《傷寒論》中心悸診治理論及用藥規(guī)律探討

王 鳳，馬燕云，章怡祎，施 榕，李 紅△

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院,上海 201203； 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

《傷寒論》是中國現(xiàn)存第一部理法方藥緊密結(jié)合、成就與影響極大的醫(yī)學(xué)著作。全書398條，記敘有關(guān)心悸病證有19條，共有113首湯方，與心悸相關(guān)的有14首，其條文散見于太陽、少陽、厥陰等篇，茲探討如下。

1 太陽誤下致悸，溫振心腎，益氣以暖心

第49條:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。”本條指出，太陽表證兼腎陽虛，本當(dāng)發(fā)汗卻下之，而少陰病其氣本弱不可妄攻，若吐、下、發(fā)汗等不得法，不僅表證未除而且徒傷心腎里陽，出現(xiàn)身重、心悸、脈微等里虛癥狀。治當(dāng)通陽化飲，可用茯苓甘草湯、真武湯等。第302條的麻黃附子甘草湯治療太少兩感證，可根據(jù)病情輕重及兼證之不同，靈活加減化裁。

2 心陽不振致悸，振奮心陽，補氣以溫心

第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！焙鼓诵闹?，由陽氣蒸化津液而成。過汗則使心陽隨汗而泄，必然導(dǎo)致內(nèi)傷心陽，心臟失去陽氣的溫煦庇護則空虛無所主，故而悸動不安。心虛喜按，所以臨證可見病人兩手交叉覆蓋心胸部，同時喜按喜揉，喜按為虛，這正是心悸虛證的典型表現(xiàn)。故用桂枝入心經(jīng)以溫通心陽，佐以甘草補虛益氣，辛甘合用而達生陽氣、復(fù)心陽、愈悸動之用。

3 水停下焦致悸，行水平?jīng)_，化氣以定心

第65條: “發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！笔且蚝购髠靶年?，累及心陽虛損，不能鎮(zhèn)伏下焦水寒之氣，使其有乘虛上沖之勢，以臍下悸為主證，治宜溫通心陽、化氣行水，方中重用茯苓為君，配以桂枝，佐以大棗、甘草，藥雖4味深意無窮。此外第386條理中丸方后云：“悸者，加茯苓二兩?！迸c本條用意相似，加用茯苓健脾利水，誠如柯琴《傷寒來蘇集》謂：“君茯苓之淡滲，以伐腎邪，佐桂枝之甘溫，以保心氣；甘草、大棗培土以制水，亢則害，承乃制矣。”

4 心腎陽虛致悸，溫陽利水，攝氣以強心

第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，頭眩，振振欲擗地者，真武湯主之?！敝v述了心腎陽虛不能制水、水寒之氣上乘凌心而致心動悸，治宜溫腎健脾、化氣利水以強心?？马嵅f：“發(fā)熱而心下悸，坎陽外亡而腎水凌心耳?！敝畏ㄒ藴仃柪辜?，方用真武湯溫腎健脾散寒，利水消腫止悸。以真武命名意寓本方為治水專方，方中附子大辛大熱壯腎陽，使水有所主；白術(shù)苦溫燥濕健脾，使水有所制；生姜辛溫宣散，佐附子以助陽，是于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，滲利水濕，是于制水中有利水之用；妙在芍藥，一是斂陰活血，二是苦降之芍藥可以制約辛熱補陽之附子的剛燥，諸藥相配溫腎助陽、化氣行水，使腎陽復(fù)、凌心之水濕去則心悸可除，為治陽虛水泛重證的第一方。

5 邪犯少陽致悸，和解樞機，調(diào)氣以暢心

第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿……或心下悸……小柴胡湯主之。”少陽介于表里之間，居樞機之地，少陽主膽及三焦，膽失疏泄可阻滯三焦，故令水道不暢，則水飲內(nèi)停諸證叢生。病機是邪入少陽，樞機不利，治宜和解少陽、調(diào)氣以暢心，方用小柴胡湯。其中柴胡為少陽專藥，能疏泄氣機之郁滯；黃芩苦寒，清泄少陽半表半里之熱；半夏、生姜和胃降逆止嘔；人參、大棗益氣健脾；炙甘草助參、棗扶正，且可調(diào)和諸藥[1]；柴胡其方后注中又見：“若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩?！币颉秲?nèi)經(jīng)》云淡味滲泄為陽，茯苓味甘淡，得淡則利，故去苦寒之黃芩加淡滲利濕之茯苓以定悸，諸藥合用共奏疏利三焦、通達上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機、津液得下之功。

