胃鏡下硬化劑和組織膠治療胃靜脈曲張破裂出血比較研究

賈彥生 崔美蘭 康海燕 趙子龍 金鵬 殷樹英

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張破裂導(dǎo)致上消化道出血，是消化內(nèi)科和肝病科常見的急診之一，其中胃靜脈曲張見于5%～33%的門靜脈高壓癥患者中，胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情比較嚴重，病死率>45%，嚴重威脅患者的生命安全[1]。胃鏡治療是臨床上治療胃靜脈曲張破裂出血的一線手段，常用的方法有硬化劑注射治療和組織膠栓塞治療，那么這兩種方法各自的療效如何，臨床工作中應(yīng)該如何選擇更合適的方法，筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外均鮮有報道。為此我們系統(tǒng)性的回顧研究了本院105例肝硬化門靜脈高壓胃靜脈曲張破裂出血并行胃鏡下治療的患者，對這兩種方法進行對比研究，希望對臨床工作中如何選擇這兩種方法提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系統(tǒng)性回顧分析我院2012至2016年收治的的肝硬化門靜脈高壓胃靜脈曲張破裂出血并進行內(nèi)鏡下治療的患者105例，所有患者于出血后72 h內(nèi)行電子胃鏡檢查，胃鏡下發(fā)現(xiàn)齒狀線以下的胃靜脈曲張有活動性出血，或者靜脈曲張上有紅色或白色血栓頭，可明確為胃靜脈曲張出血，隨即行胃鏡治療。按照治療方法不同分為2組，其中硬化劑組44例，其中男29例，女15例；年齡30～61歲，平均年齡(47.3±5.1)歲；乙肝29例，丙肝10例，其他5例；肝功能Child-Pugh分級：B級26例，C級18例；按照Sarin分型[2]：胃曲張靜脈GOV-1型33例，GOV-2型11例；有活動性出血者23例。組織膠組61例，其中男43例，女18例；年齡29～67歲，平均年齡(48.9±6.5)歲；乙肝37例，丙肝18例，其他6例；肝功能Child-Pugh分級：B級39例，C級22例，GOV-Ⅰ型曲張靜脈44例，GOV-Ⅱ型曲張靜脈17例，有活動性出血者41例。2組患者性別比、年齡、肝炎類型及分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 使用日本奧林巴斯-260型電子胃鏡；硬化劑為陜西天宇制藥有限公司的聚桂醇注射液；組織膠為北京瞬康公司的康派特醫(yī)用膠；硬化劑和組織膠注射均采用COOK公司的一次性靜脈注射針；硬化劑注射采用血管內(nèi)和或黏膜下注射，在胃靜脈曲張出血灶的口側(cè)為注射點，每次注射1～3個位點，以活動性出血停止或注射時局部血管隆起或顏色變淺為有效，每點注射聚桂醇3～15 ml，總劑量控制在35 ml以內(nèi)。組織膠治療組采取U型反轉(zhuǎn)鏡身的手法，自出血灶附近于曲張靜脈內(nèi)注射，注射點可以在出血灶的口側(cè)也可以在肛側(cè)，采用三明治夾心法，用50%葡萄糖充滿注射針芯，刺入曲張靜脈后推注組織膠，最后以50%葡萄糖將針芯內(nèi)的組織膠推入血管，以注射后活動性出血停止和或組織膠凝固充滿注射的曲張靜脈為有效，每次注射1～3個位點，組織膠用量0.5～3 ml。

1.3 觀察指標 比較2組活動性出血患者急診止血成功率(胃鏡下可見活動性出血且治療后72 h內(nèi)無新發(fā)活動性出血證據(jù))。隨訪至少1年，比較2組患者早期再出血(72 h～6周內(nèi))、遲發(fā)型再出血(6周后1年內(nèi))和靜脈曲張根除情況(治療部位靜脈曲張消失或基本消失)，評價2組療效[3]。隨訪患者術(shù)后有無發(fā)熱和胸痛，以及有無異位栓塞發(fā)生，術(shù)后1周左右復(fù)查胃鏡，統(tǒng)計術(shù)后注射部位潰瘍的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 組織膠止血率稍高，但是并無統(tǒng)計學(xué)差異，早期再出血率無差別，遲發(fā)性再出血組織膠治療組低于硬化劑組，有統(tǒng)計學(xué)差異，隨訪1年后靜脈曲張根除的情況，組織膠治療組明顯高于硬化劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 作為侵入性治療措施，常見的并發(fā)癥，包括發(fā)熱、疼痛、潰瘍、異位血管栓塞和消化道穿孔，2組均有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 硬化劑和組織膠治療胃靜脈曲張破裂出血療效比較 例(%)

表3 硬化劑和組織膠治療胃靜脈曲張破裂出血術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者約50%有食管靜脈曲張，胃靜脈曲張僅見于5%～33%的門靜脈高壓癥患者中，其發(fā)生率和出血率較食管靜脈曲張出血為低[1]。

內(nèi)鏡治療技術(shù)不僅是診斷食管胃靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是治療和預(yù)防其再出血的主要方法。羅紅彬等[4]將97例胃底靜脈曲張破裂出血患者隨機分為3組,分別行內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射組織黏合劑、內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑及內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)，結(jié)果認為胃底靜脈曲張靜脈內(nèi)注射組織黏合劑和曲張靜脈內(nèi)注射魚肝油酸鈉的療效優(yōu)于胃底曲張靜脈套扎術(shù)。

