文 豪,向星羽,唐純志
(廣州中醫(yī)藥大學 針灸康復臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510000)
中風又稱腦卒中,是由于腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙,持續(xù)時間超過24 h或引起死亡的臨床癥候群,具有高患病率、高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點[1]。中國卒中協(xié)會2015年首次發(fā)布的中國卒中流行報告顯示,目前我國每年新發(fā)腦血管病患者約 270萬,每年死于腦血管病的患者約 130萬[2],存活者中有不同程度的肢體功能障礙,痙攣性偏癱患者常表現(xiàn)為患側肌群出現(xiàn)肌張力增高,運動時阻力增加,協(xié)調(diào)運動障礙,甚至造成患肢肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等一系列臨床癥狀,嚴重影響生活質(zhì)量。
20世紀80年代,靳瑞教授及其研究團隊創(chuàng)立“靳三針”療法,并在治療中風后偏癱、失語等方面相繼開展了多項臨床研究工作,對該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗[3]。針對中風后痙攣性偏癱引起肌張力增高、運動時阻力增加、協(xié)調(diào)運動障礙、關節(jié)攣縮等臨床癥狀,莊禮興教授經(jīng)過多年臨床實踐進一步完善了靳三針理論,創(chuàng)立攣三針,并應用臨床[4]。本文通過納入以顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱臨床試驗文獻進行Meta分析,進而評估其療效,為臨床實踐及推廣提供循證依據(jù)。
計算機檢索以下文獻數(shù)據(jù)庫:外文數(shù)據(jù)庫為PubMed、Em-base和Cochrane Library,檢索詞包括:“post-stroke spastic hemiplegia”“temporal three-needle therapy”“rehabilitation” “hemiplegia”“randomized controlled trial”“RCT”等。中文數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI、維普期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫,檢索詞包括“中風”“中風后痙攣性偏癱”“腦卒中”“靳三針”“顳三針”“攣三針”“偏癱”“隨機”等。依據(jù)Cochrane Handbook[5]的檢索策略搜集隨機對照試驗,中文檢索方式如下:(靳三針OR顳三針OR攣三針) AND(腦卒中OR中風OR中風后偏癱OR偏癱OR隨機),英文檢索方式采用主題詞和自由詞結合,運用布爾邏輯進行組合檢索。以上數(shù)據(jù)庫檢索時間范圍均從建庫起至2018年5月。
(1)研究類型:國內(nèi)外公開發(fā)表的靳三針治療中風后痙攣性偏癱隨機對照試驗。
(2)對象:診斷為中風,并出現(xiàn)痙攣性偏癱癥狀,患者性別、年齡等不限。
(3)干預措施:治療措施采用顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練或單純顳三針和攣三針。
(4)結局指標:臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)、四肢簡化Fugl-Mayer評分(FMA)、日常生活能力ADL評分、功能綜合評定量表(FCA)、臨床痙攣指數(shù)CSI。
動物實驗類、綜述類、學位論文;非以顳三針和攣三針為主穴、非痙攣性偏癱、沒有本研究設定的療效判定指標;雷同或重復發(fā)表文獻僅納入發(fā)表在影響因子較高的期刊。
參與本研究人員均經(jīng)過培訓,由其中兩人獨立根據(jù)納入及排除標準篩選檢索出的文獻,當意見不合時請第三方加入,討論解決,以期最大限度地減少誤差。首先把檢索出來的文獻導入文獻管理軟件NoteExpress查重,然后閱讀所獲得文獻題目和摘要,剔除不符合納入標準的文獻,收集可能符合納入標準的文獻并且仔細閱讀全文,最終確定符合納入標準的文獻。
同樣由2名人員獨立進行評價以及提取數(shù)據(jù),然后交叉核對,如有異議則請第三方參與討論后提取數(shù)據(jù)并制作信息數(shù)據(jù)庫。本研究采用 Cochrane 風險偏倚評價工具5.1.0版[5],對納入的RCTs進行評價,評價內(nèi)容包括:隨機分配是否正確、分配方案是否隱藏、盲法是否完善、結果數(shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性報告結果等。
