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    腎上腺區(qū)嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT特征對(duì)比分析

    2020-05-15 07:39:00谷偉軍劉穎姝劉義欣李樂(lè)樂(lè)楊國(guó)慶巴建明呂朝暉母義明竇京濤闌解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科北京008興安盟人民醫(yī)院普通內(nèi)科內(nèi)蒙古烏蘭浩特700遼寧省大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科遼寧大連首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院北京0008首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科北京000解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科北京008
    關(guān)鍵詞:嗜鉻細(xì)胞切點(diǎn)神經(jīng)節(jié)

    陳 微,谷偉軍,劉穎姝,劉義欣,彭 璐,李樂(lè)樂(lè),楊國(guó)慶,杜 錦,巴建明,呂朝暉,母義明,竇京濤,林 闌解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科,北京 008;興安盟人民醫(yī)院 普通內(nèi)科,內(nèi)蒙古烏蘭浩特700;遼寧省大連市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科,遼寧大連 0;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京 0008;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科,北京 000;解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 放射科,北京 008

    腎上腺區(qū)占位是指發(fā)生在腎上極及其毗鄰區(qū)域腹膜后間隙的占位。占位可起源于該區(qū)域的各種組織臟器,包括腎、肝、胰腺、腎上腺,以及腹膜后脂肪、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)組織、淋巴組織、殘留胚胎、疏松結(jié)締組織。其組織起源繁雜、占位體積大、相鄰結(jié)構(gòu)不清,為臨床工作中診斷及治療方案的選擇帶來(lái)了挑戰(zhàn)。近年來(lái)腎上腺區(qū)占位日益多見,本團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位術(shù)后病理囊括了嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤、腎上腺囊腫、髓樣脂肪瘤、轉(zhuǎn)移癌等15種,其中皮質(zhì)腺瘤所占比例最高,其次為嗜鉻細(xì)胞瘤[1-2]。嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌兒茶酚胺[3-4],高兒茶酚胺致患者嚴(yán)重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴(yán)重高血壓而導(dǎo)致危象。但如能及時(shí)、早期獲得診斷,其就是一種可治愈的病變。典型的嗜鉻細(xì)胞瘤根據(jù)其臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)、檢查容易明確診斷,但部分寂靜型無(wú)明顯代謝產(chǎn)物增加,僅表現(xiàn)為影像學(xué)異常,所以影像學(xué)對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷起到重要的作用。CT在國(guó)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院已普及,成為臨床中普遍應(yīng)用的影像學(xué)檢查方法。但目前腎上腺區(qū)嗜鉻細(xì)胞瘤CT影像學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)研究較少,本文擬總結(jié)對(duì)比腎上腺區(qū)嗜鉻細(xì)胞瘤與皮質(zhì)腺瘤的CT特征,尋找切點(diǎn),為明確診治嗜鉻細(xì)胞瘤提供依據(jù)。

    資料與方法

    1 資料來(lái)源 選取2008年1月- 2018年1月以腎上腺區(qū)占位不能明確組織來(lái)源,收入解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科住院進(jìn)行評(píng)估的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):1)以腎上腺區(qū)占位就診,影像學(xué)不能明確組織來(lái)源,經(jīng)過(guò)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科住院評(píng)估;2)有病理結(jié)果。最終嗜鉻細(xì)胞瘤108例、皮質(zhì)腺瘤50例。本研究以皮質(zhì)腺瘤作為對(duì)照組,比較嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma,PPGL)與其的CT影像區(qū)別。

    2 研究指標(biāo) 患者的一般臨床特征,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、占位側(cè)別、腫瘤直徑。主要記錄CT直徑、密度、平掃及增強(qiáng)后CT值。所入選158例患者均行CT檢查,27例嗜鉻細(xì)胞瘤和23例皮質(zhì)腺瘤報(bào)告中有平掃CT值;嗜鉻細(xì)胞瘤14例和皮質(zhì)腺瘤16例有增強(qiáng)后CT值。

