基于《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》五級的醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)踐及成果

于志強(qiáng)，侯靜波

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

0 引言

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院是一所三級甲等綜合性公立醫(yī)院，現(xiàn)為一院兩址，總建筑面積23萬平方米，開放床位2200張，設(shè)置臨床和醫(yī)技科室59個(gè)，醫(yī)院在職教職工2474人；衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員2198人，其中教授160人、副教授277人，博士15人、碩士353人，在各級學(xué)會和協(xié)會任職339人。擁有1個(gè)國家臨床重點(diǎn)建設(shè)?？?、2個(gè)自治區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)先學(xué)科、2個(gè)自治區(qū)重點(diǎn)學(xué)科和13個(gè)院內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科，年門診量93萬余人次、收治病人7.5萬人次、大中手術(shù)2萬多例，醫(yī)院以學(xué)科齊全、技術(shù)全面、專科突出、多學(xué)科綜合優(yōu)勢和優(yōu)質(zhì)服務(wù)享譽(yù)蒙東地區(qū)，連續(xù)四屆獲得“全國百姓放心示范醫(yī)院”稱號。醫(yī)院高度重視信息化建設(shè)，于 2019 年 6 月順利通過電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)五級認(rèn)證，成為新標(biāo)準(zhǔn)后內(nèi)蒙古自治區(qū)第一家通過電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)五級認(rèn)證的醫(yī)院。

1 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)簡介

1.1 評價(jià)目的

全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

1.2 評價(jià)對象

已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.3 評價(jià)分級

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。各級別標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)如下圖1所示。

2 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平五級建設(shè)歷程

2017年5 月，我院正式啟動(dòng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用五級評審項(xiàng)目，經(jīng)過院長辦公室討論，院周會動(dòng)員，成立了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)五級工作小組，院長為項(xiàng)目組組長，項(xiàng)目組下設(shè)信息組、醫(yī)務(wù)組、護(hù)理組、醫(yī)技組，各組均由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，且各組均設(shè)信息工程部聯(lián)絡(luò)人一名，負(fù)責(zé)各組需求溝通協(xié)調(diào)工作。

項(xiàng)目組通過多次會議對《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行解讀，逐一對標(biāo)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求明確各組分工，查找各組范圍內(nèi)存在的不足之處，并根據(jù)醫(yī)院具體情況及發(fā)展要求，提出相應(yīng)的改造方案，由信息工程部統(tǒng)一匯總分析，制訂《赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院基于電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)（五級）標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)改造規(guī)劃方案》，并根據(jù)方案協(xié)調(diào)各個(gè)廠商進(jìn)行系統(tǒng)升級改造。

經(jīng)過近一年半的系統(tǒng)改造，我院打造出了一套符合《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》五級標(biāo)準(zhǔn)要求，且符合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的信息系統(tǒng)。2019年1月，我院進(jìn)行了電子病歷系統(tǒng)分級評價(jià)的文審填報(bào)，2019年6月2日，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)專家組對我院進(jìn)行了現(xiàn)場評審，專家組對我院的信息化建設(shè)給出了高度的評價(jià)。2019年6月10日，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所在官方網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于公布2018年度電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)高級別醫(yī)院結(jié)果的通知》，我院順利通過電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)五級評審。

3 基于電子病歷系統(tǒng)分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的信息化建設(shè)成果

3.1 集成平臺建設(shè)

全院各系統(tǒng)之間互聯(lián)互通，消除“信息孤島”是醫(yī)院信息建設(shè)的重要目標(biāo)。我院目前在用信息系統(tǒng)92套，各個(gè)軟件模塊大多由不同廠商提供，各模塊之間標(biāo)準(zhǔn)不一，程序開發(fā)語言、使用的數(shù)據(jù)庫、程序的基本架構(gòu)等均存在各式各樣的差異性。系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交互均采用點(diǎn)對點(diǎn)式的信息交換模式，該種模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)院日益增長的業(yè)務(wù)需求。因此，建設(shè)醫(yī)院信息集成平臺成為了我院信息化建設(shè)的首要任務(wù)，通過集成平臺的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)我院各信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享與交換，深度挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)價(jià)值，為臨床提供更多的輔助決策支持功能，同時(shí)為新業(yè)務(wù)系統(tǒng)接入提供統(tǒng)一的接入標(biāo)準(zhǔn)[1]。

