重癥監(jiān)護(hù)室肺癌患者拔管后經(jīng)鼻高流量氧療與儲(chǔ)氧面罩吸氧有效性的比較

秦歡，穆盛田，鄭振

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，沈陽(yáng) 110042）

根據(jù)我國(guó)2019年最新的癌癥報(bào)告，肺癌仍是目前我國(guó)男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。肺癌患者往往因其本身的肺部病變，在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)肺部感染或肺損傷，導(dǎo)致呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣［1］。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)后滿足脫機(jī)指證時(shí)，脫機(jī)后的序貫氧療顯得尤為重要。脫機(jī)后恰當(dāng)?shù)难醑煵粌H可以保證患者足夠的氧合，同時(shí)可避免重新插管。

經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal oxygen cannula，HFNC）作為近年新興的無(wú)創(chuàng)氧療技術(shù)，受到呼吸和重癥等相關(guān)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。針對(duì)危重癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼吸衰竭急性期應(yīng)用HFNC可改善患者的氧合，提高患者的生存率、耐受性和舒適度［2-5］。研究［6-7］已證明，拔管后HFNC在特定人群中具有臨床益處，如早產(chǎn)兒和接受心臟手術(shù)的患者。但有關(guān)肺癌患者脫機(jī)后應(yīng)用HFNC的研究較少，所以本研究的目的是比較重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的肺癌患者脫機(jī)拔管后應(yīng)用HFNC與儲(chǔ)氧面罩吸氧的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年5月至2019年2月間我院ICU收治的機(jī)械通氣且符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的95例肺癌患者的臨床資料，其中62例符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲且明確診斷為肺部腫瘤的患者；入室后行機(jī)械通氣治療且通氣時(shí)間≥24 h，經(jīng)過(guò)自主呼吸試驗(yàn)后滿足撤機(jī)指證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、神志不清、不能配合治療、拔管前死亡或在拔管前接受氣管切開(kāi)術(shù)的患者。拔管后再插管定義為拔管后24 h內(nèi)因呼吸肌疲勞、心理不適或無(wú)法清除氣道分泌物而需再次插管。記錄患者的基本資料，包括年齡、性別、診斷、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分、序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分。

1.2 研究方法

采用前瞻性研究，隨機(jī)將患者分為2組，A組接受HFNC（n=32），B組接受儲(chǔ)氧面罩治療（n=30）。A組拔管后立即應(yīng)用HFNC向患者輸送濕化溫?zé)嵫鯕猓{(diào)整流速和氧濃度，保持血氧飽和度＞ 90%。B組拔管后應(yīng)用儲(chǔ)氧面罩向患者輸送最大10～15 L/min的氧氣，保持血氧飽和度＞ 90%。

1.3 數(shù)據(jù)采集

主要采集的數(shù)據(jù)為拔管前、拔管后1 h和12 h的心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度、吸入氧濃度，采集動(dòng)脈血?dú)獠⒂涗沺H值、氧分壓、二氧化碳分壓。記錄機(jī)械通氣時(shí)間、再插管的患者數(shù)量、ICU住院時(shí)間、ICU死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

2組患者比較，年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 采集數(shù)據(jù)的比較

2.2.1 心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度和吸入氧濃度的比較：2組患者拔管后1 h與拔管前比較，吸入氧濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組內(nèi)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者比較，拔管前和拔管后心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度和吸入氧濃度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2 血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較：A組中，拔管后1 h、12 h與拔管前比較，氧合指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但pH值、氧分壓和二氧化碳分壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；拔管后1 h與拔管后12 h比較，氧分壓、二氧化碳分壓和氧合指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B組中，拔管后1 h、12 h與拔管前比較，氧分壓和氧合指數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但pH值和二氧化碳分壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；拔管后12 h與拔管后1 h比較，氧分壓下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

拔管后12 h，A組患者的氧分壓和氧合指數(shù)均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但pH值和二氧化碳分壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。拔管前和拔管后1 h，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

