密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒的影響

劉美蘭 肖力 肖成偉 黃芳 鄧桂珍

腺病毒肺炎多見于6個(gè)月至2歲患兒,原因與此階段腺病毒特異抗體缺乏有關(guān)[1]。重癥腺病毒肺炎主要表現(xiàn)為急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭、肺部損傷,肺順應(yīng)性差、呼吸窘迫、發(fā)紺、頑固性低氧血癥,存在肺不張、肺實(shí)變,具有短時(shí)間內(nèi)病情進(jìn)行性加重、進(jìn)展快、并發(fā)多臟器功能損傷、住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),給患兒生命帶來嚴(yán)重威脅,治療難度大,致死率高[2]。針對(duì)腺病毒感染,目前沒有特效藥物,因此綜合支持治療及護(hù)理措施是成功救治重癥腺病毒肺炎患兒的關(guān)鍵[3-4]。本研究探討密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2—8月收治的60例重癥腺病毒肺炎患兒為研究對(duì)象,其中男38例,女22例；月齡5～38個(gè)月,平均(19.5±4.5)個(gè)月?；純壕芯穹磻?yīng)差,呼吸困難,口唇、面色發(fā)紺,低氧血癥,喘息及三凹征等臨床表現(xiàn),氣管內(nèi)分泌物經(jīng)華大基因宏基因組二代測(cè)序技術(shù)(mNGS)明確腺病毒感染,CT檢查見肺部實(shí)變,氧合指數(shù)(PO2/FiO2)<150 mmHg。將患兒隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用俯臥位通氣聯(lián)合開放式吸痰；觀察組采用俯臥位通氣聯(lián)合密閉式吸痰,具體措施如下：

1.2.1 體位管理 患兒俯臥位的具體做法:將床頭抬高15°～20°,先理順?biāo)械墓苈?再將患兒平移到床的一側(cè),留出空間,由3人配合實(shí)施翻轉(zhuǎn),一人控制住患兒頭部及氣管導(dǎo)管,防止脫管,另一人一手托住患兒的肩部,一手托住患兒的臀部,第三人在對(duì)面與第二人對(duì)應(yīng)面接應(yīng),使患兒同軸側(cè)臥,穩(wěn)妥地將臀部、肩部移轉(zhuǎn)至俯臥位,頭舒適向一側(cè)偏轉(zhuǎn),兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè),避免氣管導(dǎo)管和通氣管路受壓、打折,將乳膠手套水枕放于患兒的額部或顳部、雙肩、骨盆、膝部,盡量防止胸、腹部受壓,變換體位前后注意觀察患兒的氧合、心率、血壓、胃排空及反流等情況。若患兒俯臥位后血氧無好轉(zhuǎn)或下降等其他并發(fā)癥,不應(yīng)行俯臥位通氣,24 h后依病情再做試驗(yàn)。盡量使每日俯臥位通氣時(shí)間≥16 h,當(dāng)PO2/FiO2>200 mmHg可考慮不需行俯臥位通氣。在俯臥位通氣時(shí)必須做好充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(Ramsay) 評(píng)分為3～5分,氣道護(hù)理過程中,避免患兒出現(xiàn)躁動(dòng)扭曲脫管、人機(jī)對(duì)抗等。

1.2.2 吸痰方法 吸痰前讓患兒接受純氧吸入2 min,之后對(duì)照組把與患兒呼吸機(jī)管路相連接的萬向接頭上方孔打開,選擇合適大小的吸痰管經(jīng)萬向接頭孔進(jìn)入氣管導(dǎo)管對(duì)患兒進(jìn)行氣道分泌物吸引。觀察組患兒在接受純氧吸氧之后,保持呼吸管路系統(tǒng)不斷開與外界相通,打開密閉式吸痰管與呼吸機(jī)管路相連接的三通裝置系統(tǒng),將密閉式吸痰管按規(guī)范操作放置進(jìn)去對(duì)患兒進(jìn)行吸痰治療,整個(gè)吸痰過程在密閉的條件下進(jìn)行。兩組患兒吸痰時(shí),電動(dòng)吸引器的負(fù)壓應(yīng)調(diào)節(jié)在100～200 mmHg,在保證有效吸引的前提下避免負(fù)壓過大損傷氣道黏膜,吸痰管進(jìn)入如果明顯感到有阻力時(shí),將吸痰管上提約1 cm的距離,按住負(fù)壓吸引按鈕,一邊吸引一邊退出吸痰管,操作過程中要觀察患兒的反應(yīng),感受痰量的多少及吸痰停留的時(shí)間,手法要輕柔到位,所有患兒的單次吸痰時(shí)間不超過15 s,吸痰完1次后觀察呼吸機(jī)波形、潮氣量等及肺部聽診來判斷是否下一次吸痰,連續(xù)吸痰不超過3次,整個(gè)操作過程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

