手術(shù)治療肱骨近端骨折的效果探討

田晉，施向春

（黔南州人民醫(yī)院 骨科，貴州 黔南州 558000）

0 引言

肱骨近端骨折在上肢骨折中較為常見(jiàn)，其主要是指發(fā)生于鞏固外科頸及其以上部位的骨折，在中老年人群中的發(fā)生率較高[1]。中老年人的骨質(zhì)疏松較為明顯，加上肱骨近端骨骼和肌肉的解剖學(xué)特點(diǎn)復(fù)雜，臨床治療難度通常較大。根據(jù)臨床上對(duì)肱骨近端骨折患者的治療情況，在治療不當(dāng)時(shí)很容易導(dǎo)致患者在治療后出現(xiàn)上肢無(wú)力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及局部疼痛等情況，嚴(yán)重影響患者的正常生活。本研究選取80 例患者，以保守治療為對(duì)照，探討切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨近端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。80 例肱骨近端骨折患者，2015 年1 月至2019 年4 月我院收治，研究設(shè)置對(duì)照組和試驗(yàn)組，隨機(jī)各40例入選兩組。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡25-76 歲，平均（52.87±7.12）歲。試驗(yàn)組男24 例，女16 例；年齡26-76 歲，平均（52.79±7.35）歲?；€(xiàn)資料對(duì)比P＞0.05，有可比性。

1.2 方法。傳統(tǒng)保守治療方法完成對(duì)照組患者治療，對(duì)于外展型骨折且有明顯移位的患者，先對(duì)其進(jìn)行局部麻醉處理，然后進(jìn)行手法復(fù)位處理，完成后使用超肩關(guān)節(jié)夾板固定。對(duì)于內(nèi)收性骨折患者，同樣在局麻處理后實(shí)施手法復(fù)位處理及夾板固定，但方法與外展型相反。實(shí)際治療中，應(yīng)對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行檢查，在復(fù)位滿(mǎn)意度的情況下再使用制作好的夾板完成固定處理。治療過(guò)程中，夾板固定時(shí)應(yīng)將患者的患肢抬高，以此起到促使消腫速度提升的作用。固定后應(yīng)密切觀察患者的局部血流情況，定時(shí)對(duì)夾板下的壓墊進(jìn)行檢查，確保固定良好且局部無(wú)異常，適當(dāng)調(diào)整夾板壓力，以此防止夾板固定后患者出現(xiàn)壓迫性潰瘍，并且要經(jīng)常對(duì)扎帶的松緊度進(jìn)行調(diào)整。外固定期間定時(shí)對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行檢查，通過(guò)X 線(xiàn)查看骨折移位情況，并在患者患肢功能恢復(fù)較好的情況下盡早讓其開(kāi)展功能鍛煉，以背闊肌、三角肌、肱二頭肌和肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮為主要訓(xùn)練方式，并讓其對(duì)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲訓(xùn)練。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療試驗(yàn)組患者，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉或臂叢麻醉處理，麻醉后讓其保持平臥位并將其患側(cè)肩部墊高。對(duì)于2 部分外科頸骨折患者及3、4 部分骨折患者，選擇三角肌和胸大肌間隙入路，在保護(hù)好頭靜脈的情況下將肌肉牽開(kāi)，然后將肱骨近端暴露，對(duì)于大小結(jié)節(jié)骨折的患者，使用5 號(hào)不可吸收縫線(xiàn)經(jīng)過(guò)肩袖止點(diǎn)或相互打結(jié)固定大小姐姐骨折，在使用C 型臂透視確定骨折復(fù)位良好后，使用克氏針對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定處理，然后將鎖定接骨板置于肱骨近端結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，保持其上端與大結(jié)節(jié)間斷的距離在5-10 mm 范圍，之后將不可吸收縫線(xiàn)固定在接骨板的縫合孔內(nèi)，患者存在肩袖損傷時(shí)還要進(jìn)行修復(fù)處理。對(duì)于2 部分大結(jié)節(jié)骨折且移位在5 mm 以上的患者，選擇前外側(cè)劈三角肌入路，位置以肩峰下5 mm 以?xún)?nèi)為宜，三角肌劈開(kāi)后在遠(yuǎn)端進(jìn)行簡(jiǎn)單縫合以防止其繼續(xù)撕裂而影響腋神經(jīng)，之后使用5 號(hào)不可吸收縫線(xiàn)經(jīng)過(guò)肩袖止點(diǎn)，對(duì)大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行復(fù)位處理，在骨折遠(yuǎn)端開(kāi)小孔，然后使用不可吸收縫線(xiàn)壓住大結(jié)節(jié)骨折快，并將其風(fēng)險(xiǎn)穿過(guò)遠(yuǎn)端小孔縫合后打結(jié)，以此完成對(duì)大結(jié)節(jié)骨折的固定處理，之后使用空心釘于墊片進(jìn)行大結(jié)節(jié)的固定。術(shù)后常規(guī)留置引流管，使用繃帶繞頸及腕關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)處理，持續(xù)4-6 周，患者引流管拔除后指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉，從簡(jiǎn)單的被動(dòng)屈曲開(kāi)始逐漸過(guò)度到正常的主動(dòng)外旋及內(nèi)旋等訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，對(duì)治療后的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分用Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表完成，日常生活活動(dòng)能力用改良Barthel 指數(shù)（MBI）完成，均為百分制量表且分?jǐn)?shù)越高功能或能力越強(qiáng)。不良事件包含并發(fā)癥及骨折移位和不愈合。

