骨科全麻下肢手術(shù)患者術(shù)后超早期拔除尿管臨床研究

衛(wèi)轉(zhuǎn)，郭錦麗，李冰，李佳慧，王翠萍，王芳

全麻手術(shù)患者常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管，以觀察尿量、了解病情及避免尿潴留的發(fā)生[1]。骨科全麻下肢手術(shù)由于麻醉和手術(shù)時(shí)間多在2 h以上、術(shù)中出血多，術(shù)前常需留置尿管。而留置尿管引發(fā)的麻醉蘇醒期躁動(dòng)、尿道疼痛、尿路感染等并發(fā)癥也不容忽視。研究表明，全麻蘇醒期躁動(dòng)患者中有24.3%是由于尿管刺激引起，尿路感染、膀胱痙攣、血尿等是導(dǎo)致患者躁動(dòng)不安的主要原因[2-3]。資料顯示，尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)占醫(yī)院獲得性感染的40%，留置導(dǎo)尿時(shí)間與CAUTI的發(fā)生呈正比，隨著尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)，尿路感染率呈線性增加[4-6]。留置尿管1～5 d、5～7 d、≥7 d時(shí)，尿路感染發(fā)生率分別為18.75%、34.04%、50.98%[7]。因此，早期拔除尿管具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)外的操作技術(shù)規(guī)范多對(duì)留置尿管的步驟介紹比較詳細(xì)，但對(duì)拔除尿管卻沒(méi)有具體的描述[8]。2009年《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)國(guó)際臨床實(shí)踐指南》[9]及2010年我國(guó)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[10]均建議盡早拔除導(dǎo)尿管，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。2018版《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南》[11]提出：一般術(shù)后24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管，術(shù)中麻醉狀態(tài)下留置尿管要求手術(shù)當(dāng)天拔除，實(shí)現(xiàn)患者早期下床活動(dòng)。但相關(guān)指南中沒(méi)有明確提出術(shù)后尿管拔除指征，且“術(shù)后24 h后”尿管拔除時(shí)機(jī)較為寬泛，拔管時(shí)機(jī)模糊。臨床工作中拔除導(dǎo)尿管時(shí)間多由護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣決定，各家醫(yī)院的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)各不相同，甚至同一醫(yī)院的不同科室間也不相同[12]。骨科患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間多為術(shù)后1～2 d[13]。本研究在快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，在客觀判斷麻醉恢復(fù)情況的基礎(chǔ)上，探討超早期拔除尿管在全麻骨科下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年10月至2019年6月入住山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，擬于全麻下行單純下肢骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；因手術(shù)短期留置尿管；自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有泌尿系統(tǒng)疾病、盆腔損傷、脊髓損傷等影響排尿功能的疾?。蝗朐簳r(shí)已留置尿管。剔除標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)尿過(guò)程中發(fā)生尿道損傷；中途轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科；數(shù)據(jù)資料不全或記錄不準(zhǔn)確；不能堅(jiān)持配合研究方案。納入患者300例，按骨科病區(qū)分為干預(yù)組和對(duì)照組各150例。其中干預(yù)組11例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，3例數(shù)據(jù)資料記錄不準(zhǔn)確，1例由于焦慮不拔除導(dǎo)尿管，1例因護(hù)工照護(hù)時(shí)夾閉尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉而剔除；對(duì)照組3例術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。最終干預(yù)組134例，對(duì)照組147例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究所有患者簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1尿管留置及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組均于麻醉誘導(dǎo)后，由巡回護(hù)士留置合適型號(hào)的導(dǎo)尿管(蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，一次性使用乳膠導(dǎo)尿管)。兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)均由麻醉師安裝自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))，鎮(zhèn)痛藥物為地佐辛25 mg或噴他佐辛120 mg、氟比洛芬酯200 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。每小時(shí)給藥2 mL，疼痛時(shí)患者可自行按壓追加藥量，0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。兩組拔除尿管時(shí)靜脈鎮(zhèn)痛泵均未拔除。