通過集成平臺建設(shè)，我院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)集成、應(yīng)用集成、身份集成、服務(wù)集成、查詢集成、技術(shù)集成六個(gè)層次集成。集成平臺的消息交互量平均每日達(dá)到26.5萬(自然日)、消息平均耗時(shí)9毫秒、高峰每秒處理120條，CDR存儲3.5T，業(yè)務(wù)服務(wù)設(shè)計(jì)書100個(gè)，術(shù)語服務(wù)設(shè)計(jì)書53個(gè)，共153個(gè)，在用業(yè)務(wù)服務(wù)設(shè)計(jì)書85個(gè)，在用術(shù)語29個(gè)，共計(jì)在用114個(gè)。CDR接入系統(tǒng)34個(gè)。

醫(yī)院信息集成平臺，分4層架構(gòu)。

數(shù)據(jù)源層，是醫(yī)院一線醫(yī)護(hù)主要的作業(yè)工具。

數(shù)據(jù)交換層，以集成引擎為核心，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)整合。

數(shù)據(jù)中心層，患者主索引（EMPI）實(shí)現(xiàn)全院級患者信息統(tǒng)一管理，規(guī)則管理。

臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），滿足全院臨床數(shù)據(jù)共享以及數(shù)據(jù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化存儲的需求。

數(shù)據(jù)應(yīng)用層上的醫(yī)院運(yùn)營決策分析系統(tǒng)（HBI）能快速準(zhǔn)確的提供報(bào)表，并提出決策依據(jù)，為各科室績效考核提供合理的指標(biāo)依據(jù)；實(shí)時(shí)匯總醫(yī)院整體醫(yī)療狀況，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)，對未來一段時(shí)間醫(yī)療發(fā)展做出分析預(yù)測，提供歷史同期數(shù)據(jù)比較等多種功能。

3.2 閉環(huán)管理

閉環(huán)管理是我院信息化建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容，也是提高醫(yī)院管理水平，保證患者就醫(yī)安全的可靠手段。我院利用PDA，條碼等信息技術(shù)，完成了用藥閉環(huán)，輸血閉環(huán)，檢驗(yàn)閉環(huán)，檢查閉環(huán)，檢驗(yàn)危急值閉環(huán)，檢查危急值閉環(huán)，護(hù)理閉環(huán)，治療閉環(huán)，母乳閉環(huán)等多個(gè)閉環(huán)管理，以下從用藥閉環(huán)，輸血閉環(huán)，檢驗(yàn)血液標(biāo)本閉環(huán)三個(gè)方面簡述我院醫(yī)療信息系統(tǒng)的閉環(huán)管理建設(shè)情況[2]。

3.2.1 用藥閉環(huán)管理

用藥閉環(huán)管理是通過信息化的手段實(shí)現(xiàn)藥品醫(yī)囑開具，抄錄，審核，調(diào)配，給藥，監(jiān)測等各環(huán)節(jié)的信息全面覆蓋，如圖2所示，各個(gè)環(huán)節(jié)均可追溯。

口服藥用藥閉環(huán)管理，醫(yī)生開具醫(yī)囑后，臨床藥師進(jìn)行前置審方。審方分為兩個(gè)環(huán)節(jié)，先是系統(tǒng)按既定規(guī)則自動(dòng)審核，不能通過自動(dòng)審核規(guī)則的進(jìn)行人工審核，審核通過后，發(fā)送至包藥機(jī)包藥，然后人工復(fù)核，住院口服藥支持單劑量發(fā)藥。發(fā)藥交接和病區(qū)核收實(shí)現(xiàn)了移動(dòng)信息支持（PDA），護(hù)士掃描藥袋核收藥品。床旁掃描患者腕帶和藥袋條碼，執(zhí)行用藥。