    3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。此外,采用ROC曲線評(píng)價(jià)不同診斷指標(biāo)的診斷價(jià)值并找出最佳切點(diǎn)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1 兩組一般情況比較 嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤與皮質(zhì)腺瘤兩組性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),PPGL患者BMI小于皮質(zhì)腺瘤組(P<0.001);嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組左側(cè)占位比例高于皮質(zhì)腺瘤組(P<0.001)。嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組直徑大于皮質(zhì)腺瘤組[(6.46±0.24) cm vs(4.55±0.28) cm,P<0.05](表1)。

    2 兩組CT平掃特征比較 嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組影像主要表現(xiàn)為不均勻密度(78.7%),皮質(zhì)腺瘤組主要表現(xiàn)為低密度(72.0%)。嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組平掃CT值(32.26±2.07 HU)顯著高于皮質(zhì)腺瘤(12.11±4.25 HU)(P<0.01)(表1,圖1)。

    3 兩組CT增強(qiáng)特征比較 增強(qiáng)后嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組主要表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(84.8%);皮質(zhì)腺瘤組表現(xiàn)多樣,包括不均勻強(qiáng)化(50.0%)、均勻強(qiáng)化(26.0%)和異常強(qiáng)化(24.0%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.402,P<0.001)。嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組增強(qiáng)后CT值(58.57±3.628 HU)依然高于皮質(zhì)腺瘤組(40.35±5.105 HU)(P<0.01)(表1,圖 2)。

    4 腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)后CT值的單獨(dú)應(yīng)用 以嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組為陽(yáng)性樣本,以皮質(zhì)腺瘤組為陰性樣本,采用接收者工作特征曲線(receiver operation characteristic,ROC)建立腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)后CT值單一指標(biāo)的診斷分析模型。ROC分析結(jié)果顯示,這3個(gè)指標(biāo)具有一定的對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的預(yù)測(cè)、發(fā)現(xiàn)、診斷價(jià)值,ROC-AUC分別為0.744、0.823、0.696。腫瘤直徑最佳切點(diǎn)為5.05 cm,診斷嗜鉻細(xì)胞瘤敏感度為70.21%、特異度為67.59%;平掃CT值的最佳切點(diǎn)為17.5 HU,敏感度為96.3%、特異度為58.3%;增強(qiáng)CT值的最佳切點(diǎn)為48.5 HU,敏感度為85.7%、特異度為64.7%。分析結(jié)果列于表2,ROC曲線見圖1。

    圖 1 CT診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的ROC曲線Fig. 1 ROC curves of different CT parameters in diagnosis of pheochromocytoma and paraganglioma

    表1 兩組一般資料和CT特點(diǎn)比較Tab. 1 Comparison of clinical characteristics and CT features between the two groups

    表2 ROC分析結(jié)果及敏感度、特異度Tab. 2 Analysis results of ROC, sensitivity and specif i city

    5 腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)后CT值的聯(lián)合應(yīng)用 采用臨床實(shí)用的綜合聯(lián)合診斷模式:仍使用各指標(biāo)的診斷閾值,這3個(gè)指標(biāo)有2個(gè)以上同為陽(yáng)性或陰性時(shí)做陽(yáng)或陰性診斷,亦結(jié)合進(jìn)行復(fù)測(cè)。若復(fù)測(cè)結(jié)果不變,則結(jié)合專業(yè)實(shí)踐及醫(yī)師觀點(diǎn)進(jìn)行診斷并側(cè)重考慮:陽(yáng)性診斷參考平掃CT值(其敏感度較高),陰性診斷參考腫瘤直徑(其特異度較高)。分析結(jié)果顯示,腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)CT值的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值較高;敏感度和特異度分別為100.0%(6/6)和90.9%(10/11);其次為平掃CT值和增強(qiáng)CT值的聯(lián)合應(yīng)用,敏感度和特異度分別為100.0%(6/6)和 84.6%(11/13)。見表 2。

