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    祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針治療腦卒中后吞咽困難的臨床研究

    2020-05-15 06:31:08支建梅卜秀煥王田劉淑萍李文敬劉更
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年3期
    關(guān)鍵詞:三針洼田通絡(luò)

    支建梅 卜秀煥 王田 劉淑萍 李文敬 劉更

    腦卒中是指腦部血管阻塞引起腦組織損傷的腦血管病變,具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率[1]。吞咽困難指人體無法將口中食物送入胃內(nèi)的病變,腦卒中后常見的并發(fā)癥,可影響患者吞咽食物引起營養(yǎng)不良,還會增加飲水嗆咳、吸入性肺炎的風(fēng)險[2]。隨著中醫(yī)藥對腦卒中研究的進(jìn)步,中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽困難的病機(jī)為痰濁阻絡(luò),元神受擾,上擾髓海,風(fēng)痰瘀阻咽關(guān),氣機(jī)閉塞不通,咽竅閉合不利[3]。針?biāo)幗Y(jié)合是中醫(yī)重要的治療手段,可發(fā)揮標(biāo)本兼顧、協(xié)同合作的作用,在改善吞咽困難癥狀和功能等方面發(fā)揮著治療優(yōu)勢[4]。本研究對45例腦卒中后吞咽困難患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,給予祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針治療,探討其臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    將2018年5月~2019年10月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病科就診的90例腦卒中后吞咽困難患者作為本研究對象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組45例。治療組中男26例,女19例,年齡61~78歲,平均(69.37±5.06)歲,腦卒中病程3~12年,平均(7.61±1.90)年,吞咽困難病程10~28天,平均(19.31±3.67)天,障礙分級分為Ⅱ級14例、Ⅲ級21例、Ⅳ級10例。對照組中男23例,女22例,年齡60~76歲,平均(69.08±5.23)歲,腦卒中病程3~11年,平均(7.42±1.85)年,吞咽困難病程11~30天,平均(19.20±3.49)天,障礙分級分為Ⅱ級16例、Ⅲ級22例、Ⅳ級7例。兩組患者一般基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合我院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    (1)符合《中國腦血管病防止指南與共識》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)痰阻絡(luò)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],包括言語謇澀、舌強(qiáng)不語、頭暈?zāi)垦?、偏身麻木、舌黯苔白,脈弦滑;(4)患者生命體征平穩(wěn);(5)患者簽訂知情同意書。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;(2)肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性病變;(3)皮膚破損者;(4)口腔器質(zhì)性病變;(5)其他原因?qū)е碌耐萄世щy;(6)伴有其他嚴(yán)重腦卒中后并發(fā)癥;(7)易過敏體質(zhì)。

    1.4 治療方法

    對照組:給予康復(fù)訓(xùn)練治療,包括吞咽、呼吸、言語、舌體運(yùn)動等訓(xùn)練,每日1次,每次30分鐘。

    治療組:在對照組治療的基礎(chǔ)上,給予祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針治療。(1)祛風(fēng)除痰方,處方:黃芪30 g、赤芍15 g、丹參15 g、茯神15 g、橘紅10 g、黨參15 g、法半夏10 g、川芎15 g、地龍10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志15 g、甘草6 g。隨證加減,脾胃虛弱者,加白術(shù)15 g;血瘀甚者,加赤芍15 g;痰濕甚者,加薏苡仁15 g;腎虛者,加山茱萸15 g、石斛10 g。水煎服,共取汁300 mL,分早晚兩次溫服,每次150 mL,每日1劑。(2)舌項(xiàng)針,選取舌三針(第1針上廉泉,第2、3針為上廉泉旁開0.8寸),進(jìn)針3.0 cm左右,得氣后加以電針,持續(xù)30分鐘;選取項(xiàng)三針(風(fēng)府穴、雙側(cè)風(fēng)池),針刺方法同舌三針。連續(xù)治療6天后休息1天。兩組患者在治療4周后統(tǒng)計療效。