1.2.1.2導(dǎo)尿管拔除時(shí)機(jī) 干預(yù)組實(shí)行超早期拔除尿管方案。研究開(kāi)始前，對(duì)干預(yù)組所在病區(qū)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其掌握指令眨眼動(dòng)作評(píng)估方法。責(zé)任護(hù)士均在骨科工作大于5年，護(hù)師以上職稱。干預(yù)組患者術(shù)畢回病房后，責(zé)任護(hù)士判斷患者是否清醒，能否完成指令眨眼動(dòng)作，若可以完成，主管醫(yī)生開(kāi)具拔除尿管醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管；否則，責(zé)任護(hù)士每半小時(shí)觀察1次，待患者能夠完成以上動(dòng)作時(shí)，方可拔除尿管。對(duì)照組按照經(jīng)驗(yàn)常規(guī)于手術(shù)次日遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。兩組留置尿管期間均不夾閉尿管不進(jìn)行膀胱功能鍛煉。拔管時(shí)，將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)水抽盡，動(dòng)作輕柔地拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 資料收集由1名研究生和1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的骨科護(hù)士共同完成。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適情況、尿管留置時(shí)間、恢復(fù)自主排尿時(shí)間、拔管后首次排尿情況。①留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適：Ⅰ級(jí)完全無(wú)不適；Ⅱ級(jí)輕微不適，但能忍受；Ⅲ級(jí)中度不適，不能忍受，有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹；Ⅳ級(jí)嚴(yán)重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹、尿道疼痛、尿急及欲將尿管拔除[14]。②尿管留置時(shí)間：從術(shù)后回病房開(kāi)始計(jì)時(shí)至拔管的時(shí)間。③恢復(fù)自主排尿時(shí)間：從拔除尿管開(kāi)始計(jì)時(shí)至首次排尿的時(shí)間，若患者拔除尿管后復(fù)插，則不計(jì)算恢復(fù)自主排尿時(shí)間。④拔除尿管后首次排尿情況：設(shè)計(jì)排尿情況判斷表。Ⅰ級(jí)自主排尿順利，無(wú)不適；Ⅱ級(jí)自主排尿順利，出現(xiàn)尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛任意1項(xiàng))；Ⅲ級(jí)拔管后有排尿困難，經(jīng)下腹部按摩、熱敷、聽(tīng)流水聲等物理刺激后方可排尿；Ⅳ級(jí)拔管后有尿潴留發(fā)生，經(jīng)誘導(dǎo)無(wú)效，需再次留置尿管。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適情況比較 例(%)

注：兩組比較，Z=-2.941，P=0.003。

2.2兩組拔除尿管后首次排尿情況及尿管復(fù)插率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組拔管后首次排尿情況及尿管復(fù)插率比較 例(%)

2.3兩組尿管留置時(shí)間及恢復(fù)自主排尿時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組尿管留置時(shí)間及恢復(fù)自主排尿時(shí)間比較 h，M(P25，P75)

3 討論

3.1全麻對(duì)排尿功能的影響 正常排尿反射需要膀胱逼尿肌、尿道括約肌、盆底肌等器官和組織在中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的共同協(xié)同下完成。隨著膀胱內(nèi)壓力增加，人體逐漸產(chǎn)生排尿感覺(jué)，腦橋排尿中樞產(chǎn)生沖動(dòng)引起副交感神經(jīng)興奮，膀胱逼尿肌收縮及外括約肌舒張，啟動(dòng)排尿[15]。在實(shí)施全麻手術(shù)時(shí)，麻醉藥物進(jìn)入人體后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)被可逆性抑制，人體感覺(jué)、意識(shí)和反射暫時(shí)性消失，肌肉松弛[16]。正常排尿中樞及傳導(dǎo)通路被阻斷。在全麻藥物的肌松作用下，人體不同部位的肌松快慢不同，一般肌松順序?yàn)樽陨隙拢囱叟c頭部的肌肉先松弛，其次是頸部、四肢、軀干肌，接著肋間肌；停藥后肌松消失的次序?yàn)樽韵露?，與肌松產(chǎn)生次序正好相反，眼輪匝肌肌松作用最后消失[17]。即當(dāng)眼輪匝肌恢復(fù)自主活動(dòng)時(shí)，膀胱逼尿肌已恢復(fù)生理功能，正常排尿活動(dòng)即已恢復(fù)。另有研究提出，全麻對(duì)膀胱功能的影響恢復(fù)較快，麻醉結(jié)束后，感覺(jué)功能部分恢復(fù)，肌肉收縮功能基本恢復(fù)，逼尿肌均能有效收縮并自主排尿，不會(huì)影響正常排尿功能[18]。本研究根據(jù)人體正常排尿機(jī)制及全麻藥物藥理作用，探討超早期拔除尿管方案，即通過(guò)判斷患者術(shù)后回病房后是否清醒及能否完成指令眨眼動(dòng)作來(lái)確定尿管拔除時(shí)機(jī)。