    討 論

    腎上腺區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特殊,此部位占位牽涉組織廣泛,是臨床工作中診治的難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)此部位占位嗜鉻細(xì)胞瘤比例高[1,5]。嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌兒茶酚胺等活性物質(zhì)導(dǎo)致血壓波動(dòng),易導(dǎo)致心腦血管風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)致死。手術(shù)是嗜鉻細(xì)胞瘤首選治療方案,但前提是術(shù)前明確診斷,進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,為手術(shù)打好基礎(chǔ)。典型的患者有明顯的頭痛、心悸、多汗癥狀,是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見的三聯(lián)征,對(duì)診斷有重要意義[3]。此部分患者結(jié)合血尿兒茶酚胺明確診斷不難。國(guó)外文獻(xiàn)顯示還有部分患者兒茶酚胺少量分泌或間歇性分泌,患者無(wú)任何臨床癥狀[6]。兒茶酚胺在此類患者中的敏感度僅為75%[7]。我們以往的研究顯示臨床診斷為無(wú)功能瘤患者中,7.4%經(jīng)術(shù)后病理診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤[8]。此部分患者臨床診斷困難,此時(shí)影像資料可為診斷提供重要依據(jù)。嗜鉻細(xì)胞瘤的影像檢查方法有B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、間碘卞胍(MIBG)掃描、生長(zhǎng)抑素受體顯像、18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃(18F-FDG-PET/CT)。由于腎上腺區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu),位于腹膜后部位較深,B超對(duì)其診斷價(jià)值有限;MRI、MIBG、生長(zhǎng)抑素受體顯像、18F-FDG-PET/CT等檢查項(xiàng)目?jī)H少數(shù)三級(jí)以上醫(yī)院具備檢查能力,在臨床上應(yīng)用范圍較小;而CT使用廣泛、經(jīng)濟(jì),并能提供較好的空間分辨率,其診斷腎上腺占位敏感度高達(dá)88% ~ 100%[4-5]。國(guó)內(nèi)外指南均將CT作為腎上腺影像學(xué)檢查的首選。

    本資料結(jié)果顯示,嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤位于左側(cè)居多,而皮脂腺瘤則右側(cè)更常見,有關(guān)鉻細(xì)胞瘤在腎上腺側(cè)別的優(yōu)勢(shì)國(guó)內(nèi)外研究均不同[9-11]。我們的發(fā)現(xiàn)是否反映客觀事實(shí)還需要更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。

    嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤瘤體直徑顯著大于皮質(zhì)腺瘤組,按我們計(jì)算出的切點(diǎn),直徑>5.05 cm就要重點(diǎn)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤,但直徑小于此值也不能除外嗜鉻細(xì)胞瘤。我們以往研究發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤最小直徑為2.13 cm[9];國(guó)外報(bào)道嗜鉻細(xì)胞瘤直徑的中位數(shù)為4.4 cm,66%腫瘤直徑<5 cm[5]。本組嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤瘤體直徑2.4 ~ 18.5 cm,直徑≤5 cm者共35例,占嗜鉻細(xì)胞瘤組的32.4%。因此瘤體直徑僅是判斷占位是否是嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的一個(gè)重要指標(biāo),而非金標(biāo)準(zhǔn)。

