目標導向液體治療對于老年患者脊柱外科手術預后的影響

冀國力，陳乃葆，安 燕，張 巖*

（1.濰坊醫(yī)學院麻醉學系，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031）

隨著老齡化社會的來臨，老年患者的數(shù)量也逐步增長[1]。老年人的自身調(diào)節(jié)能力以及心功能較差，合并癥較多，對圍術期血流動力學波動耐受性較差，風險高，術中的液體控制對于老年人十分重要。目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）是根據(jù)圍術期不斷變化的液體需求進行個體化補液，優(yōu)化患者圍術期血流動力學，預防圍術期潛在的循環(huán)容量不足或過量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。本實驗采用LiDco公司所研發(fā)的血流動力學分析儀作為實驗儀器，以每搏量變異度（SVV）為指導目標，使用GDFT方案對患者進行容量管理，分析此種液體管理方案是否可以改善老年脊柱外科手術患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬納入符合標準的本院全身麻醉下行脊柱手術的老年患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。納入標準：年齡60～90歲，BMI18.5～32，ASAⅡ或Ⅲ級。排除標準：年齡小于60或大于80歲，有嚴重心律失常、心力衰竭、心腦血管疾病史，嚴重肺部疾病，肝腎功能衰竭，急診手術。采用隨機數(shù)字法分為兩組，一組為目標導向液體治療組（G組，n=30），另一組為常規(guī)補液組（R組，n=30）。

1.2 麻醉方法

術前準備：患者8 h禁飲食，肌肉注射阿托品0.5 mg。患者入室以后，開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓（BP）。行橈動脈穿刺置管，連接LIDCO血流動力學監(jiān)測儀，監(jiān)測平均動脈壓（MBP)和每搏量變異度（SVV）。進行麻醉誘導，舒芬太尼0.4～0.5 ug/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.7 mg/kg靜脈推注。面罩加壓給氧輔助呼吸，氣管插管后連接麻醉機，麻醉劑呼吸參數(shù)設定為：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1：2。術中麻醉維持采用靜吸復合麻醉，丙泊酚3～6 mg/（kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 ug/（kg·min），苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）。術中體溫維持在36℃～37℃。

1.3 液體管理策略

兩組均在入室后，麻醉誘導前給與背景輸液，輸注乳酸鈉林格5 ml/kg。R組采取常規(guī)補液辦法，采用晶膠比2：1的方案，根據(jù)麻醉醫(yī)生的補液經(jīng)驗，并且根據(jù)患者的HR,MAP和尿量及時調(diào)整輸液速度。使患者術中維持MAP≥65 mmHg，尿量維持在0.5 mL/（kg·h）以上。若MAP≤65 mmHg，加快輸入250 mL/15 min液體，觀察MAP變化，若仍低于65 mmHg，考慮使用血管活性藥物。G組根據(jù)LIDCO血流動力學監(jiān)測儀，監(jiān)測SVV指標，當SVV＜12%，MAP≥65 mmHg時，不予處理。當SVV＞12%，則快速輸入250 mL/15 min羥乙基淀粉。若SVV＜12%，MAP≤65 mmHg，則考慮使用血管活性藥物。

1.4 監(jiān)測指標

記錄患者入手術室（T0），麻醉誘導前（T1），手術開始前（T2），手術開始1.5 h（T3），手術結(jié)束（T4）的MAP,HR,每搏變異度SVV。記錄手術時間，出血量，尿量，晶體輸入量，膠體輸入量，液體總輸入量，血管活性藥物的應用。記錄術后病人的預后情況，術后住院時間，發(fā)熱，頭暈，惡心嘔吐，傷口感染，肺部感染等術后并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析。兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的年齡，性別，身高，體重，BMI，ASA分級，手術時間無統(tǒng)計學意義。（表1）。

G組術中晶體輸入量明顯小于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。G組術中膠體輸入量明顯多于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組相比較，尿量，出血量和血管活性藥物的使用差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

T3時間點G組SVV明顯小于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的的MAP和HR差異無統(tǒng)計學意義。（表3）。

G組患者的發(fā)熱的例數(shù)明顯小于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。G組患者頭暈的例數(shù)明顯小于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。G組的出院時間明顯短于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組相比較，惡心嘔吐，傷口感染，肺部感染差異無統(tǒng)計學意義。（表4）。

3 討 論

隨著臨床麻醉學的飛速發(fā)展，液體治療是當今麻醉學中熱門話題之一?，F(xiàn)如今隨著加速康復外科的興起，在患者的預后方面給麻醉科醫(yī)生提出了很高的要求。加速康復外科這一概念最早由丹麥的Kehlet[2]提出，其研究文章中提到術中應適量的而不是過多的補液。術中液體管理對于患者預后有著很大的影響，液體過多或過少都會對患者造成不利的影響[3]。術中補液過少，會導致患者灌注不足，當機體遇到灌注不足和缺氧時，往往會導致代謝紊亂和血乳酸含量升高[4]。術中補液過多，會導致組織水腫，嚴重甚至可能導致心衰。老年患者自身調(diào)節(jié)能力較差，器官功能衰退，血容量的多少對其影響很大，影響老年患者的預后。

