米諾環(huán)素治療急性腦卒中效果的meta分析

趙黎陽(yáng)，劉 揚(yáng)，張 昕，李 喆，薛孟周

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病科 鄭州 450014 2)鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 鄭州 450052

腦卒中是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，是導(dǎo)致人類死亡的首要原因[1]，目前雖然在腦卒中的治療方面取得了很大的進(jìn)步，但腦卒中在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和病死率依然很高[2]。米諾環(huán)素是一種半合成的第2代四環(huán)素類抗生素，由于其易透過(guò)血腦屏障，在缺血性和出血性腦卒中動(dòng)物模型中被視為一種神經(jīng)保護(hù)劑[3-4]。研究[5-6]表明米諾環(huán)素除了具有抗炎作用外，還具有抗凋亡作用，而且可以減輕組織纖溶酶原激活劑的效應(yīng)。因此米諾環(huán)素應(yīng)用前景廣泛。大多數(shù)米諾環(huán)素的療效數(shù)據(jù)都涉及動(dòng)物研究，而來(lái)自人類研究的數(shù)據(jù)[7-8]仍然很少，其有效性的科學(xué)依據(jù)及安全性并未完全得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。本研究綜合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究數(shù)據(jù)對(duì)米諾環(huán)素治療急性腦卒中的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)、分析，旨在為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)的納入與排除納入標(biāo)準(zhǔn)如下。臨床資料：①隨機(jī)對(duì)照研究。②米諾環(huán)素與安慰劑對(duì)急性腦卒中患者神經(jīng)保護(hù)作用的比較研究。③臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性好，包括美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)、改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)、巴氏量表(Barthel index,BI)評(píng)分。④成人患者(>18歲)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料：①腦出血模型為自體血腦出血模型或者膠原酶模型。②結(jié)局指標(biāo)為梗死體積、腦水腫體積或病灶體積。③米諾環(huán)素與安慰劑對(duì)急性腦卒中神經(jīng)保護(hù)作用的比較研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)胞/組織缺血或出血模型的研究。②實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的數(shù)量無(wú)法確定。③非隨機(jī)對(duì)照研究。④質(zhì)量差以及相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)法提取的研究。⑤重復(fù)發(fā)表、綜述、會(huì)議、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)。

嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Web of Science、Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)檢索有關(guān)米諾環(huán)素與腦卒中的臨床研究以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，收集2019年1月之前發(fā)表的原創(chuàng)文章。檢索關(guān)鍵詞為“米諾環(huán)素”和“腦卒中”或“腦缺血”或“腦出血”，“minocycline”和“stroke”或“cerebrovascular disease”或“cerebral ischemia”或“hemorrhagic stroke”或“intracerebral hemorrhage”或“ischemic stroke”。

1.2數(shù)據(jù)的提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取，如有分歧則共同討論解決。對(duì)于臨床研究，提取總體研究設(shè)計(jì)、作者、國(guó)家、發(fā)表年份、樣本量(治療組/對(duì)照組)、劑量、給藥途徑、結(jié)局指標(biāo)等信息。對(duì)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提取作者、國(guó)家、發(fā)表年份、動(dòng)物模型及品種、結(jié)局指標(biāo)等信息。

由2名獨(dú)立的評(píng)價(jià)者對(duì)納入的臨床研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，如有分歧則共同討論解決。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)要點(diǎn)：①隨機(jī)序列產(chǎn)生方法。②是否分配隱蔽。③研究過(guò)程是否采用雙盲。④研究結(jié)果是否進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整。⑥是否避免選擇性結(jié)果報(bào)告。⑦是否避免了其他偏倚。

由另外2名獨(dú)立的評(píng)價(jià)者對(duì)納入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)共10個(gè)條目[10-11]，包括：①研究發(fā)表于同行評(píng)議雜志。②溫度控制的說(shuō)明。③隨機(jī)分組。④誘導(dǎo)腦缺血是否采用盲法。⑤結(jié)局評(píng)估是否采用盲法。⑥應(yīng)用無(wú)明顯內(nèi)在神經(jīng)保護(hù)活性的麻醉藥物。⑦使用具有合并癥的動(dòng)物模型。⑧樣本量計(jì)算。⑨對(duì)動(dòng)物保護(hù)法的遵守。⑩潛在利益沖突的聲明。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Review Manager 5.3對(duì)所納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若無(wú)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若有臨床異質(zhì)性可根據(jù)其來(lái)源做亞組分析或敏感性分析，如異質(zhì)性過(guò)大，則采用描述性分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示，繪制森林圖。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選及特征共檢出文獻(xiàn)270篇，除重后剩余215篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要排除161篇，余54篇通過(guò)閱讀全文去除36篇，最終納入18篇[12-29]文獻(xiàn)，其中臨床研究8篇(共526人，米諾環(huán)素組264人，對(duì)照組262人)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)10篇。納入流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1、2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入的臨床研究文獻(xiàn)基本特征

①NIHSS評(píng)分；②mRS評(píng)分；③BI評(píng)分；④MMP-9；⑤血腫體積

表2 納入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)基本特征

2.2臨床研究meta分析結(jié)果

2.2.1 腦梗死 1個(gè)研究無(wú)法提取數(shù)據(jù)，5個(gè)研究報(bào)道了米諾環(huán)素治療急性腦梗死后的NIHSS評(píng)分，研究間具有異質(zhì)性(P<0.001,I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組NIHSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(WMD=-2.38，95%CI=-4.46～-0.31),見(jiàn)圖2。

