95%CI35.1%～38.6%)，人均2.6處。其中DRPI發(fā)生率26.6%(95%CI25.0%～28.2%)，MASD發(fā)生率8.8%(95%CI7.8%～9.8%)，ST發(fā)生率1.5%(95%CI1.0%～1.9%)。主要發(fā)生部位：面頰30.1%(841處)，鼻梁29.5%(823處)，耳25.8%(720處)，額部13.8%(386處)，腹股溝、腋下、手足等其他部位0.9%(24處)。DRPI嚴(yán)重度分期：1期23.0%(667人)，2期3.4%(98人)，深部組織損傷0.2%(5人)，3期0.03%(1人)。多發(fā)損傷發(fā)生率7.5%，其中DRPI+MASD發(fā)生率6.2%(180人), DRPI+MASD+ST發(fā)生率0.9%(26人)，DRPI+ST發(fā)生率0.6%(18人)。不同防護(hù)裝備所致三類皮膚損傷發(fā)生率比較，見表1；不同穿戴時間三類皮膚損傷比較，見表2。

表1 不同防護(hù)裝備所致皮膚損傷發(fā)生率比較 人(%)

表2 不同穿戴時間三類皮膚損傷發(fā)生率比較 人(%)

2.3醫(yī)護(hù)人員三類皮膚損傷預(yù)防現(xiàn)況 2 901人中僅380人(13.1%)使用防護(hù)用品提前預(yù)防皮膚損傷，其中使用泡沫敷料占3.7%(107人)，使用水膠體敷料占5.8%(169人)，涂抹油劑占5.9%(170人)。

2.4醫(yī)護(hù)人員三類皮膚損傷處置情況 皮膚損傷發(fā)生后，僅609人(57.0%)處置受傷部位，醫(yī)護(hù)人員三類皮膚損傷處置情況，見表3。

表3 醫(yī)護(hù)人員三類皮膚損傷處置現(xiàn)況 人(%)

3 討論

3.1抗疫防護(hù)裝備所致醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷情況 本次調(diào)研納入的醫(yī)護(hù)人員來自全國20多個省市自治區(qū)100多所醫(yī)院，涉及面廣，具有一定的代表性。其中來自武漢市定點治療醫(yī)院或科室高暴露風(fēng)險崗位者340人(占11.7%)，各省市定點隔離病房或傳染科、發(fā)熱病房等高暴露風(fēng)險崗位539人(占18.6%)，共計高暴露風(fēng)險崗位879人(占30.3%)，接近總調(diào)研人數(shù)的三分之一。來自各省市醫(yī)院急診、預(yù)檢篩查門診等較高暴露風(fēng)險崗位者482人(占16.6%)。按照傳染病防控要求，所有在高暴露風(fēng)險和較高暴露風(fēng)險崗位工作的醫(yī)護(hù)人員需穿戴三級和二級防護(hù)裝備[3-4，10，12]。本調(diào)查顯示，穿戴三級防護(hù)裝備者797人(占27.5%)，穿戴二級防護(hù)裝備者550人(占19.0%)。穿戴不同等級防護(hù)裝備醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷發(fā)生率比較顯示(表1)，三類皮膚損傷主要發(fā)生于穿戴三級和二級防護(hù)裝備的醫(yī)護(hù)人員，其中DRPI發(fā)生率最高，佩戴三級防護(hù)裝備者DRPI發(fā)生率更高(63.7%)，顯著高于對患者相關(guān)皮膚損傷的研究報告，如2019年2項系統(tǒng)評價報告的住院患者獲得DRPI發(fā)生率為12.0%和41.2%[11-12]。而三級防護(hù)裝備者的三類皮膚損傷發(fā)生率高達(dá)85.8%，與國內(nèi)報道的第一批抗疫醫(yī)療隊員佩戴三級防護(hù)裝備引發(fā)80%以上的醫(yī)護(hù)人員面部損傷的結(jié)果相近[5]。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，佩戴三級防護(hù)裝備者M(jìn)ASD發(fā)生率(19.1%)與國外報道長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中慢性病患者出汗所致MASD的現(xiàn)患率為17%～20%接近[13]，稍低于國內(nèi)報告滲液所致慢性傷口周圍皮膚MASD發(fā)生率22.5%[14]。結(jié)合不同佩戴時間皮膚損傷發(fā)生率分析(表2),88.8%的醫(yī)護(hù)人員連續(xù)佩戴時間超過5 h，且有隨著時間延長皮膚損傷發(fā)生率增加的趨勢。醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷高發(fā)的原因可能與長時間穿戴厚重密閉的三級防護(hù)裝備以及搶救患者的高強(qiáng)度工作有關(guān)，具體原因包括：①N95口罩、護(hù)目鏡對面部的直接壓迫。一線醫(yī)護(hù)人員反映，連續(xù)佩戴3～4 h就會出現(xiàn)面部壓痕發(fā)紅，連續(xù)8 h后容易出現(xiàn)面頰、鼻梁、耳和額部紅腫、破損和疼痛等，影響睡眠，這可能是面部高發(fā)的主要原因。②穿戴厚重密閉的防護(hù)裝備后大量出汗潮濕。文獻(xiàn)報道，醫(yī)護(hù)人員穿戴三級防護(hù)裝備者30 min后開始大量出汗，佩戴時間越長，汗液積聚越明顯，濕透內(nèi)衣，長時間浸漬皮膚、角質(zhì)層脫落，更容易受到壓力和摩擦力損害[15]，從而引發(fā)MASD和DRPI。這也可能是穿戴三級防護(hù)裝備者的DRPI和MASD發(fā)生率明顯高于二級和一級防護(hù)裝備者的主要原因。③潮濕和快速運動帶來的摩擦力。醫(yī)護(hù)人員穿戴厚重密閉的防護(hù)裝備搶救患者，高度緊張和大量出汗潮濕增加皮膚與內(nèi)衣之間的摩擦系數(shù)，快速跑動又增加了摩擦力，因此容易引起DRPI、MASD和ST三類皮膚損傷[15]，這也可能是本研究多發(fā)損傷發(fā)生率高達(dá)7.5%的主要原因。研究結(jié)果顯示，總體使用泡沫敷料、水膠體敷料和涂抹油劑作為預(yù)防措施者僅占13.1%，表明醫(yī)護(hù)人員預(yù)防措施實施不足。分析原因主要為防護(hù)意識不足，疫情發(fā)生突然，醫(yī)護(hù)人員匆忙上崗，并未充分認(rèn)識到防護(hù)皮膚損傷的重要性，未提前準(zhǔn)備有效的防護(hù)性材料，直到出現(xiàn)損傷才采取措施。

