手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折的療效研究

羅濤 冼小立 劉俊峰 葉樹(shù)強(qiáng) 黎孟遠(yuǎn) 葉鏡周

肱骨近端骨折發(fā)病率占全身骨折的4%～6%［1］。肱骨近端骨折采取保守或手術(shù)治療取決于患者的骨折移位情況、年齡及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。目前常用的分型是Neer 分型,但其也沒(méi)有較好的內(nèi)部和觀察者間一致性［2］。對(duì)于NeerI 型骨折患者通常采取保守治療,Ⅳ型骨折患者多采用手術(shù)治療,而對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型骨折患者臨床還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［3］。作者回顧性分析2016 年12 月～2018 年12 月收治的老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者,采取手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定及手術(shù)兩種治療方法,比較其療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月～2018 年12 月本院收治的40 例老年Neer Ⅲ型(即三部分骨折)肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象,其中男16 例,女24 例；年齡60～87 歲,平均年齡67.6 歲；受傷后至就診時(shí)間為2 h～3 d,平均受傷后至就診時(shí)間為11 h。按照治療方式不同將患者分為A 組(18 例)與B 組(22 例)。

1.2 治療方法 患者入院后,行常規(guī)檢査,以確定符合研究標(biāo)準(zhǔn)。A 組采取手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療?；颊呷⊙雠P位,一助手雙手固定肩部近端,保持肩關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定,患者屈肘90°,前臂旋后或中立位,另一助手雙手握肘部及上臂遠(yuǎn)端,兩者沿肱骨方向做對(duì)抗?fàn)恳?以矯正重疊移位,術(shù)者站在患者背側(cè),根據(jù)肩關(guān)節(jié)X 線及CT 情況確認(rèn)骨折移位情況后,開(kāi)始復(fù)位,復(fù)位時(shí)采用中醫(yī)摸端提按等手法將骨折側(cè)方及前后移位糾正,此時(shí)助手己將重疊的骨段拉開(kāi),且維持適當(dāng)牽引,接著在骨折部的前、外側(cè)各放置一個(gè)手墊,防止再度移位及前外成角,然后按先后次序放置小夾板進(jìn)行繃帶縛扎固定,小夾板應(yīng)超肩關(guān)節(jié)作8 字交叉縛扎,包扎完畢,將患肢用前臂吊帶懸吊于胸前。手法復(fù)位后即予復(fù)査片,骨折復(fù)位至少達(dá)到良好。骨折復(fù)位和固定好后,懸吊狀態(tài)下可即刻開(kāi)始握拳伸指、肘腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。3～4 周后可作肩關(guān)節(jié)上舉,輕度外展,內(nèi)外旋轉(zhuǎn)鍛煉。固定4～6 周后,視骨折愈合情況可拆除夾板。骨折愈合后,可作肩、肘關(guān)節(jié)綜合活動(dòng)及力量訓(xùn)練。

B 組采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)合患者情況,采取臂叢麻醉或者全身麻醉(全麻),患者取沙灘椅位,取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口入路,于經(jīng)典三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入,暴露骨折處,復(fù)位并臨時(shí)固定骨折,同時(shí)以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志,選取合適長(zhǎng)度肱骨近端解剖型鎖定鋼板置于肱骨近端外側(cè),鋼板與結(jié)節(jié)間溝平行,鋼板上緣位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約0.5 cm。置硅膠管引流24～48 h。術(shù)后患肢常規(guī)前臂吊帶懸吊約4 周,常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4 d,切口每天換藥。術(shù)后當(dāng)天即可指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉,術(shù)后2 周內(nèi)可在懸吊患肢的前提下行上肢“鐘擺運(yùn)動(dòng)”,術(shù)后4 周內(nèi)以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主。術(shù)后6 周可指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié),復(fù)查見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)的可行初步的患肩力量鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者術(shù)后均隨訪6～18 個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為13.5 個(gè)月。比較兩組患者住院費(fèi)用、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、骨折愈合時(shí)間。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)主要包括外展、后伸、前屈、內(nèi)旋、外旋。采用Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組住院費(fèi)用明顯低于B 組,術(shù)后6 個(gè)月Constant評(píng)分明顯高于B 組,骨折愈合時(shí)間短于B 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A 組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋活動(dòng)度均大于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)后伸、前屈、外旋活動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1,表2。

