剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮假性動(dòng)脈瘤1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

傅 煜，陳 玲（通訊作者），魏 薇，宋文君，王琛玭，安 睿

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室 新疆 石河子 832000）

1 病例資料

患者女，37歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2年余”于2017年8月7日入院，自訴平素月經(jīng)周期規(guī)則，LMAP：2017-08-05，2014年11月14日患者因產(chǎn)后45天至外院復(fù)查，盆腔B超示：左側(cè)混合性包塊44×48×36mm，建議定期復(fù)查，2016年3月16日患者再次復(fù)查，盆腔B超示：左側(cè)混合性包塊54×49×29mm，建議手術(shù)治療，患者未行手術(shù)。2017年7月10日患者至我院門診復(fù)查，陰超示：①子宮輕度肌腺癥；②子宮后方異?；旌闲园鼔K57×41mm，血供異常豐畜（考慮假性動(dòng)脈瘤可能性大）。7月19日患者至外院就診，陰超示：左側(cè)附件區(qū)混合性占位灶，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查，右側(cè)卵巢內(nèi)囊性灶，考慮卵巢出血性囊腫可能，建議復(fù)查，盆腔積液1.3cm，盆腔核磁示：①左側(cè)附件區(qū)占位，卵巢炎性包塊?建議治療后復(fù)查；②右側(cè)附件區(qū)異常信號，考慮卵果囊腫；③盆底靜脈叢淤張，盆腔積液，盆腔炎；④宮頸納囊，建議住院收住治療。患者至我科門診就診，故以“盆腔腫物”收住我科治療，患者自本次發(fā)病以來，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，體重未見明顯下降。

查體：T36℃ P72次/分 R18次/分BP100/70mHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，

神志清晰，查體合作。專科情況：外陰發(fā)育正常，陰毛女性分布，陰道暢，少量黃色分泌物，宮頸肥大，I度糜爛，子宮水平位，常大，左側(cè)附件區(qū)可觸及一囊性包塊直徑約5cm，活動(dòng)欠佳，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。腫瘤標(biāo)志物均未見異常。

7月10日患者至我科行經(jīng)陰道超聲檢查，子宮常大，雙側(cè)卵巢未見明顯異常，子宮左后方與左側(cè)卵巢之間見57mm×41mm的混合性回聲，內(nèi)見大小不等的無回聲呈蜂窩狀，彩色可見異常豐富紅藍(lán)相間的混疊血流信號，來源于髂內(nèi)動(dòng)脈，分叉處可見動(dòng)脈頻譜，包塊與左側(cè)卵巢及輸卵管無明顯關(guān)系。超聲提示：1子宮輕度肌腺癥，2子宮后方異?；旌闲园鼔K，血供異常豐畜（考慮假性動(dòng)脈瘤可能性大）。

8月8日行超聲造影，盆腔偏左側(cè)見大小約62mm×38mm的的混合性回聲，邊界清晰，內(nèi)見數(shù)個(gè)大小不等的無回聲呈蜂窩狀，與其右側(cè)可見管狀無回聲與髂內(nèi)動(dòng)脈相通，測及動(dòng)脈頻譜，未見明顯靜脈頻譜。超聲造影：患者經(jīng)肘靜脈團(tuán)注 Sonovue1.5ml，13s后進(jìn)入造影血管相，超聲造影全程動(dòng)態(tài)觀察過程中，混合回聲呈整體不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)早期與子宮實(shí)質(zhì)同步，其內(nèi)見少量未増強(qiáng)區(qū)域，于其右側(cè)見血管與髂內(nèi)動(dòng)脈相通，另與其前方見少量雜亂血管回聲，與混合回聲相連，增強(qiáng)晚期可見消退，消退早于子宮實(shí)質(zhì)。超聲提示：盆腔內(nèi)囊實(shí)性包塊（囊性為主）-超聲造影結(jié)合二維超聲考慮：血管來源病變可能性大，動(dòng)脈瘤或血管畸形可能。

8月10日在我院介入室行髂血管及子宮動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，見左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支進(jìn)入一造影滯留團(tuán)，輪廓欠光滑，邊界清楚，未見明顯造影劑外溢征象，行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞術(shù)，手術(shù)順利。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，8月11日行陰道超聲檢查，于盆腔偏左側(cè)見53mm×43mm的混合性回聲區(qū)，血供較之前明顯減少，超聲提示：盆腔偏左側(cè)異?；旌闲曰芈暎紤]：假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后改變。2018年4月2日電話回訪，患者目前情況良好，外院復(fù)查左側(cè)附件區(qū)包塊進(jìn)一步縮小。

2 討論

假性動(dòng)脈瘤 （pseudoaneurysm，PSA）指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液由破口部位流出而被動(dòng)脈壁或周圍的纖維組織包裹，在動(dòng)脈壁破口周圍形成血腫樣組織或搏動(dòng)性包塊。多因動(dòng)脈創(chuàng)傷或炎癥所致，發(fā)生于子宮者罕見。