老年患者血管彈性減弱，心功能變差，需要精確的控制老年患者的容量。我們根據(jù)SVV（stroke volume variation）,即每搏量變異度來控制液體的輸入。SVV是指：機械通氣期間，最高的每搏輸出量（SVmax）與最低的每搏輸出量（SVmin）的差距與每搏輸出量平均值（SVmeno）之比值。SV的變異程度越大表明有效血容量不足越明顯，具有預測心臟容量負荷反應性的能力[5-6]。但是SVV有它的局限性，目前文獻僅支持將SVV用于100%機械通氣病人并采用8ml/kg以上的潮氣量和固定的呼吸頻率，不支持將SVV用于自主呼吸的患者。SVV做為液體治療的指標時，應避免用于心律失常的患者。SVV的對容量的特異度和敏感度較高，可以比較準確的監(jiān)測患者的容量變化[7]。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（例）（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） BMI（kg/m2） ASA（Ⅱ/Ⅲ） 手術時間（min）G組 30 15/15 69.4±2.6 166.9±6.7 62.3±9.7 22.2±2.3 24/6 187.7±26.6 R組 30 14/16 68.9±2.3 167.1±7.0 61.6±9.0 21.9±2.0 23/7 189.0±22.8

表2 兩組患者術中液體出入量和血管活性藥物使用的比較[±s，n（%）]

表2 兩組患者術中液體出入量和血管活性藥物使用的比較[±s，n（%）]

注：與R組比較a（P＜0.05），與R組比較b（P＜0.05）

組別 例數(shù) 晶體輸入量（mL） 膠體輸入量（mL） 尿量（mL） 出血量（mL） 血管活性藥物的使用[例（%）]G組 30 1650.0±351.1a 383.3±336.7b 360.0±94.1 285.0±117.6 5（16.7%）R組 30 1866.7±369.8 206.7±246.3 450.0±146.8 340.0±151.1 9（30.0%）

表3 兩組患者不同時間點血流動力學比較（±s）

表3 兩組患者不同時間點血流動力學比較（±s）

注：與R組比較a（P＜0.05）。

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） G組 30 97.77±9.4 93.0±8.3 91.8±7.9 80.9±9.1 95.3±7.0 R組 30 101.23±10.7 96.6±7.8 95.9±6.2 84.5±4.8 98.7±5.8 HR（次/分） G組 30 64.6±9.2 60.0±6.3 57.9±5.2 57.5±4.7 62.1±4.3 R組 30 66.3±10.0 60.2±7.3 58.9±6.9 58.0±5.9 61.6±5.0 SVV（%） G組 30 、 10.7±1.1 11.9±1.2 10.6±0.9a 、R組 30 、 10.9±1.3 12.3±1.4 12.0±1.0 、

表4 兩組患者術后并發(fā)癥和出院時間的比較[n（%），±s]

表4 兩組患者術后并發(fā)癥和出院時間的比較[n（%），±s]

注：與R組比較a（P＜0.05），與R組比較b（P＜0.05），與R組比較c（P＜0.05）。

組別 例數(shù) 發(fā)熱[n（%）]頭暈[n（%）]惡心嘔吐[n（%）]傷口感染[n（%）]肺部感染[n（%）]術后住院時間(天）G組 30 4（13.3%）a 3（10.0%）b 4（13.3%） 2（6.7%） 1（3.3%） 10.8±1.3c R組 30 11（36.7%） 10（33.3%） 8（26.%） 3（10.0%） 1（3.3%） 11.6±1.4

有研究建議CVP不適合作為監(jiān)測患者術中液體治療的精準指標,容易增加心臟前負荷[8]。LiDco監(jiān)測的SVV是一個動態(tài)指標，可以及時反應出患者的容量變化，及時作出反應。采用目標導向液體治療（GDFT）這個概念，以SVV為指導，進行有效的液體治療，更為準確的對老年患者進行容量控制，使老年患者血流動力學更加穩(wěn)定。如果監(jiān)測到患者需要補充液體，則更傾向于使用膠體液[9]。

實驗中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的晶體輸入量相比較，G組明顯小于R組，而膠體輸入量G組明顯高于R組。這樣能避免因組織灌注不足導致的患者體內(nèi)乳酸水平增高，從而降低了患者術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。G組患者術后發(fā)熱、頭暈的病例數(shù)明顯小于R組，但惡心嘔吐，傷口感染，肺部感染兩組相比較并無統(tǒng)計學意義。G組與R組相比，術后住院時間明顯縮短。GDFT這種術中液體管理方法能給老年患者提供合適的組織灌注壓和組織供氧，明顯降低圍術期并發(fā)癥，縮短住院時間[10-11]。

綜上所述，以SVV為指導的目標導向液體治療，相比常規(guī)經(jīng)驗液體治療，可以使老年患者術中的血流動力學更加穩(wěn)定，降低老年患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短老年患者的住院時間。