介入病房臨時(shí)改造為感染病房的新型冠狀病毒感染管理與實(shí)踐

陳秀梅，陳思涓，黃 丹，明雁芳，黃翠娟，陳 凌

2019 年12 月以來，我國湖北省武漢市報(bào)告多例新型冠狀病毒肺炎病例，大多數(shù)患者與暴露于華南海鮮市場有關(guān)。2020 年1 月7 日，中國疾病預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）從1 例患者的咽拭子樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒，并隨后被世衛(wèi)組織命名為2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus, COVID-19）[1]，隨后修改為SARS-CoV-2。新型冠狀病毒肺炎患者可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、全身乏力等輕微癥狀，部分患者迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，主要傳播途徑包括飛沫、接觸傳播[2]。根據(jù)國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，截至2020 年2 月5 日24 時(shí)，確診病例28 018 例，疑似病例24 702 例，累計(jì)治愈出院1 153 例，重癥病例3 859 例，累計(jì)死亡病例563 例[3]。本次肺炎疫情還波及亞洲、歐洲、北美洲等多個(gè)地區(qū)的國家，引起全社會的高度關(guān)注。我院作為新型冠狀病毒肺炎患者的定點(diǎn)救治醫(yī)院，現(xiàn)階段接診大量確診及疑似病例，如何做好感染病區(qū)內(nèi)的防控工作對保障醫(yī)務(wù)人員的安全尤為重要。我院自2020 年1 月24 日開始將原介入病房改建為臨時(shí)的感染病二區(qū)，1 月26 日正式投入使用，專門收治新型冠狀病毒肺炎疑似患者，改造后的病房在COVID-19 的防控中取得較好成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員零感染，現(xiàn)將我院感染病二區(qū)感染管理策略和防控工作實(shí)踐體會總結(jié)如下。

1 改造后感染病區(qū)管理模式

1.1 優(yōu)化病區(qū)結(jié)構(gòu)，合理配置物品

1.1.1 感染病區(qū)環(huán)境優(yōu)化 改造后的病區(qū)共包含12 和13 樓兩個(gè)樓層，將病區(qū)共劃分為3 個(gè)區(qū)域，分別為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，三區(qū)無交叉（見圖1、2）。其中12 樓的半污染區(qū)與污染區(qū)之間設(shè)1 個(gè)緩沖間，只進(jìn)不出，每4 小時(shí)紫外線消毒1 次；13 樓污染區(qū)通向半污染區(qū)設(shè)3 個(gè)緩沖間，進(jìn)入隔離區(qū)的人員在第1 緩沖間脫防水圍裙、第1 層外科手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服，在第2 緩沖間脫外科帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、藍(lán)色鞋套、防滲透膠鞋、第2 層外科手套，第3緩沖間設(shè)有淋浴間，所有工作人員均在第3 緩沖間淋浴后方可返回清潔區(qū)；病房在污染區(qū)內(nèi)走廊的兩側(cè)，病房均為獨(dú)立單間；12 樓半污染區(qū)內(nèi)設(shè)有護(hù)士站、醫(yī)師辦公室、防護(hù)用品穿戴間；清潔區(qū)包括醫(yī)護(hù)休息室、更衣室和用餐室，所有通道為單向通道防止醫(yī)務(wù)人員走“回頭路”造成區(qū)域污染。以目視管理法為指導(dǎo)方法制作各種醒目地標(biāo)、工作流程指引、穿脫流程圖示張貼于各個(gè)工作區(qū)域，確保各類人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行工作[4]。

圖1 病區(qū)12 樓結(jié)構(gòu)圖

圖2 病區(qū)13 樓結(jié)構(gòu)圖

1.1.2 人員和物品配置 人員包括醫(yī)師、臨床護(hù)士、院感護(hù)士、后勤人員（保潔員、保安等）。病區(qū)設(shè)備配置：搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、注射泵、便攜式負(fù)壓吸引器、血氧飽和度監(jiān)測儀、血壓計(jì)、生物安全箱、治療車、輪椅、平車等。每間病房均有醫(yī)用設(shè)備帶、設(shè)有獨(dú)立的熱水系統(tǒng)；配備銳器盒1 個(gè)、醫(yī)療廢棄物桶2 個(gè)。病區(qū)防護(hù)用品配置：醫(yī)用防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95 口罩）、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、一次性外科帽、一次性外科口罩（綁帶）、一次性外科手套、白色至膝防護(hù)鞋套、防滲透膠鞋、拖鞋、鞋架、浸泡桶等。病區(qū)清潔消毒用品配置：人機(jī)共存空氣消毒機(jī)、過氧化氫消毒機(jī)、消毒噴霧機(jī)器、物表消毒機(jī)、清潔車、拖把、拖把桶、一次性抹布、快速手消毒液、健之素泡騰片及其他常規(guī)消毒用品等。

1.2 強(qiáng)化人員培訓(xùn)，實(shí)施分級防護(hù)

