縣級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生疼痛認(rèn)知調(diào)查

鐘 瓊，董紹興，劉建平，蔡德芳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院護(hù)理部，云南玉溪 653100）

疼痛是各學(xué)科患者就醫(yī)最常見的主訴，也是除了體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的人體第五大生命體征〔1〕。疼痛對患者生理、心理、精神等各方面造成了嚴(yán)重的不良影響，若不及時(shí)治療疼痛，則會(huì)出現(xiàn)疼痛的災(zāi)難化。疼痛災(zāi)難化〔2-3〕是一組經(jīng)過驗(yàn)證的消極情緒認(rèn)知，包括悲觀、無助感和疼痛相關(guān)癥狀放大的過程。國外研究表明〔4〕，在受傷后疼痛足以影響傷者數(shù)年的生活質(zhì)量。而在美國大約有1億成年人時(shí)刻受到慢性疼痛的影響，其慢性疼痛治療的醫(yī)療總成本估計(jì)在5 600～6 350億美元，超過了心臟病、糖尿病和癌癥的年度成本〔5〕。

在20世紀(jì)80年代初，世界衛(wèi)生組織（WHO）就倡導(dǎo)采用“三階梯止痛治療”方法用于臨床鎮(zhèn)痛〔6〕。研究〔7〕表明三階梯鎮(zhèn)痛能緩解疼痛及提高生活質(zhì)量，其有效改善率達(dá)到86.9%。

本調(diào)查研究旨在了解玉溪市縣級綜合醫(yī)院臨床疼痛康復(fù)科醫(yī)生對臨床鎮(zhèn)痛知識和態(tài)度的掌握情況，探討如何有效提高醫(yī)生疼痛知識水平，以期提高疼痛診療水平，提高患者滿意度。

1 材料與方法

1.1調(diào)查對象采用全體抽樣法于2018年6月選擇玉溪市2區(qū)7縣共9個(gè)縣級綜合醫(yī)院的臨床疼痛康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2調(diào)查工具問卷及量表調(diào)查。問卷〔8〕包括以下3個(gè)部分：①一般情況調(diào)查：學(xué)歷、年齡、性別、職稱、有無麻醉處方權(quán)以及1年內(nèi)是否接受過疼痛知識講座。②臨床鎮(zhèn)痛態(tài)度調(diào)查：對“三階梯鎮(zhèn)痛”具體用藥與原則的了解程度、如何選擇鎮(zhèn)痛藥物、臨床鎮(zhèn)痛方案不佳的原因及是否需要鎮(zhèn)痛知識講座。③威斯康辛疼痛知識量表（Wisconsin Pain Knowledge Scale）〔8〕：此量表源于國外已應(yīng)用并發(fā)表的疼痛知識問卷，由復(fù)旦大學(xué)與中山醫(yī)院聯(lián)合翻譯。一共31道判斷題，每題1分，得分越高則表明疼痛相關(guān)知識掌握程度越好。

1.3調(diào)查方法問卷及量表由研究者親自到縣級綜合醫(yī)院發(fā)放，填寫前由研究者向調(diào)查對象解釋說明，由被調(diào)查者根據(jù)自身真實(shí)情況填寫。問卷回收后，發(fā)現(xiàn)漏填、錯(cuò)填則當(dāng)場詢問被調(diào)查者后修改、補(bǔ)充。本次調(diào)查發(fā)放問卷總計(jì)65份，回收65份，全部有效，回收率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、率和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料以（ˉ±s）表示。所采用的統(tǒng)計(jì)方法有兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對象的臨床鎮(zhèn)痛態(tài)度

2.1.1 對于三階梯鎮(zhèn)痛知識的了解情況 對于三階梯鎮(zhèn)痛知識的了解，醫(yī)生掌握情況差異較大。49.23%的醫(yī)生完全知道，7.69%的醫(yī)生完全不知道。在制定鎮(zhèn)痛方案時(shí)，27.69%的醫(yī)生嚴(yán)格遵循三階梯鎮(zhèn)痛方案執(zhí)行，6.15%的醫(yī)生完全憑經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行。

2.1.2 臨床鎮(zhèn)痛方案制定不佳的原因 醫(yī)生認(rèn)為對患者的疼痛判斷不準(zhǔn)確、擔(dān)心藥物成癮、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)是制定臨床鎮(zhèn)痛方案不佳的主要原因。見表1。

表1 醫(yī)生臨床鎮(zhèn)痛方案制定不佳的原因

2.1.3 對鎮(zhèn)痛及麻醉藥物講座的態(tài)度 1.54%醫(yī)生認(rèn)為沒有必要進(jìn)行鎮(zhèn)痛及麻醉藥物講座，29.23%醫(yī)生認(rèn)為需要半年一次的講座，63.08%醫(yī)生認(rèn)為1年一次較好。