靜滴用藥閉環(huán)管理，醫(yī)生開具醫(yī)囑，進(jìn)行醫(yī)囑審核，揀藥下架，擺藥核對，單劑量包裝，發(fā)藥交接，病區(qū)核收，病區(qū)擺藥，藥品配制，掃描執(zhí)行等環(huán)節(jié)，形成一個(gè)完整的閉環(huán)。

用藥閉環(huán)管理使醫(yī)院通過信息化的手段對藥品的管理及使用的全過程進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)信息無斷點(diǎn)，各環(huán)節(jié)責(zé)任到人，有效的提高工作效率，減少藥品使用差錯(cuò)，提升藥品使用服務(wù)整體水平。

3.2.2 輸血閉環(huán)管理

輸血是一個(gè)要求高精確，操作高風(fēng)險(xiǎn)的臨床操作，采用科學(xué)的管理思想和先進(jìn)的管理技術(shù)，對醫(yī)院的臨床輸血業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了升級改造。合理的利用移動(dòng)設(shè)備（PDA）條形碼等信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對輸血業(yè)務(wù)的全流程閉環(huán)管理，如圖3所示，輸血過程中各環(huán)節(jié)可追溯，信息全面共享，全程條碼化管理，各個(gè)交接節(jié)點(diǎn)多重核對血液信息及患者信息，優(yōu)化和規(guī)范了我院的用血管理業(yè)務(wù)流程。為患者用血安全提供了更好的保障。

整個(gè)流程的實(shí)施，促進(jìn)了臨床安全、合理、科學(xué)用血，減少了血制品的浪費(fèi)，降低了輸血不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率，得到了臨床科室的一致好評，提高了臨床用血的效率，提升了醫(yī)院血制品管理的水平。

3.2.3 檢驗(yàn)閉環(huán)管理

檢驗(yàn)系統(tǒng)是我院主要系統(tǒng)之一，是我院信息化建設(shè)的重要部分，優(yōu)化標(biāo)本管理流程，利用條形碼和移動(dòng)PDA設(shè)備實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理。增加了危急值報(bào)警規(guī)則，系統(tǒng)可以根據(jù)患者年齡、性別、標(biāo)本類型、科室、臨床診斷設(shè)定不同的危急值的結(jié)果范圍，降低了危急值誤報(bào)率。

通過使用信息化工具加強(qiáng)對檢驗(yàn)流程的管理，保證了各個(gè)環(huán)節(jié)的可追溯性，明顯的縮短了TAT（檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間）。提高了護(hù)士的工作效率，增加了檢驗(yàn)標(biāo)本配送的安全性和可靠性，為患者提供了更有保證的醫(yī)療服務(wù)[3]。

3.3 臨床決策支持

臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）是電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)五級標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)。我院CDSS建成了藥品知識庫、檢驗(yàn)知識庫、檢查知識庫、治療知識庫等多個(gè)知識庫，主要從藥品，文書，檢查，檢驗(yàn)等多個(gè)方面，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員做出正確決策，例如：當(dāng)患者檢驗(yàn)結(jié)果中“肌酐”值達(dá)到預(yù)警條件時(shí)禁止使用卡托普利片、根據(jù)新生兒體重提醒醫(yī)生用藥劑量、患者過敏信息與用藥的沖突提醒、根據(jù)診斷智能提示符合的臨床路徑治療方案、根據(jù)護(hù)理評估推薦護(hù)理措施，生成護(hù)理任務(wù)清單，檢驗(yàn)根據(jù)不同的診斷提供不同的參考值，查閱檢查報(bào)告時(shí)，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記。

CDSS系統(tǒng)的使用，為醫(yī)護(hù)工作者提供了更多的參考和信息支持，通過信息化的手段提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。有效的提高了患者的就醫(yī)安全保障[4]。

3.4 數(shù)據(jù)安全機(jī)制

物理安全：醫(yī)院建有主數(shù)據(jù)中心、存儲雙活機(jī)房和紅山院區(qū)災(zāi)備機(jī)房三個(gè)物理機(jī)房，實(shí)現(xiàn)了物理層面上的安全規(guī)劃建設(shè)，各中心機(jī)房采用防盜門和實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保機(jī)房外圍環(huán)境和操作環(huán)境的安全。采用雙路供電，并有自動(dòng)轉(zhuǎn)換開關(guān)，當(dāng)供電出現(xiàn)問題時(shí)可自動(dòng)切換至備用供電線路，同時(shí)安裝了主備雙機(jī)UPS，停電后可為主要設(shè)備持續(xù)供電8小時(shí)。