1.2.1 培訓(xùn)與考核 防止交叉感染及醫(yī)務(wù)人員感染的重要環(huán)節(jié)是做好人員的管理，為保障醫(yī)務(wù)人員的自身安全，疫情期間醫(yī)院組織全體人員加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，包括理論和實(shí)踐兩個(gè)部分。理論知識主要由院感科組織集中學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識，包括COVID-19 的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、消毒隔離制度、感染防控、個(gè)人防護(hù)要點(diǎn)等。實(shí)踐方面重點(diǎn)培訓(xùn)防護(hù)用品穿脫技能，醫(yī)院持續(xù)開展了為期兩周的“防護(hù)用品穿脫流程”培訓(xùn)，分不同批次進(jìn)行，采用觀看視頻、現(xiàn)場演示、分組模擬練習(xí)等多種方式，確保所有參與一線抗戰(zhàn)的醫(yī)護(hù)人員、工勤人員等人人掌握。培訓(xùn)結(jié)束后對所有在感染病區(qū)工作的人員進(jìn)行統(tǒng)一考核，經(jīng)考核合格后方可在感染病區(qū)工作，要求合格率100%。同時(shí)感染病區(qū)在緩沖區(qū)域設(shè)立全天感控護(hù)士督導(dǎo)崗位，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、穿脫動作標(biāo)準(zhǔn)的院感護(hù)士勝任，全體工作人員必須在感控護(hù)士的指導(dǎo)下正確脫防護(hù)用品及執(zhí)行手衛(wèi)生，大大降低全體工作人員受感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎傳播途徑采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離的防護(hù)措施[5]。在隔離病房從事診療活動的醫(yī)務(wù)人員，接觸從患者身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、用后物品和死亡患者尸體的工作人員和轉(zhuǎn)運(yùn)患者的醫(yī)務(wù)人員、司機(jī)均需采用二級防護(hù)。為患者實(shí)施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時(shí)的醫(yī)務(wù)人員均需采用三級防護(hù)。（見表1）

表1 感染防控分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

各區(qū)域穿戴防護(hù)用品建議：①污染（隔離）區(qū)域穿防護(hù)用品流程：依次穿好長袖洗手衣、7 步洗手法、戴醫(yī)用N95 口罩（根據(jù)鼻梁的形狀塑造鼻夾，最后進(jìn)行密閉性檢查）、戴外科帽（注意遮蓋所有頭發(fā)）、穿藍(lán)色鞋套、穿低幫防滲透膠鞋、戴第1 層外科手套（注意測試漏氣）、穿防護(hù)服、穿白色鞋套、戴第2 層外科手套（試漏、壓住防護(hù)服邊緣）、穿防水圍裙、戴護(hù)目鏡或防護(hù)頭面罩。護(hù)理不同患者時(shí)需更換防水圍裙及外層手套。工作結(jié)束后進(jìn)入緩沖區(qū)域脫防護(hù)用品，穿拖鞋、流動水下7 步洗手法洗手后更換洗手衣或淋浴更衣后返回清潔區(qū)。②半污染區(qū)域防護(hù)要求：緩沖間的感控護(hù)士需佩戴醫(yī)用N95 口罩、外科帽、護(hù)目鏡、洗手衣加外穿一次性使用手術(shù)衣、工作鞋加白色鞋套、外科手套；在緩沖間運(yùn)送物資的護(hù)士需要佩戴醫(yī)用外科口罩、外科帽、防水圍裙、工作鞋加白色鞋套；醫(yī)師辦公室、護(hù)士站等區(qū)域需要戴醫(yī)用外科口罩、外科帽、工作鞋、穿洗手衣和工作服（白大褂）。

1.3 嚴(yán)格消毒隔離制度，減少交叉感染

1.3.1 病區(qū)的清潔與消毒 加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，能開窗通風(fēng)的盡量開窗（隔離病房開窗但保持門常閉），并根據(jù)氣候條件適時(shí)調(diào)節(jié)。采用紫外線燈照射消毒，無人時(shí)持續(xù)用紫外線燈照射消毒，每天至少消毒2 次，每次照射消毒60 min 以上（從燈亮5 min 起計(jì)算照射消毒時(shí)間）[6]。清潔工作應(yīng)當(dāng)區(qū)分進(jìn)行，清潔順序：清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)。地面使用2 000 mg/L 的含氯消毒劑拖地，作用于30 min，每天2 次。遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒，工作人員進(jìn)行清潔工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴好防護(hù)用品做好個(gè)人防護(hù)。