表1 兩組患者住院費(fèi)用、術(shù)后6 個(gè)月Constant 評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者住院費(fèi)用、術(shù)后6 個(gè)月Constant 評(píng)分、骨折愈合時(shí)間比較(±s)

注：與B 組比較,aP<0.05

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s,°)

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s,°)

注：與B 組比較,aP<0.05

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一,治療原則為盡可能復(fù)位理想,確保骨折端穩(wěn)定,保持肱骨頭血供,早期功能鍛煉［4］。關(guān)于老年Neer Ⅲ型骨折的治療,治療方式不一,Lungershausen 等［5］的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切開(kāi)鎖定鋼板治療肱骨近端Neerv Ⅲ型骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)。而Thyagarajan［6］等應(yīng)用鎖定鋼板治療不同年齡肱骨近端骨折29 例,發(fā)現(xiàn)患者年齡越高效果越差。付高峰［7］報(bào)道了30 例Neer Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者采用中醫(yī)手法整復(fù)聯(lián)合小夾板外固定復(fù)位效果好,更利于肱骨近端Neer Ⅲ型骨折端的修復(fù)。

本臨床研究通過(guò)手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折的臨床觀察,并和手術(shù)切開(kāi)鎖定鋼板內(nèi)固定治療相比較,分析結(jié)果,總結(jié)出：手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療老年NeerⅢ型肱骨近端骨折,費(fèi)用低,骨折愈合時(shí)間短,能提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),療效確切。作者認(rèn)為手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療肱骨近端骨折大部分患者可以達(dá)到功能復(fù)位,且固定相對(duì)牢靠,而手術(shù)往往創(chuàng)傷較大,術(shù)后易出現(xiàn)組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬,嚴(yán)重者甚至并發(fā)肱骨頭缺血壞死,遠(yuǎn)期療效并不具有優(yōu)勢(shì)。夾板外固定同樣可以早期進(jìn)行功能鍛煉,中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合,讓患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性,配合醫(yī)生早日行功能鍛煉,這樣可以最大限度地預(yù)防肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連,改善肩關(guān)節(jié)功能。而手術(shù)治療雖然有優(yōu)良的復(fù)位效果,且保證了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,但這卻是以廣泛的軟組織破壞及骨膜剝離、血運(yùn)的受損為代價(jià)的,破壞了肢體本身的內(nèi)在固定力,降低或損傷了骨折部的自然修復(fù)能力,間接影響了骨折愈合。老年肱骨近端骨折患者,往往伴有全身骨質(zhì)疏松癥,同時(shí)多患有高血壓、糖尿病等內(nèi)科雜病,屬于肝腎虧虛、氣血不足之證。此類(lèi)患者年老體弱,肝腎虧虛,氣血虛弱,加之手術(shù)存在一定的失血,骨折復(fù)位時(shí)對(duì)骨膜的玻璃及周?chē)\(yùn)的損傷,這都間接影響了骨折愈合。

綜上所述,手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折效果確切、滿(mǎn)意,能提高患者生活質(zhì)量,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 附病例報(bào)告

4.1 病例1 患者,男,年齡69 歲,左側(cè)肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型),行手法整復(fù)聯(lián)合夾板外固定治療。傷前、傷后5 周X 線及傷后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能,見(jiàn)圖1。

圖1 傷前、傷后5 周X 線及傷后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能

4.2 病例2 患者,女,年齡67 歲,右側(cè)肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型),行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位肱骨近端解剖型鎖定鋼板治療。術(shù)前、術(shù)后X 線及傷后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能,見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)前、術(shù)后X 線及傷后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能