1.2.3 按需吸痰 以2010年美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)推薦的吸痰標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格把握吸痰指征,出現(xiàn)以下指征之一時(shí)進(jìn)行吸痰,包括：沒有有效地自主咳嗽能力,呼吸氣道內(nèi)有明顯的分泌物；懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸；煩躁、急性呼吸窘迫,胸部有痰鳴音、呼吸困難時(shí)；經(jīng)皮血氧飽和度和(或)動(dòng)脈血?dú)夥治龆趸间罅?、氧分壓下降等惡化情況； V-P曲線環(huán)出現(xiàn)鋸齒狀改變和(或)聽診氣道內(nèi)有明顯的痰鳴大水泡音,壓力控制模式時(shí)潮氣量減少或容量控制模式時(shí)氣道峰壓增加。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前、治療后第1,3,7天的氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、PO2/FiO2、呼氣末正壓通氣(PEEP)、血乳酸水平(Lac)、住院期間總的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率及28 d全因病死率。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒PO2,PCO2,PO2/FiO2,PEEP,Lac比較(表1)

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒PO2,PCO2,PO2/FiO2,PEEP,Lac比較

2.2 兩組患兒住院期間總的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及VAP、28 d 全因病死率比較(表2)

表2 兩組患兒住院期間總的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較及VAP、28 d全因病死率比較

3 討 論

重癥腺病毒肺炎主要表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、呼吸衰竭進(jìn)行性加重,胸部CT、超聲可示單側(cè)或雙側(cè)肺肺段及大葉實(shí)質(zhì)浸潤(rùn),受累肺葉數(shù)多、實(shí)變向心性分布、胸腔積液等,病情較普通腺病毒肺炎患兒明顯嚴(yán)重[5],易引起神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官功能損害,病情發(fā)展較快,呼吸機(jī)治療參數(shù)要求較高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),危重癥者搶救難度大,病死率高[6]。目前對(duì)于重癥腺病毒肺炎缺乏特異性治療,臨床上大部分兒童重癥醫(yī)學(xué)科專家認(rèn)為早期氣管插管協(xié)同俯臥位機(jī)械通氣可以為危重癥患兒的救治贏得時(shí)間。俯臥位機(jī)械通氣可增加背側(cè)肺通氣量,增加重力依賴區(qū)跨肺壓,使萎陷的肺泡重新開放,肺水重新分布,改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置,利于分泌物的引流,并可改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比,減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫,改變胸壁的順應(yīng)性等,從而改善患者的氧合狀態(tài)[7]。然而在俯臥位機(jī)械通氣時(shí),重癥腺病毒肺炎患兒肺部病變嚴(yán)重,支氣管黏膜腫脹明顯,加上大量壞死分泌物堵塞細(xì)支氣管,氧儲(chǔ)備能力差,需要較高的氧濃度及維持較高的PEEP來使肺泡張開,任何操作造成呼吸機(jī)治療的中斷或氣管管路密閉系統(tǒng)的開放,均可造成血氧飽和度下降,并且短時(shí)間內(nèi)難以回升,對(duì)已受損的重要臟器將可能是致命打擊；另外俯臥位通氣時(shí)氣管導(dǎo)管吸痰開口朝下,不方便斷開吸引操作。開放式氣管內(nèi)吸痰每次吸痰過程中都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離,造成較長(zhǎng)時(shí)間的氣道壓力泄漏,該過程容易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,并使肺容量大幅度下降易誘發(fā)肺萎陷、動(dòng)脈血氧飽和度降低,且容易造成心率加快、血壓升高,導(dǎo)致心律失常；反復(fù)的肺泡開閉將造成生物剪切傷,并且管路與外界的相通易增加肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)[8]。而密閉式吸痰是吸痰管與人工氣道連接形成密閉式系統(tǒng),吸痰時(shí)患者不需要將供氧裝置和管路斷開,在吸痰過程中患者仍可接收氧氣,維持正常呼吸機(jī)的供氧壓力,減少對(duì)PEEP的影響,有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥,防止了氣道壓力的泄漏造成的肺泡萎陷及對(duì)循環(huán)的影響,降低炎癥介質(zhì)釋放對(duì)氣道損傷,避免了外來感染,降低了VAP發(fā)生率[9-10]；另外,密閉式吸痰操作較開放式吸痰方便,增加了吸痰操作的依從性,可以及時(shí)清理氣道分泌物,防止堵塞氣道。

本研究結(jié)果顯示,治療后第1天觀察組Lac顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后第3,7天觀察組 PO2,PO2/FiO2顯著高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組住院期間總的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組28 d 全因病死率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒均使用俯臥位通氣,改善其肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)及肺順應(yīng)性, 觀察組在俯臥位通氣基礎(chǔ)上給予密閉式吸痰清除氣道的分泌物,維持呼吸機(jī)的供氧壓力,減少PEEP下降、氣道壓力的泄漏造成的肺泡萎陷、剪切傷及對(duì)循環(huán)的影響,從而有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥、循環(huán)的波動(dòng)、乳酸的升高,減少了吸痰時(shí)氣道管路系統(tǒng)的斷開,避免了外來感染,降低了VAP發(fā)生率。

本研究?jī)山M患兒全因病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān),仍需要大量病例隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)行比較。盡管如此,密閉式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣較開放式吸痰聯(lián)合俯臥位通氣在改善患兒肺通氣、 改善氧合狀態(tài)、改善循環(huán)、降低乳酸、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間、降低VAP發(fā)生率等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。因此,小兒重癥腺病毒肺炎在呼吸機(jī)治療的氣道管理中建議以俯臥位通氣聯(lián)合密閉式吸痰,盡量減少氣道管理操作中對(duì)危重患兒呼吸循環(huán)的影響及發(fā)生率,提高患兒治療效果。