此方為和法治悸之先例，張仲景先師用和法治悸，不獨以小柴胡湯。如第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！辈∫虿C為邪犯少陽，水飲內(nèi)結(jié)，彌漫三焦。故臨床上若見少陽不利兼驚恐的心悸，可用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，重鎮(zhèn)安神定悸。

6 心脾兩虛致悸，補脾建中，益氣以養(yǎng)心

第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！笔且蛑薪蛊⑼撂摵壊蛔?，心脾氣血雙虧，復(fù)被邪擾，致心失所養(yǎng)，宜建中氣、和營衛(wèi)，安內(nèi)攘外之法，即遵循“虛人傷寒建其中”的原則，故以小建中湯即桂枝湯倍用芍藥加飴糖，桂枝湯調(diào)脾胃、合營衛(wèi)；桂枝生姜辛甘化陽，芍藥大棗酸甘化陰，重用飴糖溫中補虛，合芍藥又有酸甘化陰之功。本方六藥合用，溫中補虛緩急之中，蘊有柔肝理脾、益陰和陽之意，用之可使中氣強健，陰陽氣血生化有源，故以“建中”名之。根據(jù)五行理論，心火生脾土，從脾治心，母子同治，以愈為期。鄧鐵濤[2]也強調(diào)心脾二臟陰陽相關(guān)，氣血既濟，補益心氣重在健脾。

7 心陰陽兩虛致悸，陰陽平調(diào)，滋氣以舒心。

第177條載:“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！币騻飧泻蟪霈F(xiàn)心臟陰陽氣血虧虛，心陰不足、心力不續(xù)則血脈不充、心失濡養(yǎng)、神明無主，而出現(xiàn)心動悸之證，心陽不振則血脈鼓動無力則見脈結(jié)代，治宜益氣滋陰、通陽復(fù)脈、養(yǎng)血定悸，方用炙甘草湯。其中生地用量獨重用1斤，炙甘草4兩，說明養(yǎng)津生液的重要性。方中炙甘草補中益氣，為復(fù)脈之本；人參、大棗補氣滋液，配生地、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心血、滋心陰，以充養(yǎng)血脈；桂枝、生姜振奮心陽，溫通血脈。諸藥合之滋陰和陽中而重在化生陰液，具有運行氣血、調(diào)和陰陽、復(fù)脈之功。本方需要注意的是陰藥用量遠遠大于陽藥藥量，體現(xiàn)了陰藥的濡潤需借助陽藥的激促而達治療效果，由此可以細品張仲景方藥不傳之秘在于用量的深層意義。

炙甘草湯滋陰通陽，體現(xiàn)益陰扶陽、平調(diào)陰陽的思想，是張仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》“察其陰陽所在而調(diào)之，以平為期”精神的組方體現(xiàn)，其立法處方皆以“陰陽自和者，必自愈”為指導(dǎo)，強調(diào)的是機體的平衡。聯(lián)合諸藥，使陽生陰長、陰陽并補，共奏通陽復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之功[3]。究其實質(zhì)體現(xiàn)的是相互制約、相互協(xié)同的對立統(tǒng)一，既注意對立雙方的均衡性，又適當(dāng)根據(jù)病機所在而有所偏重，糾偏補衰，達到對立統(tǒng)一、平調(diào)陰陽的目的。

8 陰虛火旺致悸，滋陰降火，散氣以安心

第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！逼渲小靶闹袩奔词切募虏话玻耸且驗樯訇幠I水不足，少陰心火有余，水不升火不降，心腎不交之心煩心悸，故用阿膠、芍藥、黃連、黃芩等。正如徐靈胎[4]云：“芩、連以直折心火，佐芍藥以收斂神明，非得氣血之屬交合心腎，苦寒之味，安能使水火升降，陰火終不歸，則少陰之熱不除，雞子黃入通于心，滋離宮之火；黑驢皮入通于腎，益坎宮之精，與阿井水相融成膠，配合作煎。是降火歸原之劑，為心虛火不降之方?！?/p>