采用RevMan5.3軟件進行Meta分析,計數(shù)資料對比效應量采用相對危險度(risk ratio,RR);NDS、FMA、ADL等計量資料對比效應量采用均數(shù)差值(mean difference,MD)表示。區(qū)間估計用95%CI,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗,若異質(zhì)性不明顯(P>0.1,I2≤50%)時,選固定效應模型分析;若存在異質(zhì)性 (P<0.1,I2>50%) 時,分析異質(zhì)性來源,必要時使用亞組分析;對統(tǒng)計學異質(zhì)性無法消除,但具有臨床意義且可合并的文獻用隨機效應模型分析。對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行分析[6],并對資料進行敏感性分析。
根據(jù)相應檢索策略共搜集到文獻588篇,其中CNKI 145篇,VIP 100篇,WanFangData 208篇,CBM 124篇,Pubmed 3篇,Embase 5篇,Cochrane library 6篇,由兩位研究人員獨立依據(jù)納入及排除標準對所得文獻進行嚴格篩選,最終納入8篇[7-14]符合標準的RCTs,篩選流程見圖1。外文檢索出的文獻均為國內(nèi)期刊翻譯版,未檢索到符合納入標準的外文文獻,故8篇文獻均為中文文獻,共納入受試者698例,其中治療組348例,對照組350例,各研究的基本特征見表1。
圖1 文獻篩選流程
納入的8篇文獻質(zhì)量不高:①隨機方法:有5篇[7-10,13]提及隨機分組,但均未說明具體的實施方法,無法判斷隨機方法是否正確,具有高風險;有3篇[11-12,14]隨機方法分別采用數(shù)字表法、中央隨機法和中心隨機法,具有低風險;②分配隱藏:所納入的研究只有1篇[12]提及分配隱蔽,具有低風險,其余7篇[7-11,13-14]均未提及,評定為“風險未知”;③盲法:8篇研究均未提及,評定為“風險未知”;④失訪退出:1篇研究[12]提及失訪退出情況,為低風險,其余7篇[7-11,13-14]均未提及,評定為“風險未知”;⑤基線可比性:所有文獻均提及基線可比性。所納入研究的偏倚風險分析詳細見表2、圖 2、圖 3。
圖2 偏倚風險評價結果比例
圖3 偏倚風險總圖
表1 納入研究的基本特征
注:①NDS;②FMA;③ADL;④CSI;⑤有效率;⑥FCA。
表2 納入研究的風險偏倚評價
2.3.1 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS) 所納入的研究中有5篇[7,9-11,13]報道了臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)比較,共417例患者,試驗組210例,對照組207例,異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=6.02,P=0.2,I2=34%),因此采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示聯(lián)合治療組在降低NDS評分方面優(yōu)于康復治療組,差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-3.36,95%CI(-3.93,-2.79),P<0.000 01]。見圖3。
2.3.2 四肢簡化Fugl-Meyer評分(FMA) 所納入的研究中有4篇[7-8,10-11]報道了Fugl-Meyer評分(FMA)比較,共366例患者,試驗組183例,對照組183例,異質(zhì)性檢驗結果為χ2=1.25,P=0.74,I2=0%,提示同質(zhì)性較高,因此采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量[MD=15.09,95%CI(12.19,18.00),P<0.000 01],差異具有統(tǒng)計學意義,表明聯(lián)合治療后在提高FMA評分方面優(yōu)于康復治療組。見圖4。
2.3.3 日常生活活動能力量表(ADL) 所納入的研究中有5篇[8-9,12-14]報道了日常生活活動能力量表(ADL)比較,共412例患者,試驗組204例,對照組208例,由于干預方式不一致,產(chǎn)生異質(zhì)性較高,故采用亞組分析,其中3篇[8-9,13]文獻試驗組是顳三針和攣三聯(lián)合康復訓練,對其進行異質(zhì)性檢驗,結果顯示各研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=1.85,P=0.4,I2=0%),因此采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量[MD=14.88,95%CI(11.05,18.25),P<0.000 01],差異具有統(tǒng)計學意義。2篇[12,14]文獻試驗組是顳三針和攣三針治療,進行異質(zhì)性檢驗,顯示不存在異質(zhì)性(χ2=0.09,P=0.76,I2=0%),因此采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量[MD=13.61,95%CI(10.72,16.51),P<0.000 01],差異具有統(tǒng)計學意義。以上均表明試驗組治療后在提高ADL評分方面優(yōu)于對照組。見圖5。