圖2 NIHSS評(píng)分森林圖

2個(gè)研究無(wú)法提取數(shù)據(jù)，2個(gè)研究報(bào)道了米諾環(huán)素治療急性腦梗死后mRS評(píng)分，研究間具有異質(zhì)性(P=0.050,I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組mRS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(WMD=-0.92，95%CI=-1.51～-0.34)，見(jiàn)圖3。

圖3 mRS評(píng)分森林圖

4個(gè)研究報(bào)道了米諾環(huán)素治療急性腦梗死后BI評(píng)分，研究間具有異質(zhì)性(P=0.030,I2=67%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組BI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(WMD=9.07，95%CI=1.15～16.99),見(jiàn)圖4。

圖4 BI評(píng)分森林圖

2.2.2 腦出血 2個(gè)研究報(bào)道了米諾環(huán)素治療急性腦出血后血腫體積以及血清MMP-9水平的改變，研究間不具有異質(zhì)性(血腫體積：P=0.560,I2=0%；MMP-9：P=0.680,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組與對(duì)照組比較，血腫體積和MMP-9水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(血腫體積：WMD=3.91，95%CI=-3.56～11.38；MMP-9：WMD=-30.22，95%CI=-95.02～34.58)，見(jiàn)圖5、6。

圖5 血腫體積森林圖

圖6 血清MMP-9水平森林圖

2.3動(dòng)物實(shí)驗(yàn)meta分析結(jié)果

2.3.1 腦梗死 4個(gè)研究報(bào)道了米諾環(huán)素治療小鼠急性腦缺血后腦梗死體積變化，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.210,I2=34%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組腦梗死體積小于對(duì)照組(SMD=-2.15，95%CI=-2.71～-1.60)，見(jiàn)圖7。

圖7 梗死體積森林圖

2.3.2 腦出血 2個(gè)研究報(bào)道了米諾環(huán)素治療Fischer大鼠急性腦出血后病灶體積，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.890,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組病灶體積小于對(duì)照組(SMD=-2.70，95%CI=-3.65～-1.75)，見(jiàn)圖8。

圖8 病灶體積森林圖

4個(gè)研究報(bào)道了米諾環(huán)素治療SD大鼠急性腦出血后腦水腫體積，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.180,I2=39%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組腦水腫體積小于對(duì)照組(SMD=-2.78，95%CI=-3.66～-1.90),見(jiàn)圖9。

圖9 腦水腫體積森林圖

2.4發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)對(duì)每個(gè)結(jié)局所納入的研究(≥4)進(jìn)行漏斗圖分析以評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，結(jié)果見(jiàn)圖10, 漏斗圖均未見(jiàn)明顯不對(duì)稱, 說(shuō)明meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

A：NIHSS評(píng)分；B:BI評(píng)分；C:梗死體積；D:腦水腫體積

3 討論

在本研究中納入了8項(xiàng)臨床研究和10項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行meta分析。通過(guò)對(duì)NIHSS、mRS、BI評(píng)分分析發(fā)現(xiàn)，米諾環(huán)素可改善腦梗死患者的病情，增強(qiáng)患者的日常生活能力，改善神經(jīng)功能，降低病死率以及致殘率。這可能是因?yàn)樗哂懈叨扔H脂性，能穿透血腦屏障，并通過(guò)抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的激活、降低T細(xì)胞的遷移、減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、抑制自由基的生產(chǎn)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨化因子及其受體的表達(dá)而發(fā)揮作用[30]；此外MMP-9與溶栓治療引起的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，米諾環(huán)素作為MMP-9抑制劑，可以減輕組織損傷以及顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化[8]。在腦出血的臨床研究中納入了血腫體積以及血清MMP-9水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)米諾環(huán)素在腦出血作用機(jī)制上分析表明，該結(jié)果應(yīng)該具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于腦出血的臨床研究比較少，未發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素在腦出血組治療的有效性，這可能跟納入的樣本量較少有關(guān)，因此臨床上還需要進(jìn)一步評(píng)估米諾環(huán)素在腦出血患者中的療效和安全性。

對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)梗死體積、病灶體積以及水腫體積的meta分析結(jié)果顯示，米諾環(huán)素治療卒中有效。這可能與星形膠質(zhì)細(xì)胞增多和CD68(小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞吞噬的標(biāo)記物)細(xì)胞減少，以及米諾環(huán)素能顯著改善局灶性腦缺血后的白質(zhì)損傷、減少神經(jīng)元死亡和髓鞘破壞有關(guān)[31]。這些評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)客觀，特別是梗死體積及腦水腫體積，這可能是因?yàn)槊字Z環(huán)素具有抗菌、抑制中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、抑制神經(jīng)元內(nèi)Ca2+超載以及趨化因子受體的產(chǎn)生等作用，從而減輕腦內(nèi)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)腦損傷發(fā)揮保護(hù)作用[32]。無(wú)論是膠原酶誘導(dǎo)還是自體血誘導(dǎo)的腦出血模型中均可以觀察到米諾環(huán)素可以減少巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)、中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)、減少小膠質(zhì)細(xì)胞的激活與活化、減輕腦水腫以及腦組織萎縮。

綜上所述，米諾環(huán)素有希望運(yùn)用到腦卒中的臨床治療中，但由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了動(dòng)物研究，但動(dòng)物品系不同，使產(chǎn)生偏倚和誤差的機(jī)會(huì)增加，可能會(huì)對(duì)meta分析結(jié)果有影響。為了進(jìn)一步證明米諾環(huán)素對(duì)腦卒中的療效，有必要在未來(lái)開(kāi)展多樣本、高質(zhì)量的研究。