失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理中的應(yīng)用效果

高玫

隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求日趨提高,手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理成為醫(yī)學(xué)者關(guān)注的醫(yī)療安全熱點(diǎn)問(wèn)題[1-2]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)屬于宏觀、縱向質(zhì)量控制的可靠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,其依據(jù)團(tuán)隊(duì)找出潛在不良問(wèn)題和影響因素,提出和改進(jìn)方案,消除隱患,減輕不良事件帶來(lái)的影響[3-4]?；诖?本研究探討FMEA在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理中的應(yīng)用效果,旨在為臨床提供理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院普通外科手術(shù)室護(hù)理情況以及78名器械護(hù)士和巡回護(hù)士作為研究對(duì)象,我院手術(shù)室共涉及13個(gè)外科科室,共有手術(shù)室22間；器械護(hù)士40名,巡回護(hù)士38名；主任護(hù)師1名,副主任護(hù)師7名,主管護(hù)師19名,護(hù)師22名,護(hù)士29名；年齡25～49歲,平均(35.42±8.87)歲；男4名,女74名；學(xué)歷：本科52名,?？?6名。實(shí)施前后以上基本信息無(wú)變化。

1.2 方法 2017年1月至2018年1月實(shí)施常規(guī)護(hù)理質(zhì)量安全管理模式,2018年2月至2019年2月在常規(guī)模式基礎(chǔ)上實(shí)施FMEA。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理質(zhì)量安全管理模式 術(shù)前嚴(yán)格巡視病房,相關(guān)手術(shù)器械或無(wú)菌物品滅菌合格,靜脈通道建立完成,術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確；術(shù)前核對(duì)好患者基礎(chǔ)資料,包括姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、麻醉方式、麻醉設(shè)備安全檢查等,并與麻醉師、主刀醫(yī)師共同擺放手術(shù)體位,鼓勵(lì)清醒患者參與手術(shù)安全核查,緩解其心理不良情緒,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告并做應(yīng)急處理[5]；術(shù)中密切觀察患者生命體征,術(shù)后再次核查患者信息、實(shí)際實(shí)施手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、手術(shù)部位皮膚是否完整、各種管路安置是否正確合理,安全運(yùn)送患者出手術(shù)室,并與病房護(hù)士核對(duì)并完成交接。

1.2.2 FMEA方法 通過(guò)對(duì)潛在危險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估,制定預(yù)防針對(duì)性策略,基于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分析估算失效后果、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),并針對(duì)指數(shù)最高因素進(jìn)行改進(jìn),達(dá)到前瞻和系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理,具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 明確主題 主題為FMEA在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理中的應(yīng)用效果。

1.2.2.2 組建FMEA團(tuán)隊(duì) 由1名外科主任醫(yī)師、1名感控科副主任醫(yī)師、1名護(hù)理部副主任、1名麻醉主任醫(yī)師、2名手術(shù)室副主任護(hù)師及1名主管護(hù)師共7名組成FMEA小組,各組員均熟練掌握手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理步驟,具有10年及以上臨床經(jīng)驗(yàn),參與專業(yè)的FMEA相關(guān)培訓(xùn),并完成相應(yīng)的理論考核和案例分析,具備較好的FMEA分析能力[6]。

1.2.2.3 識(shí)別失效模式并分析失效原因 (1)識(shí)別失效模式?；谛l(wèi)生部和相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)布的護(hù)理質(zhì)量安全管理?xiàng)l例[7-8],FMEA團(tuán)隊(duì)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、細(xì)致討論分析潛在失效模式,可能因素包括：術(shù)前訪視不足,溝通欠缺,接送患者保護(hù)措施不足,銳器傷預(yù)防措施不到位,洗手不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差,術(shù)中可能發(fā)生電灼傷,體位擺置不當(dāng),手術(shù)用品準(zhǔn)備不全,護(hù)理文書(shū)填寫不完善,患者墜床或意外拔管,病理標(biāo)本管理不規(guī)范,手術(shù)用物清點(diǎn)不規(guī)范,手術(shù)感染預(yù)防措施欠缺,術(shù)中用藥錯(cuò)誤,各部門協(xié)調(diào)不足共15項(xiàng)。(2)探討失效模式發(fā)生的原因。針對(duì)各項(xiàng)失效模式,結(jié)合臨床工作和管理經(jīng)驗(yàn),討論可能被遺漏或忽略的原因,歸納如下：手術(shù)室人員操作規(guī)范、健康關(guān)懷體系以及防護(hù)監(jiān)管組織制度不完善,壓縮防護(hù)用品消耗、種類不全、數(shù)量不足等管理問(wèn)題,高年資外科手術(shù)醫(yī)師手消毒不規(guī)范、手術(shù)室巡回護(hù)士或器械護(hù)士人員不足、工作量大、執(zhí)行力不足,患者合并癥或手術(shù)感染等自我防護(hù)意識(shí)欠缺等。