子宮假性動(dòng)脈瘤（uterine artery pseudoaneurysm UAP）主要繼發(fā)于各種婦產(chǎn)科操作術(shù)后。1997年Bromley等首次對其進(jìn)行了報(bào)道，隨著醫(yī)療檢查及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，人們對其認(rèn)識(shí)程度增加，相關(guān)報(bào)道也逐漸增多。

有癥狀的UAP導(dǎo)致的出血是分娩后遲發(fā)性產(chǎn)后出血的罕見原因，并可能危及生命，且與臨床常見原因出血類似，常容易誤診。此外還有一些無明顯癥狀，如對其認(rèn)識(shí)不足或診治延誤，?？蓪?dǎo)致致命性大出血，病變多因瘤體延遲破裂出血而發(fā)現(xiàn)，破裂風(fēng)險(xiǎn)與瘤體大小和壁內(nèi)壓力呈正比。而對于診治及時(shí)者?？杀Ａ糇訉m及生育功能，預(yù)后良好。如本文病例，產(chǎn)后在多家醫(yī)院多次檢查，不能明確診斷，甚至盆腔MRI誤診為卵巢炎性包塊，在我院再次復(fù)查時(shí)也是幾經(jīng)周折詳盡細(xì)致檢查才發(fā)現(xiàn)，若不能提高對UAP的認(rèn)識(shí)，極易造成漏診或誤診。

目前尚未確切認(rèn)識(shí)UAP的具體發(fā)病原因，而根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，所有可能引起子宮動(dòng)脈壁損傷性的各種操作均可能導(dǎo)致UAP的發(fā)生。與子宮動(dòng)脈壁破裂有相關(guān)性的產(chǎn)科操作種類眾多，但最為主要的原因仍然是剖宮產(chǎn)術(shù)，另外，陰道分娩和人工流產(chǎn)等也是導(dǎo)致其發(fā)生的重要原因[1，4-5]。UAP的臨床表現(xiàn)無特異性，其病情嚴(yán)重程度與病因、診斷時(shí)間及瘤腔情況等因素密切相關(guān)[1-2]。瘤腔和宮腔貫通時(shí)，以陰道出血為主要表現(xiàn)；當(dāng)瘤腔與腹腔貫通，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血；如果瘤腔內(nèi)血栓形成而自行閉合，患者可無癥狀。UAP發(fā)病的時(shí)間常常在產(chǎn)后6天至6周，平均約2周。本文病例既往無附件區(qū)包塊病史，僅在產(chǎn)后42天常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，并且兩年來腫塊增大不明顯，病史符合UAP常見原因，腫瘤可能性小。

UAP診斷的關(guān)鍵是意識(shí)到該疾病存在的可能。超聲是目前診斷UAP最簡單的方法，也是最主要的方法。UAP灰階超聲主要表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)或?qū)m旁的透聲好或不好的囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)見雜亂管壁狀無回聲區(qū)，有時(shí)可見云霧狀回聲緩慢涌動(dòng)，CDFI可觀察到藍(lán)紅色相間血流湍流，動(dòng)脈裂口處由于通道狹窄常見高速的動(dòng)脈頻譜。動(dòng)脈瘤入口頸部“來回”的血流是超聲診斷依據(jù)，是瘤體內(nèi)和血管內(nèi)的壓力在心動(dòng)周期的轉(zhuǎn)換造成的壓力梯度所致。但實(shí)際操作中頸部顯示很困難，因?yàn)樽訉m動(dòng)脈本身很細(xì)小。文獻(xiàn)報(bào)道，CDFI診斷的靈敏度和特異度可分別高達(dá)94%及95%。

假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺超聲鑒別：由于假性動(dòng)脈瘤可見動(dòng)脈壁見裂口與瘤體貫通，多普勒檢測裂口處為收縮期高流速血流，舒張期為反方向中等流速血流的往返血流曲線改變，動(dòng)脈靜脈瘺是為動(dòng)靜脈之間的異常瘺口，多普勒血流流速曲線顯示為收縮期及舒張期連續(xù)性流速曲線改變。

血管造影（DSA）是確診UAP的最佳方法。對疑似或超聲診斷的UAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行DSA 檢查。由于UAP瘤體隨時(shí)可能破裂大出血而危及生命，因此確診UAP后應(yīng)積極治療。治療方式有外科手術(shù)和選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。目前公認(rèn)的首選治療方法是選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)[1，5-6]，大部分用明膠海綿作為栓塞劑，具有創(chuàng)傷小、無需全麻、能夠保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，但也可能存在失敗可能，引起栓塞失敗的原因多是栓塞不充分，因?yàn)榭赡苡卸嘀Ч┭獎(jiǎng)用}，如陰部內(nèi)動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈，或?qū)?cè)子宮動(dòng)脈，因此術(shù)后要定期復(fù)查。