自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者炎癥指標(biāo)的影響

曾冰 張莉 黃志勇

518057 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院麻醉科

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是目前臨床中較為常見的最兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病之一，及早接受手術(shù)治療是挽救患者生命安全的唯一且有效的手段[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，該病在發(fā)病后2 d內(nèi)的病死率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，一般每延后1 h，病死率約增加1%，非手術(shù)治療者2周內(nèi)病死率高達(dá)74%[2]。Stanford A型主動(dòng)脈夾層技術(shù)難度大，術(shù)中用血量多，而血源緊張則是當(dāng)前心血管手術(shù)面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題[3]。加之大量異體血的輸注又會(huì)誘發(fā)輸血相關(guān)性并發(fā)癥，特別是炎癥反應(yīng)的存在勢(shì)必會(huì)給手術(shù)治療效果帶來(lái)不利影響，加重術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)[4]。自體血小板分離、急性等容血液稀釋的涌現(xiàn)給臨床治療帶來(lái)了全新的曙光，但鮮有二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道，故本次研究圍繞自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者炎癥指標(biāo)影響效果展開研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。選取我院2017年12月至2018年10月收入的60例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，按照治療方式分為單純性自體血回輸?shù)膶?duì)照組及采取自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋的觀察組，每組30例。對(duì)照組男17例、女13例；年齡49～75歲，平均(67.8±1.0)歲；起病時(shí)間5.0～20.0 h，平均(7.27±0.23)h。觀察組男20例、女10例；年齡50～73歲，平均(67.9±1.1)歲；起病時(shí)間4.5～20.0 h，平均(7.25±0.25)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能正常且無(wú)手術(shù)治療禁忌；(2)體重≥50 kg和(或)血小板計(jì)數(shù)≥150×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，患者和(或)家屬放棄治療；(2)未簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2017012)。

1.2 方法

兩組麻醉及手術(shù)方案均一致。

對(duì)照組采取單純性自體血回輸，手術(shù)開始后利用意大利索林診斷有限公司生產(chǎn)的XTEA自體血液回收分離機(jī)回收術(shù)野血并予以抗凝、濾過(guò)處理，達(dá)到預(yù)定容量后離心處理并借助0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行洗滌處理，得到45%～60%的紅細(xì)胞懸液，于術(shù)中或手術(shù)結(jié)束前回輸。

觀察組采取自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋，具體步驟如下：深靜脈置管后進(jìn)行血小板分離，利用XTEA自體血液回收分離機(jī)對(duì)患者收集術(shù)野血，采集速度60 ml/min并通過(guò)另一靜脈通路及時(shí)向患者機(jī)體補(bǔ)充乳酸林格氏液或羥乙基淀粉溶液進(jìn)行擴(kuò)容處理。收集到的血液經(jīng)抗凝及濾過(guò)處理，3個(gè)采集循環(huán)后、肝素化前對(duì)回收血液進(jìn)行分離，形成濃縮紅細(xì)胞、血漿和富血小板血漿。富血小板血漿置于搖床之上保存，而其余兩種成分于室溫下保存。具體采血量計(jì)算公式如下：預(yù)計(jì)采血量(ml)=(術(shù)前紅細(xì)胞比容-擬稀釋紅細(xì)胞比容)/(術(shù)前紅細(xì)胞比容+擬稀釋紅細(xì)胞比容)×2×估計(jì)全血容量，其中估計(jì)全血容量男性70 ml/kg、女性65 ml/kg[5]。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)、動(dòng)態(tài)心電圖變化以穩(wěn)定控制采血量和輸液速度。采血后測(cè)定血紅蛋白，當(dāng)其數(shù)值<80 g/L時(shí)立即回輸采集分離的紅細(xì)胞。血小板采集量計(jì)算公式如下：預(yù)計(jì)血小板采集量=采集前血小板計(jì)數(shù)×預(yù)計(jì)血容量，一般為血小板總量的20%～30%[6]。常規(guī)建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)結(jié)束、魚精蛋白中和肝素后將分離所得三種成分回輸。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、自體血回輸后(T2)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)(凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原)、炎癥因子指標(biāo)(白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、白細(xì)胞介素10、腫瘤壞死因子α)水平，以及術(shù)后24 h胸腔引流量、總住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