3.2超早期拔除尿管可減輕患者留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適及拔管后首次排尿不適 正常情況下，尿道為無(wú)菌環(huán)境，插管導(dǎo)尿的侵入性操作，?？蓪?dǎo)致尿道黏膜損傷，使尿道黏膜屏障遭受破壞[19]。導(dǎo)尿管與尿道的接觸和摩擦隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)明顯增加，繼而加重尿道黏膜的機(jī)械性損傷。且隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，膀胱括約肌的規(guī)律性收縮和舒張功能下降，拔除導(dǎo)尿管后，易出現(xiàn)膀胱刺激癥狀[12]。因此，早期拔除導(dǎo)尿管可減少尿管對(duì)尿道黏膜的刺激，減輕患者不適感。本研究干預(yù)組尿管留置時(shí)間顯著縮短，明顯減輕了尿管對(duì)尿道黏膜的壓迫，干預(yù)組留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適率及拔管后首次排尿不適率顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)。與有關(guān)研究結(jié)果[12，20]相似。說(shuō)明超早期拔除尿管不僅可以縮短尿管留置時(shí)間，同時(shí)可明顯降低患者留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適及拔管后首次排尿不適。

3.3超早期拔除尿管對(duì)恢復(fù)自主排尿時(shí)間的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組恢復(fù)自主排尿時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因可能為：兩組患者液體攝入量不同。膀胱充盈速度及排尿間隔時(shí)間易受飲水、飲食、出汗、環(huán)境和習(xí)慣等諸多因素影響，排尿間隔在1.5～12 h都屬正常現(xiàn)象[21-22]。目前臨床護(hù)理常規(guī)中患者術(shù)后禁食6 h，本研究中，干預(yù)組患者在術(shù)后6 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，患者仍處于禁食階段，液體攝入量相對(duì)較少；而對(duì)照組患者多在手術(shù)次日拔除導(dǎo)尿管，此時(shí)患者已能進(jìn)食，液體攝入量較干預(yù)組患者可能有所增加，恢復(fù)自主排尿時(shí)間較快。因此，超早期拔除尿管會(huì)延長(zhǎng)自主排尿時(shí)間，但在正常范圍內(nèi)，并未對(duì)患者造成不良影響。

3.4超早期拔除尿管不會(huì)增加拔管后復(fù)插率 本研究將尿管拔除時(shí)間提前至患者手術(shù)回病房后清醒并能完成指令眨眼動(dòng)作。兩組拔管后復(fù)插率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與王芳等[20]、羅小平等[23]在麻醉恢復(fù)室拔除尿管的研究結(jié)果相似。本研究進(jìn)一步對(duì)10例復(fù)插患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析原因?yàn)椋焊深A(yù)組4例因術(shù)前難以適應(yīng)床上排尿，未成功完成床上排尿訓(xùn)練而導(dǎo)致拔管后復(fù)插；對(duì)照組3例術(shù)前未完成床上排尿訓(xùn)練、2例因長(zhǎng)時(shí)間留置尿管導(dǎo)致尿道疼痛不敢排尿、1例因傷口疼痛不敢用力排尿而重新置管。由此可見(jiàn)，術(shù)前床上排尿訓(xùn)練對(duì)患者拔除尿管后能否自主排尿影響較大，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)床上排尿訓(xùn)練的健康宣教，督促患者術(shù)前成功完成床上排尿，告知患者留置尿管可能引起的不適癥狀，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備，以避免拔管后復(fù)插給患者造成的痛苦。

3.5靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用期間拔除尿管未對(duì)排尿情況產(chǎn)生影響 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵因其起效快、便于使用而廣泛應(yīng)用于骨科下肢手術(shù)患者。研究證實(shí)：骨科術(shù)后患者在留置自控鎮(zhèn)痛泵期間拔除尿管具有可行性，不需要在停用鎮(zhèn)痛泵時(shí)拔除導(dǎo)尿管[24-25]。且拔尿管后適當(dāng)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間(24～48 h)能提高自主排尿成功率，可能由于術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵能有效減輕患者疼痛、殘留異物感等不適反應(yīng)，降低心理顧慮[26]。本研究所有患者在鎮(zhèn)痛期間拔除導(dǎo)尿管，261例首次排尿后均能順利排尿；而10例復(fù)插患者中未出現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛泵使用導(dǎo)致的尿潴留。

4 小結(jié)

以完成眨眼指令判斷麻醉清醒情況指導(dǎo)超早期拔除尿管可顯著縮短骨科全麻下肢手術(shù)患者尿管留置時(shí)間，減輕留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適及拔管后首次排尿不適感，簡(jiǎn)單易行。但本研究觀察指標(biāo)中未納入尿常規(guī)等客觀指標(biāo)，未持續(xù)觀察患者拔管后排尿痛消失時(shí)間，今后仍需納入客觀指標(biāo)、多病種、長(zhǎng)時(shí)間的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。