改良閉合復(fù)位PFNA術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果

(清豐縣第二人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457300)

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平間的骨折,在老年人群中較常見，多數(shù)由間接外力引起，且老年人由于骨質(zhì)疏松，在跌倒或下肢驟然扭轉(zhuǎn)時(shí)，極易發(fā)生骨折[1，2]。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，但由于部分患者骨折端缺少支撐，因此復(fù)位困難，導(dǎo)針置入不方便，基于此，本研究對(duì)閉合復(fù)位PFNA術(shù)進(jìn)行改良，采用髓內(nèi)釘輔助尋找骨折遠(yuǎn)端髓腔后置入導(dǎo)針，取得了滿意的效果，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇清豐縣第二人民醫(yī)院2016年1月～2018年1月間股骨粗隆間骨折患者共90例研究，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。兩組患者性別、年齡、骨折Evans分型[3]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 n/%

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位、骨盆正位片檢查確診者；無(wú)既往髖部相關(guān)病史者；閉合性骨折者；自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨髓炎、骨腫瘤者；患有嚴(yán)重的全身性疾病者；治療中斷、不接受隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施人工股骨頭雙動(dòng)頭置換術(shù)。取健側(cè)臥位，經(jīng)大粗隆前緣做切口，往遠(yuǎn)端延伸6 cm，將大轉(zhuǎn)子骨折部位充分暴露，股骨頸處截?cái)?，將股骨頭取出；擴(kuò)髓，將準(zhǔn)備好的假體放置在髓腔中試模，注入骨髓泥，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，沖洗創(chuàng)口并縫合。

1.2.2 觀察組 實(shí)施改良閉合復(fù)位PFNA術(shù)。取平臥位，患側(cè)臀部抬高10°，軀干朝健側(cè)傾斜，患肢內(nèi)收；C型臂X線機(jī)透視下，通過遠(yuǎn)端牽引、內(nèi)旋下肢，骨折端閉合復(fù)位；在股骨大粗隆頂端正上方，平髂前上棘處，作一5 cm左右的縱行切口，將皮膚與皮下組織切開，闊筋膜分離，于股骨大粗隆頂端置入自制套筒，經(jīng)套筒采用直徑3 mm的克氏針置入釘點(diǎn)；調(diào)整克氏針的方位，采用克氏針將股骨大粗隆頂端入釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)鉆開，并沿著近骨折端錘入；錐形鉆擴(kuò)大開口，長(zhǎng)導(dǎo)針替換克氏針，避免克氏針完全進(jìn)入髓腔，采用擴(kuò)髓鉆將近端髓腔擴(kuò)張至與髓內(nèi)釘直徑匹配的程度；將髓內(nèi)釘經(jīng)導(dǎo)針置入近端髓腔，再次復(fù)位，按照透視得到的骨折移位方向，找到遠(yuǎn)端骨折，降低髓內(nèi)釘置入髓腔，由于導(dǎo)針易插至遠(yuǎn)端髓腔，留置導(dǎo)針，再次沿著導(dǎo)針方向往遠(yuǎn)骨折端擴(kuò)髓；髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針置入，釘尾位置齊平于股骨大粗隆尖；透視下，測(cè)量下肢力線，糾正旋轉(zhuǎn)，對(duì)比健側(cè)調(diào)節(jié)下肢長(zhǎng)度，將導(dǎo)針拔出；安瞄準(zhǔn)器，于正側(cè)位透視下，將1枚導(dǎo)針沿著股骨頸縱軸置入，針頭放置在股骨頭下方0.5 cm處，置入螺旋刀片，固定，并在骨折遠(yuǎn)端安裝套筒鉆孔，安裝遠(yuǎn)端防旋鎖釘與頂帽。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間)、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能(HSS評(píng)分量表)恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Harris評(píng)分量表(HSS)，從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、疼痛、畸形四個(gè)方面評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較(見表2)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

置換術(shù)組術(shù)前Harris評(píng)分(37.57±3.98)分，術(shù)后6個(gè)月(90.38±4.12)分；PFNA組術(shù)前Harris評(píng)分(37.79±4.21)分，術(shù)后6個(gè)月(85.31±4.23)分。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組(t置換術(shù)組=87.47,tPFNA組=75.54,t組間=5.76,P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

閉合復(fù)位PFNA是由股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)系統(tǒng)改進(jìn)而來(lái)，與PFN具有同樣的生物力學(xué)特征，并在設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，操作更為簡(jiǎn)單快捷，且固定以及抗旋轉(zhuǎn)的作用更為顯著，可增強(qiáng)骨質(zhì)間的咬合力，但患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)活動(dòng)受限[2]。PFNA內(nèi)固定術(shù)中，將導(dǎo)針成功置入遠(yuǎn)端髓腔是較為關(guān)鍵的步驟，關(guān)乎擴(kuò)髓以及主釘?shù)捻樌迦隱3]。由于術(shù)中可能受到骨折難以解剖復(fù)位，以及髖部軟組織遮擋等因素的影響，即便導(dǎo)針在股骨大粗隆頂端進(jìn)針點(diǎn)精準(zhǔn)，也未必能一次性順利置入骨折遠(yuǎn)端，在重力的作用下，骨折端可能會(huì)沿著后側(cè)位移，導(dǎo)針容易由骨折端后脫出，穿入軟組織[4]。常規(guī)手術(shù)即便采取先復(fù)位后置入導(dǎo)針的方法，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折同樣難以解剖復(fù)位，且插入PFNA主釘前骨折端稍有應(yīng)力便有骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，多次復(fù)位可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加透視次數(shù)與出血量。

本研究中，觀察組首先牽開骨折端，近骨折端置入導(dǎo)針擴(kuò)髓，再沿著導(dǎo)針將髓內(nèi)釘置入，插至骨折遠(yuǎn)端，憑借髓內(nèi)釘將導(dǎo)針置入骨折遠(yuǎn)端，髓內(nèi)釘拔出后導(dǎo)針留在髓腔，再采用軟鉆擴(kuò)髓。導(dǎo)針置入骨折遠(yuǎn)端后，為避免骨折遠(yuǎn)端開裂，不可強(qiáng)行將髓內(nèi)釘插入，需首先在骨折遠(yuǎn)端插入導(dǎo)針擴(kuò)髓。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后Harris評(píng)分高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、肺部感染等總發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低。本研究改良方法的優(yōu)勢(shì)如下：無(wú)需首先復(fù)位骨折端，髓內(nèi)釘橫截面大，更容易在無(wú)透視的情況下找到骨折遠(yuǎn)端髓腔，且方便控制方向；克氏針經(jīng)套筒準(zhǔn)確置入股骨大粗隆釘點(diǎn)入釘點(diǎn)，并將克氏針輕輕錘入髓內(nèi)5 cm左右，再采用空心鉆沿著入釘點(diǎn)逐漸擴(kuò)大開口，直至到達(dá)髓內(nèi)釘直徑，如此操作不容易造成骨折移位或骨折近端再骨折。

綜上所述，改良閉合復(fù)位PFNA術(shù)治療股大粗隆骨折操作簡(jiǎn)單且效果理想，術(shù)后恢復(fù)良好，且并發(fā)癥少。