9 肝氣郁結(jié)致悸，疏肝解郁，理氣以寬心

第318條載: “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利……四逆散主之……悸者加桂枝五分?！鄙訇幩舅穑瑑?nèi)寓真陰真陽，水火既濟，陰陽交通，有賴于少陰之樞機作用。本證因少陰樞機不利、肝氣不舒、少陰陽氣被郁不達于四肢，氣血郁遏而致，治以疏肝解郁、行氣以寬心，方用四逆散使陰陽之氣相互順接, “加桂五分”。方中柴胡主升，枳實主降，升降相和，解郁開結(jié)，疏達陽氣；芍藥甘草酸甘化陰，合柴胡之疏肝、枳實之利脾胃，加桂枝以通心陽，合而用之調(diào)理肝脾，疏暢氣機，理氣散郁，使肝氣條達，陰陽之氣互相順接，陽氣通暢，邪去郁解，氣血調(diào)暢，則肢厥心悸諸證自愈。

10 胃氣逆心致悸，和胃平逆，降氣以利心

《傷寒論》比《內(nèi)經(jīng)》更重視胃經(jīng)、胃氣，并將“胃氣”思想貫穿全書。第370條:“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。”第127條:“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”，說出了胃陽不足、胃中水氣上逆犯心而致心悸。其病機重點是飲停于胃，上逆凌心，心神被擾，治宜和胃平逆、溫陽安神，方用茯苓甘草湯主之。方中茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，生姜溫中散飲，甘草和中益氣，四藥相合共奏補土制水、飲去脾和之

效。此外，第265條“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸?！笔钦`汗則津液外泄，邪傳陽明胃經(jīng)，心失所養(yǎng)而悸動不安。

綜上所述，心悸病因多端，表現(xiàn)在太陽誤下、水停下焦、邪犯少陽、肝氣郁結(jié)、心腎陽虛、心脾兩虛、胃氣逆心等方面，治用行水平?jīng)_、和解樞機、溫陽利水、補脾建中等，藥用茯苓甘草湯益氣暖心，桂枝甘草湯補氣溫心，真武湯攝氣強心，小柴胡湯調(diào)氣暢心，小建中湯益氣養(yǎng)心，炙甘草湯滋氣舒心，四逆散理氣寬心等作用。縱觀各方均有甘草，此處的甘草是強心復(fù)脈要藥，一則配桂枝，張仲景用其溫通心陽，改善循環(huán)之用治療心臟系病證；一則伍附子并多配干姜治四肢厥逆，體現(xiàn)了心與腎之間的關(guān)系，主要在陰陽之間的相互協(xié)同，這種姜、附、草組合以增強或加速救逆扶陽效果的功用，是心陽有賴于腎陽鼓動生化的具體表現(xiàn)，是重心腎、護先天之真陽元陽的先師辨證論治體系的精華，是“扶陽氣”精神的體現(xiàn)，是長期臨證經(jīng)驗的高度總結(jié)。在此配伍基礎(chǔ)上，先師一是配用補益藥，如參、術(shù)等，參見炙甘草湯等；二是加用健脾利水藥如茯苓、生姜等，方如真武湯。此是重視心陽與脾的關(guān)系，表現(xiàn)在氣血生成方面的依存，保胃氣，惜后天之水谷精微，這種“保胃氣、存津液”就是張仲景學(xué)說的特色之一。心悸病位可與心、脾、腎、肝及三焦等諸臟腑有關(guān)，五臟六腑皆有可能導(dǎo)致心悸，非獨心也，其病位雖在心，但與臟腑相關(guān)，證分虛實，治分標(biāo)本，故于臨證之時不以治悸為主而能平悸，治病求本，審證求因，舉一反三，隨證用藥，效如桴鼓，其辨治精髓在現(xiàn)代臨床仍有很大的指導(dǎo)意義和實用價值。

參考文獻：

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[4] 徐靈胎.徐靈胎醫(yī)書全集[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2001:236.