    1.5 觀察指標(biāo)

    對中醫(yī)主要癥狀(言語謇澀、舌強(qiáng)不語、頭暈?zāi)垦?、偏身麻?進(jìn)行量化分級評分[7],病情分為無輕中重四個等級,記為0~3分,各癥狀評分總和為中醫(yī)證候積分;進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn),患者取端坐位,一次性咽下30 mL溫開水為Ⅰ級,分2次咽下并不嗆咳為Ⅱ級,一次咽下但嗆咳為Ⅲ級,2次咽下并嗆咳為Ⅳ級,咽下困難,數(shù)次嗆咳為Ⅴ級。療效評估標(biāo)準(zhǔn):(1)基本治愈,癥狀全部消失,洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級,中醫(yī)證候積分降低≥95%;(2)顯著改善,癥狀明顯改善,洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級,中醫(yī)證候積分降低≥70%,但<95%;(3)改善,癥狀改善,洼田飲水試驗(yàn)為Ⅲ級,中醫(yī)證候積分降低≥30%,但<70%;(4)無效,癥狀無改變,洼田飲水試驗(yàn)為Ⅳ級,中醫(yī)證候積分降低<30%??傆行蕿榛局斡?、顯著改善、改善占所有病例數(shù)的百分比。

    1.5.1 運(yùn)用X線電視透視檢查(voice frequency swallowing study,VFSS)評估 患者吞咽功能,分為口腔期、咽期、誤吸三個項(xiàng)目,各項(xiàng)目總分為VFSS總評分,分值越大則吞咽功能越好[8]。

    1.5.2 運(yùn)用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quatiey of life,SWAL-QOL)評估 患者的生存質(zhì)量,包括心理、生理、經(jīng)濟(jì)狀況、工作共四個維度25個項(xiàng)目,各項(xiàng)目評分之和為SWAL-QOL評分,分值為25~125分,分值越大則生存質(zhì)量越差[9]。

    1.5.3 神經(jīng)功能指標(biāo)檢測 采集患者治療前后的空腹時的肘正中的靜脈血6 mL,經(jīng)離心處理取上層清液后,運(yùn)用放射免疫法測定血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、類胰島素增長因子1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)的水平。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 兩組腦卒中后吞咽困難患者總有效率比較

    經(jīng)治療后,治療組腦卒中后吞咽困難患者的總有效率明顯比對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組腦卒中后吞咽困難患者的總有效率比較[例(%)]

    2.2 兩組腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能比較

    兩組患者在治療前的VFSS總評分及各項(xiàng)目無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的VFSS總評分及各項(xiàng)目明顯升高(P<0.05);治療組患者在治療后的VFSS總評分及各項(xiàng)目比對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 兩組腦卒中后吞咽困難患者的相關(guān)檢查指標(biāo)比較

    兩組患者在治療前的BDNF、NSE、IGF-1比較無明顯差異(P>0.05);兩組患者經(jīng)治療后的BDNF、IGF-1明顯升高,NSE明顯降低(P<0.05);治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高,NSE比對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    注:與治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

    表3 兩組腦卒中后吞咽困難患者的BDNF、NSE、IGF-1比較

    注:與治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

    2.4 兩組腦卒中后吞咽困難患者的生存質(zhì)量比較

    兩組患者治療前的SWAL-QOL評分無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的SWAL-QOL評分明顯降低(P<0.05);治療組在治療后的SWAL-QOL評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組腦卒中后吞咽困難患者的SWAL-QOL評分比較分)

    注:與治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

    3 討論

    腦卒中患者存在不同程度的神經(jīng)功能損傷,容易出現(xiàn)神經(jīng)、器官、肌肉、骨骼的不協(xié)調(diào)。腦卒中恢復(fù)期出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)病率可達(dá)20%~90%,吞咽困難可直接影響患者的飲食攝入和藥物治療,進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂,同時不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。目前,臨床西醫(yī)治療吞咽困難常缺乏特異性藥物,仍以康復(fù)訓(xùn)練為主,通過自主吞咽訓(xùn)練相關(guān)肌肉來促使吞咽功能恢復(fù),但腦卒中常伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷,單純的康復(fù)訓(xùn)練無法獲得滿意的療效[11]。