硬化劑治療能有效進行靜脈曲張急性出血，系統(tǒng)的多次注射硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，從而明顯減少致命性大出血的發(fā)生機會[5]。胃鏡下組織膠栓塞治療是指經(jīng)胃鏡向曲張靜脈內(nèi)注射組織膠，組織膠與血液中的陰離子接觸后快速聚合和凝固，可有效閉塞曲張靜脈，封堵出血灶，從而控制曲張靜脈出血，并進而使靜脈曲張閉塞并根除曲張靜脈[6]。

硬化劑和組織膠均可以用于對肝硬化門靜脈高壓癥胃靜脈曲張的治療。但是對不同方法的實踐，不同的學(xué)者也有著不同的體會。一項研究比較了硬化劑(乙氧硬化醇，聚桂醇的主要成分)和組織膠治療胃靜脈曲張出血，結(jié)果顯示控制急性再出血，組織膠(93%)高于硬化劑(67%)(P=0.014)，2組再出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(30%VS 25%，P=0.921)，死亡率硬化劑組顯著高于組織膠組(67%VS 38%，P=0.043)，2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(46%VS 41%，P=0.745)[7]。

本研究顯示，硬化劑治療胃靜脈曲張，其遲發(fā)性再出血率高于組織膠治療(41.67%VS 10.07%，P=0.0183)；且靜脈曲張根除率顯著低于組織膠治療(22.22%VS 83.61%，P=0.0005)；2組急診止血率和早期再出血率比較無差異，分別為(73.91%VS 92.68%，P=0.6974)和(23.68%VS 6.90%，P=0.0706)。這一結(jié)果說明組織膠和硬化劑在急診止血時均有效；但是在長期療效方面，組織膠治療胃靜脈曲張的效果優(yōu)于硬化劑治療。

在并發(fā)癥方面，作為侵入性治療措施，兩種方法均有一定幾率的并發(fā)癥發(fā)生，但是除組織膠治療組出現(xiàn)1例異位栓塞導(dǎo)致患者死亡以外之外，其余并發(fā)癥例如發(fā)熱、疼痛均為一過性且可控的。另外，因硬化劑的化學(xué)刺激和組織膠的術(shù)后脫膠現(xiàn)象，局部治療部位潰瘍的出現(xiàn)也是很常見的，有學(xué)者的研究顯示，食管潰瘍是硬化治療相對常見并發(fā)癥[8]。甚至還有部分學(xué)者研究認為潰瘍是硬化治療的結(jié)果而非并發(fā)癥[9]。我們之前的研究表明，采用無痛胃鏡技術(shù)，減少患者的緊張感和胃腸蠕動，可在方便操作的同時降低硬化劑治療術(shù)后潰瘍的發(fā)生率[10]。

另外，有報道顯示組織膠治療肝硬化門靜脈高壓胃靜脈曲張時有較小的幾率出現(xiàn)異位栓塞，甚至是致命的重要臟器血管栓塞[11]，為防止出現(xiàn)異位栓塞，在行胃鏡治療前，宜先行強化CT門靜脈成像檢查，在發(fā)現(xiàn)容易導(dǎo)致組織膠異位栓塞的靜脈曲張胃腎分流血管以后，應(yīng)慎行組織膠栓塞治療。而硬化劑治療則不存在此風(fēng)險，同時我們的研究既然已經(jīng)明確硬化劑在胃靜脈曲張出血急診止血和組織膠同樣有效，因此對于胃靜脈曲張伴活動性出血而來不及行CT門靜脈成像的患者，可以先行硬化劑急診止血，擇期行CT門靜脈成像后再補充組織膠治療，這樣既可以有效止血也能減少發(fā)生異位栓塞等嚴重并發(fā)癥的機會。

劉志忠等[12]認為，聚桂醇聯(lián)合組織膠治療能夠?qū)?cè)枝循環(huán)進行有效的阻斷，因而能提高靜脈曲張根除率。李坪等[13]研究認為，采用聚桂醇2.0 ml或3.0 ml+組織膠0.5 ml+空氣2.5 ml+0.9%氯化鈉溶液 3.0 ml的改良三明治夾心法于胃靜脈曲張內(nèi)注射可以同時治療連通型的食管和胃靜脈曲張，并且適當(dāng)增加聚桂醇的使用量有助于消除食管和胃內(nèi)的曲張靜脈，同時并不會增加異位栓塞的機會。

另外在內(nèi)鏡治療時，可根據(jù)曲張靜脈的形態(tài)和出

血灶的位置，選擇進針的方向，可采用從食管側(cè)進針或鏡身“U”型反轉(zhuǎn)后進針，我們體會若能從食管側(cè)進針則優(yōu)先從食管側(cè)進針，這樣治療準確性較好，且符合一般的操作習(xí)慣，鏡身“U”型反轉(zhuǎn)后進針容易出現(xiàn)針頭出不來的情況，影響操作的準確性。

綜上所述，硬化劑和組織膠均可用于治療肝硬化門靜脈高壓胃靜脈曲張破裂出血，其中組織膠治療的長期療效可能優(yōu)于硬化劑治療，二者聯(lián)合治療可能取得更好的靜脈曲張根除效果，同時選擇合適的部位和注射方式對組織膠療效的影響等等問題均需要進一步的更多的研究。