不同入路方式治療高血壓腦出血的效果及對短期預(yù)后的影響

(永城市人民醫(yī)院，河南 商丘 476600)

高血壓腦出血是腦血管常見疾病?；坠?jié)區(qū)出血是高血壓腦出血的常見部位，外科手術(shù)是臨床常用的有效治療方法，但基底節(jié)區(qū)范圍較廣，且與大腦皮層神經(jīng)功能區(qū)域距離較近，入路方式的選擇存在一定爭議[1]。側(cè)裂切開及傳統(tǒng)顳葉皮質(zhì)切開為常見入路方式，經(jīng)皮質(zhì)入路需切開部分正常的大腦皮質(zhì)，而經(jīng)外側(cè)裂入路為經(jīng)腦回間的自然間隙進(jìn)入，避免對大腦皮質(zhì)的損傷[2]。目前側(cè)裂切開多采用翼點(diǎn)開顱經(jīng)外側(cè)裂入路，該術(shù)式仍有較大的局限性，需進(jìn)一步改進(jìn)。近年來，經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路方式逐漸成熟，較翼點(diǎn)具有較小的損傷風(fēng)險(xiǎn)及較廣泛的血腫清除范圍[3]。本研究將經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路用于高血壓腦出血的治療中，比較其與傳統(tǒng)顳葉皮質(zhì)切開入路的安全性及有效性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年8月永城市人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：腦出血分級為II～I(xiàn)V級[1]；單側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫；臨床資料完整，對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤出血、腦腫瘤出血及腦血管畸形引起的出血；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變患者；存在凝血功能異?；颊?。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共72例，根據(jù)手術(shù)入路方式進(jìn)行分組，其中經(jīng)顳葉皮層入路患者38例，納入TC組，其中男20例，女18例，年齡27～70歲，平均(50.29±6.23)歲；高血壓腦出血分級：II級4例，III級20例，IV級14例；出血量30～50 mL，平均(37.85±3.52)mL。經(jīng)中央溝下點(diǎn)側(cè)裂入路患者34例，納入TR組，其中男18例，女16例，年齡25～66歲，平均(49.56±6.27)歲；高血壓腦出血分級：II級5例，III級18例，IV級11例；出血量32～49 mL，平均(38.01±3.07)mL。經(jīng)比較，兩組患者性別組成、年齡、出血量及高血壓出血分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

經(jīng)顳葉皮層入路：常規(guī)全身麻醉，患者取仰臥位，根據(jù)有無腦疝選擇開顱方式，無腦疝者行小骨窗開顱，有腦疝者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱。打開骨窗后切開硬腦膜，暴露腦皮層后進(jìn)行顳中回皮層穿刺確定血腫部位，在顯微鏡等設(shè)備輔助下以定位好的血腫部位為中心切開大腦皮質(zhì)，建立直達(dá)血腫部位的工作通道。采用雙極電凝設(shè)備配合小號吸引器吸出血腫，操作過程中根據(jù)情況調(diào)整顯微鏡角度，減少對大腦組織的牽拉。行去骨瓣減壓的患者行硬膜減張修補(bǔ)，小骨窗患者還納骨瓣。

中央溝下點(diǎn)側(cè)裂入路：常規(guī)全身麻醉，患者取仰臥位，同樣根據(jù)術(shù)前有無腦疝選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣或小骨窗方式開顱，打開骨窗后剪開硬腦膜，顯露側(cè)裂，定位有外側(cè)裂各支及中央前溝中央后溝界定的中央回下部，確定中央下點(diǎn)溝，在顯微鏡下觀察靜脈回流情況，選擇回流較少的一側(cè)分離外側(cè)裂，分離約1.0～1.5 cm后可見島葉長回后部，切開島葉長回1.5cm后可達(dá)到血腫部位。血腫腔內(nèi)操作同經(jīng)顳葉皮層入路方式。

術(shù)后常規(guī)給予血壓調(diào)控藥物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療措施，術(shù)后定期進(jìn)行檢查，若出現(xiàn)再次出血并有手術(shù)指征的患者給予二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮層及白質(zhì)切開長度、血腫清除率等圍手術(shù)期指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后清醒時(shí)間及術(shù)后再出血發(fā)生情況；觀察并記錄術(shù)后癲癇、失語、視覺缺損、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪并觀察患者6個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用日常生活能力(ADL)量表[3]進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較(見表3)

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較(見表4)

表4 兩組患者ADL分級情況比較 n(%)

3 討論

外科手術(shù)是中重癥高血壓腦出血的首選治療方式，目前基底節(jié)區(qū)腦出血主要的手術(shù)方式包括經(jīng)外側(cè)裂入路水腫清除及經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開，研究證實(shí)該術(shù)式不利于中間型、后部型、混合型血腫的清除，另外其分離路徑較長，耗時(shí)費(fèi)力也不利于快速減壓，另外翼點(diǎn)處毗鄰腦內(nèi)重要血管，有誤傷風(fēng)險(xiǎn)，對顯微鏡操作技術(shù)較高[1,2]。本研究比較了中央溝下點(diǎn)入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開入路在手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)劣性，結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期效果方面，經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路有較小的皮質(zhì)切開長度及白質(zhì)切開深度；且患者術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)后再出血率及腦水腫增加情況明顯優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開入路方式。與顳葉皮質(zhì)切開相比，中央溝下點(diǎn)入路方式中手術(shù)路徑較短，較短的路徑有利于顯露及清除血腫，血腫分解產(chǎn)物及損傷釋放的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致的腦水腫損傷較小；另外，經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路在基底節(jié)后部區(qū)有較為獨(dú)特的解剖優(yōu)勢，有利于責(zé)任血管的暴露，減少術(shù)后再出血事件的發(fā)生，減少腦部損傷[1]。比較兩組術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路在視覺缺損及失語等并發(fā)癥方面發(fā)生率較低，另外遠(yuǎn)期患者生活能力評價(jià)也較好，提示經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路在降低神經(jīng)損傷等方面有一定優(yōu)勢。分析其原因，可能為顳葉入路有損傷聽覺中樞及視輻射mayor環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后失語及視覺缺損發(fā)生率較高，而島葉皮層功能區(qū)相對較少，術(shù)后神經(jīng)損傷較少，術(shù)后恢復(fù)更好、更快。

盡管本研究證實(shí)經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路在術(shù)后恢復(fù)等方面均明顯優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開入路，但該術(shù)式仍存在一定缺點(diǎn)，如該術(shù)式操作相對較為復(fù)雜，難以較為快速進(jìn)入血腫腔進(jìn)行減壓，另外其分離長度短，限制手術(shù)操作空間，對于混合型血腫的處理稍有限制，因此對于部分出血量大、病情進(jìn)展非常迅速的病例，仍應(yīng)采用傳統(tǒng)皮層入路以快速減輕顱內(nèi)壓，避免進(jìn)一步損傷；臨床應(yīng)用宜根據(jù)患者適應(yīng)癥及實(shí)際病況選擇入路方式。

綜上，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)切開入路相比，經(jīng)中央溝下點(diǎn)入路有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用時(shí)仍應(yīng)根據(jù)患者適應(yīng)癥及實(shí)際情況選擇入路方式。