    中醫(yī)將腦卒中后吞咽困難歸為“中風(fēng)” “喉痹” “喑痱”等范疇,其主要病機(jī)為久病體虛,臟器功能失調(diào),氣血逆亂,痰濁內(nèi)蘊(yùn),竅閉神逆,咽喉陰陽失衡,閉塞不利,發(fā)為此癥[12]。本研究給予祛風(fēng)除痰方,其中黃芪能健脾益氣,升陽舉陷,行氣通絡(luò);法半夏能祛風(fēng)除濕,降逆止嘔,祛痰化瘀;川芎能祛風(fēng)通絡(luò),活血行瘀,行氣止痛;赤芍能涼血清熱,鎮(zhèn)痛化瘀;茯神能利水、安神、寧心;橘紅能祛痰燥濕,散寒利氣;黨參能補(bǔ)中益氣,健脾益肺;石菖蒲能通絡(luò)祛痰,利竅開音;丹參能活血化瘀,行氣通絡(luò);地龍能破血通絡(luò),息風(fēng)化瘀;遠(yuǎn)志能開竅利氣,消腫祛瘀;甘草能補(bǔ)中益氣,調(diào)和全方。諸藥合用共同發(fā)揮祛風(fēng)散瘀,祛痰通絡(luò),補(bǔ)元?dú)庵校瑯?biāo)本兼治,攻補(bǔ)兼施[13]。舌三針的上廉泉位于舌體下,針刺可發(fā)揮舒經(jīng)理氣、調(diào)理氣血的功效,可促使咽喉功能恢復(fù)[14]?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺舌三針可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)纖維的興奮性,將刺激信號傳入大腦皮質(zhì)的吞咽中樞神經(jīng),提高神經(jīng)元興奮性,產(chǎn)生神經(jīng)沖動以促使吞咽功能恢復(fù)[15]。項(xiàng)三針是指雙側(cè)風(fēng)池和風(fēng)府,風(fēng)池為陽維脈和足少陽膽經(jīng)的交匯處,針刺可發(fā)揮平肝息風(fēng)、通咽利喉、開竅醒神的作用,風(fēng)府為陽維脈和督脈的交匯處,針刺能發(fā)揮疏通督脈,補(bǔ)髓填精的作用,可刺激舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等,改善大腦缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)功能和吞咽功能的恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示,治療組的總有效率比對照高,治療后的VFSS總評分比對照組高,SWAL-QOL評分比對照組低。結(jié)果提示,祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針可進(jìn)一步提高腦卒中后吞咽困難的療效,有效改善吞咽功能和生存質(zhì)量。

    腦卒中后吞咽困難與神經(jīng)功能關(guān)系密切,多種神經(jīng)介質(zhì)參與病變的發(fā)生、發(fā)展。NSE是主要存在于神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì),當(dāng)神經(jīng)功能損傷后,NSE可通過血—腦屏障進(jìn)入血液循環(huán),NSE的水平與神經(jīng)損傷的程度成正比[17]。IGF-1能促進(jìn)神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞增殖,促使損傷的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)[18]。BDNF是種神經(jīng)營養(yǎng)因子,可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞抗缺氧能力,保護(hù)神經(jīng)功能,還能促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高,NSE比對照組低。結(jié)果提示,治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高,NSE比對照組低。結(jié)果提示,祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針有助于改善腦卒中后吞咽困難患者的神經(jīng)功能,此可能是其發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)制。

    綜上所述,祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針可提高腦卒中后吞咽困難的療效,改善吞咽功能,可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)功能有關(guān),具有一定的臨床研究價值。

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