1例MARS合并放射性皮炎的護(hù)理與分析

楊滿紅，鄭玉玲*，夏麗娟

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，廣東 廣州 510230）

近年來(lái)，隨著醫(yī)用膠粘劑在臨床的大量應(yīng)用，其產(chǎn)生的醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷(Medical adhesive-relatedskin injury,MARSI)得到越來(lái)越多的重視。文獻(xiàn)報(bào)道，在放射治療過(guò)程中高達(dá)95%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的呈劑量依賴性的急性放射性皮炎[1]。臨床上已有較多的文獻(xiàn)分別就以上兩種皮膚損傷進(jìn)行治療及護(hù)理，合并的兩種皮膚損傷病例臨床上較少發(fā)生，缺乏相關(guān)的護(hù)理治療方法?，F(xiàn)將我院放療科收治的1例肺癌患者在放療期間發(fā)生了輸液港貼膜MARSI皮損合并Ⅲ度放射性皮炎的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，48歲，確診右下肺癌并右側(cè)肺門、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，周圍阻塞性肺炎形成；腫瘤侵犯右肺靜脈干并突入左心房形成癌栓。2018年2月26日在手術(shù)室局麻下行輸液港體內(nèi)植入術(shù)，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點(diǎn)，注射座埋入右側(cè)鎖骨下皮下球囊袋處，胸片示導(dǎo)管尖端平第七胸椎。2月27日開始行肺部病灶放療，并每周奈達(dá)鉑同期化療。

2 護(hù) 理

2.1 傷口評(píng)估

2.1.1 MARSI傷口評(píng)估

右鎖骨下輸液港注射座周圍皮膚根據(jù)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：重度（皮膚有多處破損，有黃色清亮滲液）

2.1.2 放射性皮炎傷口評(píng)估

頸部及胸前區(qū)放療區(qū)域皮膚采用美國(guó)放射腫瘤學(xué)研究中心和歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)的皮膚急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅲ級(jí)（觸痛，明顯紅斑，皮膚呈融合性濕性脫皮）

2.2 護(hù)理措施

表1 護(hù)理措施

3 討 論

3.1 MARSI的高危因素

醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷是指醫(yī)用膠粘劑移除后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑伴或不伴水泡、糜爛或撕裂傷等皮膚異常的癥狀[4]。常見(jiàn)類型有機(jī)械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等。年齡、放射治療、皮膚干燥、長(zhǎng)期使用抗生素或抗凝劑或化療藥等應(yīng)用膠粘劑的反復(fù)粘貼和移除、粘性產(chǎn)品選擇和粘貼不合理、移除方法不正確等都是導(dǎo)致MARSI的高危因素[5]。

3.2 肺癌放療照射野與放射性皮炎

小細(xì)胞肺癌所采用的照射野為：腫瘤邊緣外放1.5cm，同側(cè)肺門，縱膈從胸廓入口至隆突下區(qū)，不做對(duì)側(cè)肺門和雙側(cè)鎖骨上區(qū)預(yù)防照射，這一設(shè)野原則已廣泛被北美和歐洲的臨床研究中所采納[6]。本例患者肺門、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯右肺靜脈干并突入左心房形成癌栓，故為大野照射（generous TRT field），即照射野包括左、右肺門區(qū)，縱膈（胸廓入口至隆突下區(qū)）和雙側(cè)鎖骨上。在放療過(guò)程中，由于射線破壞基底層干細(xì)胞的DNA，阻止皮膚再生，毛細(xì)血管反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，出現(xiàn)紅斑，進(jìn)而出現(xiàn)糜爛，甚至潰瘍形成。濕性脫皮多發(fā)生在放療的4～6周，皮膚真皮暴露，脫水和感染風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。

3.3 三種傷口敷料的療效分析

美皮康、康惠爾及匯涵術(shù)泰都能保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)傷口愈合，減少出血、疼痛和再損傷。匯涵術(shù)泰噴霧劑因其主要成分為銀離子和醫(yī)用明膠，能促進(jìn)傷口愈合，還具有殺菌的作用，有利于預(yù)防創(chuàng)面感染。已有研究表明不清創(chuàng)更容易促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，有效減輕患者在換藥過(guò)程中的痛苦[8]。

本例患者在放療期間，每周按我國(guó)2014年靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[9]指引進(jìn)行輸液港無(wú)損傷針更換與維護(hù)，反復(fù)使用酒精及安爾碘進(jìn)行皮膚消毒，加劇了MARSI及放射性皮炎的發(fā)展。患者發(fā)生皮損后先后使用了康惠爾和美皮康進(jìn)行頸部皮損的保護(hù)，但因?yàn)樵诜暖煏r(shí)要求放療皮膚裸露不能覆蓋任何物品，故需反復(fù)移除和粘貼，反而加劇了皮損。最后采用不清創(chuàng)直接外噴匯涵術(shù)泰噴霧劑，使用后創(chuàng)面迅速收干,有效成分緩慢釋放,在皮膚表面形成保護(hù)膜,與創(chuàng)面組織表面形成一層保護(hù)屏障,保護(hù)了痛覺(jué)神經(jīng)末梢,減少了液化物及組織化學(xué)物質(zhì)的刺激,減輕了疼痛,改善創(chuàng)面微循環(huán)[10]。輸液港注射座周圍皮膚使用無(wú)菌生理鹽水清洗后再用Ⅲ型安爾碘棉球輕輕消毒，插入無(wú)損傷蝶形針后用無(wú)菌紗塊覆蓋保護(hù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為三種傷口敷料都能有效促進(jìn)傷口愈合，但患者放療期間使用匯涵術(shù)泰噴霧劑會(huì)更便捷有效，此外，因?yàn)閱渭兪褂脽o(wú)菌紗塊覆蓋保護(hù)無(wú)法達(dá)到固定蝶形針的作用，故指導(dǎo)患者避免右上肢過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致蝶形針移位，每次輸液前必須抽回血保證輸液安全。