存儲雙活機(jī)房、主數(shù)據(jù)中心存儲設(shè)備和虛擬平臺及HIS服務(wù)器冗余配置，經(jīng)過廠家進(jìn)行存儲雙活測試完全符合RTO(恢復(fù)時(shí)間目標(biāo))、RPO(恢復(fù)點(diǎn)目標(biāo))的指標(biāo)要求[5]。

網(wǎng)絡(luò)安全：醫(yī)院整體網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃基于內(nèi)外網(wǎng)物理隔離。核心交換機(jī)采用Cisco Nexus 7000系列，院本部和紅山院區(qū)通過移動(dòng)和電信兩條專用線路進(jìn)行主備互連。樓層接入交換機(jī)，采用雙萬兆鏈路上聯(lián)至核心交換機(jī)，并利用CISCO VPC虛擬化技術(shù)來實(shí)現(xiàn)帶寬疊加、動(dòng)態(tài)負(fù)載均衡和鏈路冗余，保證網(wǎng)絡(luò)千兆帶寬到桌面。內(nèi)網(wǎng)WLAN使用良好，移動(dòng)醫(yī)護(hù)工作站能夠順暢使用。

應(yīng)用服務(wù)安全：醫(yī)院建設(shè)基于Vmware ESX Server的虛擬化服務(wù)器集群平臺。醫(yī)院主要業(yè)務(wù)部署在虛擬平臺上面，通過vSphere HA保護(hù)功能能夠?qū)崿F(xiàn)虛擬機(jī)在某個(gè)物理機(jī)或某個(gè)存儲卷故障情況下自動(dòng)遷移業(yè)務(wù)，充分體現(xiàn)了高可靠性。

數(shù)據(jù)存儲安全：構(gòu)建基于FC-SAN架構(gòu)的存儲平臺，采用三臺日立G200系列核心存儲和四臺24口FC交換機(jī)搭建存儲平臺，對存儲設(shè)備統(tǒng)一管理，統(tǒng)一向外提供存儲服務(wù)[6]。

數(shù)據(jù)備份容災(zāi)：采用飛康CDP設(shè)備對核心數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)保護(hù)。針對關(guān)鍵業(yè)務(wù)定時(shí)（每小時(shí)）做快照，利用快照和基礎(chǔ)備份數(shù)據(jù)能夠恢復(fù)數(shù)據(jù)至最后一次快照以前，異地容災(zāi)機(jī)房RPO≤1小時(shí)。

4 結(jié)論

我院順利通過電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)五級評審，代表我院信息化建設(shè)水平達(dá)到了國家先進(jìn)行列，能夠更好的為臨床醫(yī)護(hù)人員服務(wù)，更快捷高效的為病人服務(wù)，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，為全面建設(shè)智慧型醫(yī)院奠定了基礎(chǔ)，也是我院信息化發(fā)展中一個(gè)重要的里程碑。

在整個(gè)評審準(zhǔn)備過程中，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，全程投入。醫(yī)院成立了評審領(lǐng)導(dǎo)小組，制定全面詳細(xì)的推進(jìn)計(jì)劃，形成了有效的會議機(jī)制，確保了評審工作能夠按時(shí)保質(zhì)保量的完成。同時(shí)，評審的順利通過，也離不開各信息系統(tǒng)廠商的積極配合與快速響應(yīng)。

通過以評促建、以評促改的方式，使我院的信息化水平邁入了一個(gè)新的高度，但信息化建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，電子病歷五級不是信息化建設(shè)的終點(diǎn)，而是一個(gè)新的起點(diǎn)，我們會繼續(xù)在信息化建設(shè)的路上不斷探索前行，為廣大患者、全體醫(yī)護(hù)、全院職工打造一套科學(xué)的、智能的信息系統(tǒng)而不斷努力。