    國(guó)外文獻(xiàn)提示嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體影像密度可以表現(xiàn)為均勻?qū)嵭悦芏龋酁橹睆剑? cm;高達(dá)70%以上病變出現(xiàn)壞死、出血、條狀分隔影、囊性變,典型者表現(xiàn)為中心囊變區(qū)[12];而皮質(zhì)腺瘤多表現(xiàn)為均勻密度[13]。我們發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤在平掃過(guò)程中主要表現(xiàn)為不均勻密度,而皮質(zhì)腺瘤多表現(xiàn)為低密度;增強(qiáng)后嗜鉻細(xì)胞瘤組主要表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化,皮質(zhì)腺瘤組表現(xiàn)多樣,不均勻強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化、異常強(qiáng)化比例差異不明顯,但兩者缺乏明確的界限。當(dāng)直徑和密度等指標(biāo)不能幫助區(qū)分占位性質(zhì)時(shí),結(jié)合CT值可以幫助我們更好地鑒別。關(guān)于應(yīng)用CT值來(lái)做輔助診斷,國(guó)內(nèi)有研究以平掃CT值29 HU為診斷切點(diǎn),診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感度為100%,特異度為84.7%;若以增強(qiáng)后CT值54 HU為切點(diǎn)來(lái)區(qū)分腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤,其敏感度為97.8%,特異度為76.7%[14]。薈萃國(guó)外多個(gè)指南結(jié)果,國(guó)外推薦以平掃CT值≤10 ~ 15 HU作為皮質(zhì)腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),20 ~ 40 HU則為嗜鉻細(xì)胞瘤,但也同時(shí)指出有少數(shù)皮質(zhì)腺瘤的平掃CT值可達(dá)20 ~ 40 HU;增強(qiáng)后皮質(zhì)腺瘤的CT值在80 ~ 90 HU;增強(qiáng)后嗜鉻細(xì)胞瘤CT值>100 HU為切點(diǎn),敏感度為85% ~ 95%,特異度70% ~ 100%[2-3,15]。我們研究結(jié)果顯示以平掃CT值17.5 HU和增強(qiáng)CT值48.5 HU為切點(diǎn),診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤敏感度分別為85.7%和96.3%,略高于國(guó)外,而特異度分別為58.3%和64.7%,顯著低于國(guó)外。上述結(jié)果提示,關(guān)于平掃和增強(qiáng)后CT值診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的切點(diǎn)仍有爭(zhēng)論,且單純平掃或增強(qiáng)后的CT值各有優(yōu)勢(shì),兩者結(jié)合可能最佳,若推薦單一值,則增強(qiáng)后的效能要強(qiáng)于平掃。本研究結(jié)果也顯示平掃CT值與增強(qiáng)后CT值聯(lián)合應(yīng)用效果較好,敏感度和特異度分別為100.0%和84.6%。

    本資料顯示腎上腺皮質(zhì)腺瘤組的BMI高于嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組,可能因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤高兒茶酚胺的分泌,促進(jìn)機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)備能量物質(zhì)的分解導(dǎo)致患者體質(zhì)量下降,而皮質(zhì)腺瘤患者中有12例為庫(kù)欣綜合征,高皮質(zhì)醇血癥導(dǎo)致患者體質(zhì)量增加提高了對(duì)照組的BMI水平,這只是一個(gè)推斷,需要更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。

    我們研究存在的問(wèn)題:1)本研究系單中心的回顧性研究,可能不能完全反映國(guó)內(nèi)整體情況;2)部分病例影像檢查于院外完成,各個(gè)醫(yī)院影像科書寫報(bào)告內(nèi)容、習(xí)慣及方式不同,很多報(bào)告沒有平掃和/或增強(qiáng)CT值,有平掃和增強(qiáng)后CT值兩組病例數(shù)均較少,可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。近年國(guó)外研究造影劑廓清率可以作為嗜鉻細(xì)胞瘤診斷重要的影像鑒別手段[16]。國(guó)內(nèi)瑞金醫(yī)院也有過(guò)相關(guān)研究[17]。2016年歐洲腎上腺意外瘤管理指南中提到,當(dāng)相對(duì)廓清率>40%,且絕對(duì)廓清率>60%時(shí),則更傾向于皮質(zhì)腺瘤[18]。我們資料中無(wú)此項(xiàng)數(shù)值報(bào)告,建議影像科報(bào)告平掃及增強(qiáng)CT注射造影劑后30 s、60 s、15 min CT值以及造影劑廓清率具體數(shù)值,更便于臨床工作中的鑒別診斷。目前CT成像在嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷方面還有很多新的技術(shù),協(xié)和醫(yī)院研究結(jié)果提示如果遇到皮質(zhì)腺瘤與嗜鉻細(xì)胞瘤平掃及增強(qiáng)CT難以鑒別時(shí),則可以借助軟件對(duì)圖像進(jìn)行“CT紋理分析”,來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確率[19]。

    綜上所述,腎上腺區(qū)占位中,嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤與腎上腺皮質(zhì)腺瘤高發(fā),臨床工作中鑒別困難,容易混淆。在進(jìn)行鑒別診斷中要注意,患者占位側(cè)別為左側(cè),BMI<24 kg/m2、腫瘤直5.05 cm、CT值在17.5 HU,增強(qiáng)后CT值48.5 HU時(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的可能性更大。

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