1.2.2.4 評(píng)分并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN) 采用組員頭腦風(fēng)暴方式,識(shí)別統(tǒng)計(jì)全部潛在失效原因,采用FMEA風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算法計(jì)算失效后果的嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生頻度(O)和不易探測(cè)度(D),依據(jù)公式RPN=O×D×S計(jì)算[9],RPN值在1～1000分范圍內(nèi),得分高低與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正比,列在“失效模式分析表格”中,評(píng)估后確定整改優(yōu)先順序,選出6條風(fēng)險(xiǎn)最大項(xiàng)：醫(yī)護(hù)患溝通不足,銳器傷預(yù)防措施不到位,外科手消毒不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差,手術(shù)感染預(yù)防措施欠缺,手術(shù)用物清點(diǎn)不規(guī)范,體位安置不當(dāng),具體RPN值見(jiàn)表1。

1.2.2.5 制定實(shí)施改進(jìn)措施及效果評(píng)估 按照風(fēng)險(xiǎn)程度高低,依序修訂整改措施條例,將以上6大風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)改進(jìn)措施細(xì)分為：增強(qiáng)術(shù)前訪視、評(píng)估,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,完備整改措施、規(guī)范手衛(wèi)生責(zé)任意識(shí)、手術(shù)體位等監(jiān)督流程,提高術(shù)后回訪效率等,具體改措施見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理失效模式評(píng)分及改進(jìn)措施

1.3 觀察指標(biāo) (1)FMEA實(shí)施前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況。將體位相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)感染、銳器損傷、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符、外科手消毒不規(guī)范、醫(yī)護(hù)患溝通不足共6項(xiàng)納入手術(shù)不良事件,統(tǒng)計(jì)、分析并比較實(shí)施前后不良事件發(fā)生情況。(2)器械護(hù)士和巡回護(hù)士工作質(zhì)量情況。采用《器械護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及《巡回護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》作為工作質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),器械護(hù)士工作任務(wù)為督促無(wú)菌操作、器械術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后整理、確?；颊甙踩?；巡回護(hù)士工作任務(wù)為配合手術(shù)及麻醉人員、負(fù)責(zé)手術(shù)患者出入安全、保持室內(nèi)溫濕度、記錄手術(shù)物品[6]。滿分100分,90分及以上為合格,為確保結(jié)果客觀、準(zhǔn)確每名護(hù)士均測(cè)評(píng)4次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 FMEA實(shí)施前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較 FMEA實(shí)施后手術(shù)不良事件發(fā)生率低于實(shí)施前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 FMEA實(shí)施前后手術(shù)不良事件發(fā)生情況比較(名)

2.2 FMEA實(shí)施前后器械護(hù)士和巡回護(hù)士工作質(zhì)量情況比較 FMEA實(shí)施后器械護(hù)士和巡回護(hù)士工作質(zhì)量合格率均高于實(shí)施前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 FMEA實(shí)施前后器械護(hù)士和巡回護(hù)士工作質(zhì)量比較(名)

3 討 論

3.1 FMEA有效降低手術(shù)不良事件發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示,FMEA實(shí)施后手術(shù)不良事件發(fā)生率低于實(shí)施前(P<0.05),原因在于,通過(guò)FMEA管理和實(shí)施,組建FMEA小組,依據(jù)衛(wèi)生部和相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)布的護(hù)理質(zhì)量安全管理?xiàng)l例,繪制護(hù)理質(zhì)量安全管理流程圖,標(biāo)記各項(xiàng)主要步驟,頭腦風(fēng)暴法分析風(fēng)險(xiǎn)危害性,RPN值測(cè)定排列風(fēng)險(xiǎn)順序,評(píng)估選出6大風(fēng)險(xiǎn)后,采取以下手段：增強(qiáng)術(shù)前訪視、評(píng)估,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,完備整改措施、規(guī)范手衛(wèi)生責(zé)任意識(shí)、手術(shù)體位等監(jiān)督流程,提高術(shù)后回訪效率等,從而顯著降低手術(shù)不良事件發(fā)生率。

3.2 FMEA有效提高器械護(hù)士和巡回護(hù)士的工作質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示,通過(guò)FMEA運(yùn)用,找出原因,規(guī)范網(wǎng)絡(luò)信息和不同科室的監(jiān)督系統(tǒng),對(duì)器械管理和手術(shù)室出入追蹤把控,FMEA實(shí)施后器械護(hù)士和巡回護(hù)士工作質(zhì)量合格率高于實(shí)施前(P<0.05),與趙繼春等[10]研究結(jié)果大致相符。究其原因,通過(guò)FMEA管理和實(shí)施,組建FMEA小組,熟練掌握手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理步驟且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,通過(guò)考核以及案例分析學(xué)習(xí),獲得較強(qiáng)的FMEA分析能力,實(shí)施改進(jìn)措施,從而達(dá)到護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的效果。

綜上所述,FMEA在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量安全管理中應(yīng)用效果顯著,可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)后不良事件發(fā)生率,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,值得臨床應(yīng)用。