2.3.4 臨床痙攣指數(shù)CSI 所納入的研究中有2篇[7,11]報道了CSI比較,共193例患者,試驗組96例,對照組97例,異質(zhì)性檢驗結果為χ2=0.55,P=0.46,I2=0%,顯示同質(zhì)性高,因此采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量[MD=-1.44,95%CI(-2.05,-0.83),P<0.000 01],差異具有統(tǒng)計學意義。以上均表明聯(lián)合組治療后在降低CSI評分方面優(yōu)于對照組。見圖6。
2.3.5 功能綜合評定FCA比較 所納入的研究中有2篇[9,11]報道了FCA評分比較,共138例患者,試驗組68例,對照組70例,異質(zhì)性檢驗結果為χ2=1.86,P=0.17,I2=46%,存在中度異質(zhì)性,但I2低于50%,因此采用固定效應模型進行Meta分析,合并效應量[MD=10.22,95%,CI(6.94,13.50),P<0.000 01],差異具有統(tǒng)計學意義,表明聯(lián)合組治療后在提高FCA評分方面優(yōu)于對照組。見圖7。
圖4 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組FMA比較
圖5 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組FMA比較
圖6 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組ADL比較
圖7 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組CSI比較
圖8 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組FCA比較
圖9 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱結局指標的 GRADE 分級情況
所納入的8篇文獻中僅有1篇[9]報道了安全性評價,并指出未出現(xiàn)不良反應,其余文獻均未提及。
剔除低質(zhì)量的研究后,把剩下的研究重新進行 Meta 分析,合并效應量結果與未排除前相比無顯著性差異;改用隨機效應模型對所有研究進行合并分析,其結果與固定效應模型的分析結果基本相同。通過敏感性分析,表明本次研究結果較為穩(wěn)定,有一定的參考價值。
顳三針位于顳部,顳Ⅰ針位于二間直上發(fā)際2寸處,顳Ⅱ針、顳Ⅲ針位于顳Ⅰ針之前后1寸處[15],顳三針覆蓋整個顳部,可疏通肝、膽經(jīng)絡之氣血,平肝熄風,清肝瀉膽,鼓舞少陽開發(fā)之機,有利于中風偏癱患者的康復。攣三針分為上肢攣三針和下肢攣三針,上肢攣三針取穴為極泉、尺澤、內(nèi)關;下肢攣三針取穴為鼠蹊、陰陵泉、三陰交。根據(jù)中醫(yī)學理論,針刺攣三針,有疏通經(jīng)脈氣血、濡養(yǎng)肌肉、解痙止痛的作用[16-17]。
本研究按照相應的檢索策略及嚴格的納入和排除標準,收集、篩選相關文獻,最終納入8篇RCTs,總樣本量698例,其中顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組348例,對照組350例。對所納入文獻進行meta分析,結果顯示以顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱在降低臨床神經(jīng)功能缺損程度評分、降低CSI評分、提高FMA評分、提高日常生活活動能力(ADL)評分、提高FCA評分上均優(yōu)于康復組,以上差異均有統(tǒng)計學意義。
納入高質(zhì)量的原始研究是保證系統(tǒng)評價能得出正確結論的重要因素[18],本研究所納入8篇RCTs,采用Cochrane 風險偏倚評價工具進行評價,顯示所納入文獻總體質(zhì)量不高,均在方法學上有缺陷,僅3篇文獻描述了隨機方法,其余5篇僅提及。7篇研究未提及分配隱藏,僅一篇提及。7篇文獻未描述退出與失訪。以上表明納入的研究質(zhì)量較低,論證強度較差,可能會導致結果偏倚。
綜上所述,本研究初步表明,顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱與單純采用康復療法相比,能夠提高臨床療效,改善患者生活質(zhì)量,未見不良反應報道,但由于納入的8篇文獻質(zhì)量均較低,需更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT進一步驗證臨床療效及安全性。建議進行臨床隨機對照設計時,應在循證醫(yī)學的指導下,嚴格按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評價標準來指導研究方案的設計與開展,為顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱的有效性提供強有力的證據(jù)。