1.3.2 新冠肺炎確診病例終末消毒 疑似或確診新冠肺炎患者轉(zhuǎn)出、出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，患者房間的環(huán)境和使用的物品應(yīng)當(dāng)進(jìn)行終末消毒，每次終末消毒需要在科室終末消毒登記本上登記，具體消毒方法如下：物體表面（包括所有患者接觸的物體，如床頭柜、椅子、儲物柜、病床單位、輸液架、呼叫鈴、燈具開關(guān)、門把手、衛(wèi)生間及浴室設(shè)施等）、地面及墻壁、病房內(nèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)車輛等密閉場所可先用2 000 mg/L 的含氯消毒液（或其他高效消毒劑）消毒處理，噴灑天花板、墻壁等表面，作用60 min 后再對重點(diǎn)污染部位、物品、地面等采用2 000 mg/L 的含氯消毒液（或其他高效消毒劑）再消毒1 次，消毒后用清水擦拭干凈，確保終末消毒后場所及其中各種物品不再有病原體存在。污衣、被服、窗簾/隔簾、床墊、被褥、枕芯：放入雙層黃色垃圾袋，外貼標(biāo)簽注明“烈性傳染病”標(biāo)識，及時(shí)通知被服科和床墊消毒組回收處理?？諝庀荆何矬w表面、墻壁及地面清潔、消毒后開窗通風(fēng)，無人情況下可用紫外線消毒60 min，消毒完畢后充分通風(fēng)。

1.3.3 醫(yī)療廢物處理 隔離病區(qū)產(chǎn)生的所有廢物按感染性醫(yī)療廢物處理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》管理[7]，對接觸過疑似或者確診患者的工作人員防護(hù)用品丟棄于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，要求雙層黃色醫(yī)療廢物袋封扎，封扎袋口后用2 000 mg/L 的含氯消毒液（或其他高效消毒劑）消毒噴灑垃圾袋外面，送至垃圾收運(yùn)專用電梯口密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。包裝袋應(yīng)特別注明是“烈性傳染病”感染性廢物，需由專人、專車收運(yùn)至指定存放點(diǎn)，不得與一般醫(yī)療廢物和生活垃圾混放、混裝。

1.4 改進(jìn)工作流程，提高工作效率

病區(qū)根據(jù)醫(yī)院感染與控制要求制定了針對新型冠狀病毒肺炎一整套工作流程指引，包患者入院流程、轉(zhuǎn)科及出院流程、運(yùn)送物資流程、進(jìn)出隔離區(qū)流程、標(biāo)本送檢流程、防護(hù)用品穿脫流程、護(hù)士工作流程、后勤人員工作流程等。明確每一班的工作職責(zé)，在護(hù)士進(jìn)入隔離病區(qū)前將所需要的物品準(zhǔn)備好，并且盡量集中在一個(gè)時(shí)間為患者進(jìn)行護(hù)理操作，減少與患者直接接觸的時(shí)間[8]。主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理整個(gè)病區(qū)物品準(zhǔn)備、環(huán)境及人員管理，責(zé)任班每班安排1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任小組組長，充分考慮新老搭配、工作能力互補(bǔ)等因素。1 名護(hù)士作為備班，當(dāng)在崗工作人員存在身體不適、搶救患者等特殊情況時(shí)，隨時(shí)候補(bǔ)。根據(jù)各級人員的意見反饋，不斷優(yōu)化現(xiàn)有的工作流程，最大程度減小各類人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2 管理成效及體會

本科室在2020 年1 月26 日至2 月29 日期間共收治了58 例疑似患者，最后確診患者6 例，順利完成了確診或疑似新型冠狀病毒感染患者的篩查、診療和護(hù)理等各項(xiàng)工作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員零感染。

新型冠狀病毒肺炎作為一種急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并要求按甲類傳染病進(jìn)行管理，如何保障醫(yī)務(wù)人員的自身安全，做好醫(yī)院感染與管理工作是抗擊疫情的關(guān)鍵所在。當(dāng)介入科這類普通病房需要收治疑似或確診病例時(shí)，必須制定完善的病房管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品流程》等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取呼吸道飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離[9]。針對本次疫情防控工作的開展，總結(jié)出以下幾點(diǎn)實(shí)踐體會：①提高對疾病的認(rèn)知，掌握感染控制方法。由于COVID-19 是一種新型病毒，人類對其研究還處于初級階段，其所致疾病流行病學(xué)特點(diǎn)、傳播途徑還有待進(jìn)一步研究完善，暫時(shí)無特異性治療藥物。只有不斷學(xué)習(xí)該類疾病的知識，了解病毒傳播途徑，才能更好地管理傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。②建立重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，高效開展防治工作。按照國家傳染病管理標(biāo)準(zhǔn)，針對各級傳染病制定完善的醫(yī)療護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，明確各類人員的職責(zé)與工作內(nèi)容，當(dāng)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，立即啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，明確分工，保證防治工作的順利完成。③做好人才儲備，培養(yǎng)具有較強(qiáng)綜合能力的醫(yī)務(wù)人員。本次防疫工作中發(fā)現(xiàn)大部分機(jī)動人員的應(yīng)急能力較弱，缺乏應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件的工作經(jīng)驗(yàn)，加上沒有充分的培訓(xùn)時(shí)間，常常會出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)[10]。因此，在醫(yī)院定期開展應(yīng)急模擬訓(xùn)練，啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，有助于提高全體醫(yī)務(wù)人員的綜合應(yīng)對能力，可為疫情防控工作提供有效的保障。