2 結(jié)果

2.1 兩項(xiàng)評(píng)分。表1 中兩項(xiàng)評(píng)分治療前組間對(duì)比P＞0.05，治療后均以試驗(yàn)組更高且P＜0.05。

表1 兩項(xiàng)評(píng)分，分）

表1 兩項(xiàng)評(píng)分，分）

組別 時(shí)間 Neer 評(píng)分 MBI 評(píng)分試驗(yàn)組 治療前60.23±8.9654.29±7.52治療后87.25±5.2489.24±4.17對(duì)照組 治療前60.17±8.9354.65±7.43治療后79.26±5.8480.22±4.47

2.2 不良事件。表2 中治療后試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組且P＜0.05。

表2 不良事件[n（%）]

3 討論

肱骨近端骨折可由直接或間接暴力引起，其中直接暴力通常是由外側(cè)擊打肱骨干中份，導(dǎo)致橫形或粉碎性骨折，間接暴力則常由于手部著地或肘部著地時(shí)力向上傳導(dǎo)，加上身體傾斜產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下三分之一的骨折，還可能因投擲運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致中三分之一骨折[2]。肱骨骨折的發(fā)生部位不同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)可能存在差異，其中肱骨外科頸骨折患者通常有局部瘀斑和患側(cè)肢體略短等情況；肱骨干骨折時(shí)患肢疼痛劇烈且有明顯壓痛，上臂功能喪失且容易將前壁依附于胸壁；肱骨髁上骨折患者肘部有明顯腫脹和疼痛，并且會(huì)有肘關(guān)節(jié)喪失的情況等。對(duì)于肱骨近端骨折，患者發(fā)病后通常以鞏固功能喪失為主，患肢無(wú)法正常使用導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。對(duì)于肱骨近端骨折的治療，保守治療和手術(shù)治療均有應(yīng)用[3]。其中保守治療主要是通過(guò)對(duì)患者的骨折進(jìn)行復(fù)位處理，然后使用石膏吊帶外固定的方法完成，其能有效促使患者骨折愈合，并且在患者骨折無(wú)移位時(shí)效果顯著且經(jīng)濟(jì)適用。但臨床實(shí)踐表明，對(duì)于有移位或其它較為復(fù)雜的肱骨骨折，患者在使用保守治療后效果通常較差，尤其是術(shù)后容易出現(xiàn)骨折不愈合或愈合不良以及骨折再移位的情況[3]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是肱骨近端骨折最常用的手術(shù)方式，其根據(jù)患者的骨折部位選擇相應(yīng)的入口，對(duì)患者的骨折進(jìn)行固定處理，以此讓患者的骨折愈合[5]。相對(duì)于傳統(tǒng)治療，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式的應(yīng)用在肱骨近端骨折治療中操作更加復(fù)雜，但其手術(shù)后患者骨折的固定效果較好，能有效減少治療后的骨折移位及愈合不良情況，促使患者的恢復(fù)效果達(dá)到預(yù)期[6]。

本研究對(duì)手術(shù)治療肱骨近端骨折的效果進(jìn)行分析，結(jié)果數(shù)據(jù)中治療前兩組肩關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力均無(wú)顯著差異，治療后試驗(yàn)組均更優(yōu)且P＜0.05。試驗(yàn)組治療后的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比P＜0.05。說(shuō)明在肱骨近端骨折患者中使用手術(shù)治療時(shí)能有效促使患者肩關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力提升，相對(duì)于傳統(tǒng)保守治療方法更優(yōu)應(yīng)用價(jià)值。