3.2抗疫防護(hù)裝備所致醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷處理現(xiàn)況 本次調(diào)研中1 069人報告了三類皮膚損傷，表3結(jié)果顯示，損傷后僅57.0%處置受傷部位，以ST最高(76.2%)，其次為MASD(62.9%)，DRPI最低(54.0%)。處理措施使用最多的是創(chuàng)可貼(31.0%),其次是水膠體敷料(26.8%)、自制方法(18.1%)、薄膜敷料(14.9%)，泡沫敷料最少(9.2%)。從嚴(yán)重度分析，DRPI以1～2期為主，MASD和ST均為表淺損傷，處理原則和方法應(yīng)以減壓或吸收滲液和提供組織修復(fù)的濕性愈合環(huán)境為宜[16-17]。本研究中采用泡沫敷料預(yù)防皮膚損傷僅3.7%，采用水膠體敷料預(yù)防為5.8%，采用涂抹油劑預(yù)防為5.9%，結(jié)合2019年國際指南推薦對有風(fēng)險者使用硅酮泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷的建議[8]和使用敷料預(yù)防DRPI的研究結(jié)果[18-19]，綜合分析認(rèn)為，泡沫敷料可能在預(yù)防器械相關(guān)性皮膚損傷中需要優(yōu)先考慮選擇。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，損傷處理中泡沫敷料使用較少，而大多使用了其他未經(jīng)驗證能夠有效修復(fù)皮膚損傷的敷料或方法，所使用的方法不足且不夠規(guī)范。因此，醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷的處理方法有待規(guī)范和改善，需要向一線醫(yī)護(hù)人員提供必備的損傷處理材料并進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。

3.3醫(yī)護(hù)人員皮膚損傷預(yù)防和處理對策

3.3.1組織層面 ①知識培訓(xùn)。建議護(hù)理部或傷口護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊根據(jù)循證證據(jù)制作微課、視頻和宣傳手冊等，對一線醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行損傷識別、皮膚保護(hù)和損傷處理的知識培訓(xùn)。②配備敷料。為一線醫(yī)護(hù)人員，特別是需要穿戴三級防護(hù)裝備為確診或疑似COVID-19患者提供直接治療和護(hù)理服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員配備所需的預(yù)防性和治療性敷料。③建立報告制度。對發(fā)生皮膚損傷的醫(yī)護(hù)人員登記管理，定期指導(dǎo)處理、監(jiān)測進(jìn)展和處理結(jié)果，預(yù)防皮膚損傷加重，特別是在潮濕積聚情況下容易繼發(fā)真菌感染，給處理帶來難度,也增加不良結(jié)局[16]。④建立會診制度。對出現(xiàn)繼發(fā)感染者及時幫助尋求專家意見，以得到及時有效處理，避免進(jìn)一步惡化。

3.3.2個人層面 ①提高防護(hù)意識。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員每日自我評估和皮膚檢查的意識，按照指南或?qū)I(yè)建議對易損部位至少每日檢查2次[6，13]。②重點預(yù)防。對皮膚損傷高發(fā)部位按照指南或?qū)I(yè)建議的敷料和方法進(jìn)行重點、規(guī)范防護(hù)。③自動報告。及時向主管部門自動報告皮膚損傷情況，處理方法與效果。④尋求幫助。當(dāng)處理無效或損傷進(jìn)一步擴(kuò)大、加重時，主動向主管部門尋求幫助，以避免對個人健康帶來不良影響。

4 小結(jié)

本次在線調(diào)研結(jié)果顯示，防護(hù)裝備引起的皮膚損傷高發(fā)于穿戴二、三級防護(hù)裝備的醫(yī)護(hù)人員，以壓力性損傷為主，潮濕相關(guān)性皮膚損傷其次。醫(yī)護(hù)人員對皮膚損傷的預(yù)防和處理不足且不規(guī)范，建議從組織層面和個人層面加強(qiáng)管理和有效干預(yù)，維護(hù)一線醫(yī)護(hù)人員的皮膚健康。