2.2研究對象的鎮(zhèn)痛知識情況玉溪市縣級綜合醫(yī)院臨床疼痛康復(fù)科醫(yī)生疼痛知識水平偏低，問卷平均正確率為48.33%。

2.2.1 威斯康辛疼痛知識量表各維度得分情況威斯康辛疼痛知識量表各維度得分差異大，疼痛評估知識的正確率僅為21.54%。見表2。

2.2.2 威斯康辛疼痛知識量表正確率后3位的條目威斯康辛疼痛知識量表中，部分條目正確率低。對于兒童能夠正確地描述疼痛的強(qiáng)度正確率僅為1.52%。見表3。

表2 威斯康辛疼痛知識量表各維度得分情況

表3 威斯康辛疼痛知識量表正確率后3位條目及正確率

2.2.3 不同特征的醫(yī)生疼痛知識正確率情況 不同性別、學(xué)歷、職稱、是否擁有麻醉處方權(quán)等對醫(yī)生疼痛知識總體得分無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1基層臨床疼痛康復(fù)科醫(yī)生的疼痛知識有待加強(qiáng)三階梯鎮(zhèn)痛是WHO大力推薦的一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級止痛藥物的止痛方法〔9〕。目前，醫(yī)生對疼痛程度的評估、三階梯治療原則、藥物特性等方面知識的掌握有嚴(yán)重欠缺，已成為有效管理疼痛的主要障礙〔10-11〕。本次調(diào)查結(jié)果與國內(nèi)關(guān)于醫(yī)生鎮(zhèn)痛知識掌握度的文獻(xiàn)〔8，12-14〕結(jié)果基本相同，而譚誠煒〔15〕研究則顯示國外醫(yī)生鎮(zhèn)痛知識水平高于國內(nèi)。玉溪市縣級綜合醫(yī)院臨床疼痛康復(fù)科醫(yī)生疼痛認(rèn)知水平偏低，問卷平均正確率僅為48.33%。性別、學(xué)歷、職稱等因素對回答結(jié)果無明顯影響。因此基層疼痛康復(fù)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)疼痛知識培訓(xùn)，全面掌握疼痛各方面知識。

3.2醫(yī)生對疼痛評估不到位此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)生對疼痛的評估不到位，特別是對疼痛評估知識的認(rèn)識，回答正確率僅為21.54%。76.92%醫(yī)生認(rèn)為對患者的疼痛判斷不準(zhǔn)確是制定鎮(zhèn)痛方案不佳的原因。美國著名疼痛專家Ferrell曾說過：不能有效地評估疼痛，就不可能會(huì)治療疼痛〔8〕。因此有效評估疼痛是疼痛治療是否合理、有效的前提〔16〕。國外調(diào)查顯示醫(yī)生可以準(zhǔn)確地評估臨終關(guān)懷期癌癥患者的輕度疼痛，但在近1/4的患者中，仍然存在對疼痛低估的情況〔17〕。因此，有效的疼痛評估是治療疼痛的必要條件，然而疼痛評估工具的選擇取決于醫(yī)生的偏好?，F(xiàn)行的評估工具較多，文獻(xiàn)報(bào)道〔18〕術(shù)后給予熱紅外成像評估疼痛較為準(zhǔn)確。因此只有加強(qiáng)基層醫(yī)生疼痛評估知識的培訓(xùn)，才能有效地干預(yù)疼痛。

表4 不同特征的醫(yī)生疼痛知識正確率比較

3.3醫(yī)生對鎮(zhèn)痛態(tài)度模糊基層疼痛康復(fù)科醫(yī)生對是否完全執(zhí)行三階梯鎮(zhèn)痛態(tài)度不一，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對鎮(zhèn)痛方案制定不佳的原因主要是擔(dān)心藥物成癮、對患者的疼痛判斷不準(zhǔn)確、擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，其中擔(dān)心藥物成癮和藥物不良反應(yīng)最為突出。由于歷史的原因，國人對藥物成癮性有著根深蒂固的恐懼〔19〕。藥物成癮或藥物依賴性是一種慢性、復(fù)發(fā)性、患者不顧后果持續(xù)服藥的強(qiáng)迫行為，是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)〔20〕。然而事實(shí)上疼痛本身就是藥物成癮性的強(qiáng)有力的拮抗劑〔21〕。實(shí)踐證明，長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的癌癥患者成癮性發(fā)生的比例不大，此類患者對麻醉藥品的需求是為了緩解疼痛的醫(yī)療需要，而不是作為娛樂用來消遣或追求和滿足欣快感〔22〕?，F(xiàn)在臨床中最常見的就是運(yùn)用阿片類藥物治療重度疼痛，如癌痛。但由于該藥物提取成分的特殊性，阿片類鎮(zhèn)痛藥物易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此在臨床中，醫(yī)生除了要正確使用鎮(zhèn)痛藥物為患者行止痛治療之外，還需熟練掌握鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)〔23〕。