基線血脂水平對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變影響的橫斷面研究

鄭紅梅，郭鳳靜，郭旭，王曉鷗，蔣昆，張大慶

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110004）

2014年我國居民死因構(gòu)成調(diào)查顯示，目前我國心血管疾病年病死率為43%，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是居民死亡的首位疾?。?］。多項(xiàng)研究［2-5］證實(shí)了膽固醇（cholesterol，TC）為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的核心危險(xiǎn)因素。我國成人的血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.4%［6］。而DYSIS-CHINA研究［7］結(jié)果表明，我國接近40%的患者血脂異常，因此，制定有效的降脂策略，首先應(yīng)了解血脂基線水平。本研究探討患者血脂的基線水平及其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病和嚴(yán)重程度的影響，為國人臨床管理血脂提供數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 篩查對(duì)象：2012年1月至2015年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有完整、真實(shí)的病例資料；（2）在血脂測(cè)量前12周內(nèi)從未服用過降脂藥物；（3）既往服用過降脂藥物但不規(guī)律，近12周未服用；（4）入院前12周未服用且血脂測(cè)定前24 h內(nèi)僅服用1次降脂藥；（5）年齡≥18歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，心功能不全；（2）急慢性炎癥性疾病；（3）惡性腫瘤等全身消耗性疾??；（4）肝、腎功能不全；（5）長(zhǎng)期使用激素類藥物；（6）貧血。

1.1.4 研究分組：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為對(duì)照組（冠狀動(dòng)脈無斑塊或狹窄硬化）、病例組［冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和（或）狹窄］，根據(jù)Gensini積分將病例組分為低危組（0～＜20分）、中危組（20～＜40分）、高危組（≥40分）。

1.1.5 觀察指標(biāo)：包括吸煙史、飲酒史、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、高血壓等一般資料和生化指標(biāo)。所有檢查結(jié)果均為清晨空腹采集靜脈血。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 2010年中國高血壓防治指南［8］執(zhí)行。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變

以O(shè)utlook多功能造影導(dǎo)管行選擇性冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果采用Gensini積分方法對(duì)冠狀動(dòng)脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分［9］。該積分由研究者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影影像及結(jié)果回報(bào)進(jìn)行評(píng)估和計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者的基本信息

病例組相較于對(duì)照組男性居多，吸煙者比例更高，飲酒者比例增加，更多患者合并了高血壓和糖尿病。病例組患者的TC、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）均顯著升高；另外，病例組高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平較對(duì)照組顯著下降。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，病例組的non-HDL-C/HDL-C比值顯著升高，見表1。

2.2 各因素對(duì)冠狀動(dòng)粥樣硬化發(fā)病的影響

將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變存在與否作為因變量，各危險(xiǎn)因素為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙、飲酒且患有高血壓、糖尿病的男性年長(zhǎng)者以及non-LDL-C升高、HDL-C降低時(shí)會(huì)增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的患病率。見表2。

2.3 各因素對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度的影響

將病變組分為低危組、中危組和高危組，進(jìn)一步分析各危險(xiǎn)因素及血脂指標(biāo)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度的影響（表3）。結(jié)果顯示，年齡、性別、飲酒、高血壓及BMI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；但在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度中，吸煙、糖尿病、HDL-C水平［分別為（1.08±0.27）、（1.02±0.28）、（0.99±0.25）mmol/L］，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，non-HDL-C/HDL-C［分別為（3.51±1.30）、（3.90±1.33）、（4.52±1.55）mmol/L，P=0.004］及apoB/apoA1的比值［分別為（0.81±0.23）、（0.87±0.22）、（0.93±0.26）mmol/L，P＜ 0.001］隨冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的增加而顯著升高。見表4。

表1 病例組與對(duì)照組患者資料的比較Tab.1 Comparison of the patient data between the case and control groups

表2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的二元logistic回歸Tab.2 Binary logistic regression analysis for coronary atherosclerosis

進(jìn)一步將血脂及其衍生比值、各危險(xiǎn)因素與Gensini積分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，糖尿病患者Gensini積分更高（r=0.118，P=0.019），apoA1與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.156，P=0.002），apoB/apoA1（r=0.186，P＜ 0.001）、non-HDL-C/HDL-C（r=0.112，P=0.026）均與Gensini積分成正相關(guān)。進(jìn)一步分析相關(guān)危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度的權(quán)重關(guān)系（表5），最終進(jìn)入相關(guān)模型的只有糖尿病及apoB/apoA1。

表3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者基本信息的比較Tab.3 Comparison of the basic information of patients with coronary atherosclerosis

表4 不同嚴(yán)重程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者的血脂水平比較Tab.4 Comparison of the blood lipid levels in patients with coronary atherosclerosis of different severity

表5 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的線性回歸Tab.5 Linear regression of risk factors for coronary atherosclerosis

3 討論

本研究對(duì)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變且未接受過降脂治療的患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組患者TC、LDL-C水平均較對(duì)照組顯著升高。我國一項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的血脂基線水平的研究［10］顯示，病例組LDL-C為2.9 mmol/L，與之相比本研究基線LDL-C略高。同時(shí)與歐美人群血脂基線水平對(duì)比，ASTEROID等［11］研究顯示，在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危人群中的基線LDL-C水平為3.43 mmol/L，明顯高于本研究人群。目前，調(diào)查顯示我國冠狀動(dòng)脈粥樣硬化人群的基線TC和LDL-C水平較歐美國家低，該現(xiàn)象可解釋HPS2-THRIVE研究［12］，中等劑量的他汀治療我國ASCVD患者較歐洲患者有更高的LDL-C達(dá)標(biāo)率（74 % vs 33 %）。因此，針對(duì)較低LDL-C水平，中等劑量的他汀可以滿足大部分人群的LDL-C達(dá)標(biāo)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)病率隨著non-HDL-C水平的升高而增加。COHORT等［13］研究發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇水平每升高1%，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)性增加2%。采用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率的變化［14］，結(jié)果顯示死亡增加了1 608例，危險(xiǎn)因素中膽固醇增加77%。ZHU等［15］研究提示non-HDL-C在評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí)略優(yōu)于LDL-C。本研究進(jìn)一步探討發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展有關(guān)。吸煙可損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能、誘發(fā)血管痙攣、加重炎癥反應(yīng)、促進(jìn)脂蛋白氧化等，且戒煙可穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，延緩冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［16］。糖尿病患者積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素后其因心肌梗死的死亡率仍然是非糖尿病患者的2～3倍［17-18］。國內(nèi)一項(xiàng)臨床研究［19］通過冠狀動(dòng)脈造影確定冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，結(jié)果2型糖尿病、吸煙與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。在本研究中，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，HDL-C水平也逐漸下降，支持HDL是國人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的負(fù)性危險(xiǎn)因素。然而，AIM-HIGH研究［20］和HPS2-THRIVE試驗(yàn)［12］結(jié)果顯示，增加HDL-C水平并不能進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此，目前尚不能將HDL-C作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病防治的目標(biāo)。

本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，apoB/apoA1相較于其他血脂指標(biāo)和（或）比值可能更好地反應(yīng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度?？赡苡捎赼poB能全面的代表致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白。apoA1參與整個(gè)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)過程［21］。因此，apoB/apoAI比值可更加優(yōu)化預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度。