2.2.3 結(jié)局的比較：A組再插管1例（3.13%），B組再插管4例（13.33%），2組比較再插管率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），但2組患者的ICU死亡率、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表2 2組患者拔管前后心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度、吸入氧濃度的比較Tab.2 Comparison of heart rate，mean arterial pressure，respiratory rate，oxygen saturation，and fraction of inspired oxygen before and after extubation between the two groups

表3 2組患者拔管前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較Tab.3 Comparison of blood gas analysis results before and after extubation between the two groups

3 討論

肺癌作為目前嚴(yán)重危害公共健康安全的一種疾病，在中國(guó)發(fā)病率很高，而呼吸衰竭為肺癌患者的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命［1］。所以，肺癌患者成功脫機(jī)后如何避免呼吸衰竭和再次插管尤為重要。

HFNC作為近年新興的一種無(wú)創(chuàng)吸氧裝置，目前被臨床廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管和面罩的低流量吸氧不同，HFNC一方面可以通過(guò)使用加熱和加濕的氧氣來(lái)保持黏膜功能和減少氣管分泌物［8-9］，另一方面不但可以清除咽部死腔，降低鼻咽阻力，還能產(chǎn)生呼氣末正壓，減少氣道塌陷，并且能夠提供恒定、精確的吸入氧濃度，甚至可達(dá)100%的氧濃度［3］。目前已有大量研究［10-16］發(fā)現(xiàn)，HFNC在急性呼吸衰竭或低氧血癥、低免疫患者呼吸衰竭、脫離呼吸機(jī)后的序貫治療、手術(shù)后的呼吸衰竭、氣管插管前的預(yù)充氧、纖維支氣管鏡治療過(guò)程中的氧療中，均能發(fā)揮重要作用。本研究對(duì)比了ICU肺癌患者脫機(jī)后應(yīng)用HFNC與儲(chǔ)氧面罩吸氧的臨床效果。

表4 2組患者結(jié)局的比較Tab.4 Comparison of outcomes between the two groups

本研究表明，拔管后應(yīng)用HFNC與儲(chǔ)氧面罩吸氧的2組肺癌患者，拔管前后2組患者的心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HFNC組患者拔管后僅氧合指數(shù)較拔管前有所下降；儲(chǔ)氧面罩吸氧組患者拔管后氧分壓和氧合指數(shù)均較拔管前明顯下降，并且隨著拔管時(shí)間的延長(zhǎng)，氧分壓逐漸下降，拔管后12 h氧分壓較拔管后1 h明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HFNC組患者拔管后氧分壓無(wú)明顯改變。同時(shí)，比較2組患者12 h的氧分壓和氧合指數(shù)，HFNC組均明顯高于儲(chǔ)氧面罩吸氧組。進(jìn)一步的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，HFNC組患者的再插管率明顯低于儲(chǔ)氧面罩吸氧組。由此可見(jiàn)，對(duì)于ICU肺癌患者，脫機(jī)拔管后立即序貫HFNC優(yōu)于傳統(tǒng)儲(chǔ)氧面罩吸氧，盡管2組患者的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。之前也有研究［13］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺癌術(shù)后患者，HFNC與傳統(tǒng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧相比，可以降低低氧血癥的發(fā)生率，再插管數(shù)量也明顯低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相似。除此之外，相比于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣［17］，使用HFNC期間患者可以不間斷地進(jìn)食或說(shuō)話，不會(huì)出現(xiàn)因無(wú)創(chuàng)面罩吸氧帶來(lái)的鼻面部壓痛和皮膚破潰等不適，一定程度上提高了患者的舒適度，減輕了患者的恐懼與焦慮。本研究中所有使用HFNC的患者均無(wú)上述不適主訴。

綜上所述，對(duì)于ICU的肺癌患者，相比傳統(tǒng)的儲(chǔ)氧面罩吸氧，脫機(jī)拔管后序貫HFNC是一種更有效且有益的供氧方法。HFNC可以減少患者再插管的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者拔管后的氧合指數(shù)，并且保證患者氣道濕化水平、舒適度和耐受程度。但本研究的入組病例偏少，今后有待于更大規(guī)模的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)HFNC對(duì)肺癌患者的優(yōu)勢(shì)。