T0時(shí)兩組凝血功能指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T1、T2時(shí)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

T0時(shí)兩組炎癥因子指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T1、T2時(shí)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

2.3 兩組血小板計(jì)數(shù)、術(shù)后24 h胸腔引流量、總住院費(fèi)用比較

T0時(shí)兩組血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T1、T2時(shí)觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；觀察組術(shù)后24 h胸腔引流量、總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表3。

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者病情普遍危重且手術(shù)復(fù)雜，且需要在體外循環(huán)輔助下完成，整個(gè)手術(shù)期間對(duì)于血制品的需求量極高[7]。目前研究證實(shí)，導(dǎo)致此類患者術(shù)中需要大量血制品的原因與血管完整性、醫(yī)師操作水平、深低溫停循環(huán)、缺血再灌注、凝血因子消耗、液體復(fù)蘇所致的凝血因子被稀釋、肝素使用劑量較大、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)等密切相關(guān)[8]。鑒于我國(guó)臨床血源緊張問題愈演愈烈，實(shí)施良好的血液保護(hù)成為當(dāng)務(wù)之急。既往采取的血液保護(hù)措施包括以下幾種：術(shù)前自身儲(chǔ)血、術(shù)中急性等容血液稀釋、術(shù)中術(shù)后血液回收、應(yīng)用止血藥物等[9]。但是隨后研究證實(shí)，上述血液保護(hù)措施在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中存在著諸多的限制，取得的血液保護(hù)成果有限，如血液回收機(jī)的應(yīng)用雖然能夠采集到充足的血液，但回收之后的紅細(xì)胞喪失了大量的凝血因子和血漿，回輸后患者凝血功能難以取得預(yù)期效果；術(shù)前儲(chǔ)血或者是術(shù)中急性等容血液稀釋受患者自身血紅蛋白的影響較大；止血藥物對(duì)于血液保護(hù)更是收效甚微，故此自體血小板分離越發(fā)引起臨床的重視與關(guān)注[10]。

本次研究中T0時(shí)兩組血小板計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在T1、T2時(shí)采取自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋的觀察組各指標(biāo)數(shù)值均明顯優(yōu)于單純實(shí)施自體血回輸?shù)膶?duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后24 h胸腔引流量、總住院費(fèi)用比較上，觀察組均低于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)此可知，相較于自體血回輸，自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋取得的血液保護(hù)效果更佳，更能夠滿足Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的血液保護(hù)需求。原因在于自體血小板分離的同時(shí)進(jìn)行急性等容血液稀釋最大程度上維持了循環(huán)功能和凝血功能的運(yùn)轉(zhuǎn)，自體血小板分離出的3種成分在體外循環(huán)結(jié)束后依次回輸有效地保護(hù)了血液中的凝血因子，使得回輸后即可以發(fā)揮出促進(jìn)血凝的效果[11]。加之二者聯(lián)合應(yīng)用有效地降低了血小板直接或者是間接激活所引起的粘附、聚集、收縮及釋放等反應(yīng)，尤其是體外循環(huán)期間血小板激活后釋放出的可溶性CD40配體，由此所致的炎癥反應(yīng)得到有效控制，炎癥細(xì)胞因子含量大幅降低[12]。故此該方案不失為今后心臟大血管手術(shù)中行之有效的血液保護(hù)手段，值得加以推廣使用。

表2 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

表3 兩組血小板計(jì)數(shù)、術(shù)后24 h胸腔引流量、總住院費(fèi)用比較

綜上所述，在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療過(guò)程中自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋取得的血液保護(hù)效果及炎癥指標(biāo)改善效果更佳、社會(huì)/經(jīng)濟(jì)效益更好，值得推廣使用。但是，本研究為單中心研究，樣本量較小，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，所獲得的數(shù)據(jù)可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，在今后的工作中可進(jìn)一步完善各項(xiàng)試驗(yàn)條件，為開展隨機(jī)對(duì)照研究做好準(zhǔn)備，繼續(xù)觀察兩種方法對(duì)患者的近期和遠(yuǎn)期療效，為自體血小板分離結(jié)合急性等容血液稀釋對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的影響提供更多的循證學(xué)依據(jù)。

利益沖突：無(wú)