纖維支氣管鏡直視下有創(chuàng)機(jī)械通氣中置入金屬支架治療惡性腫瘤致中心氣道狹窄的臨床應(yīng)用

周正，王林梅，韓校鵬，王艷麗，劉劍波，邵潤霞，齊景憲

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003）

目前，機(jī)械通氣已成為治療呼吸衰竭不可缺少的措施[1]。在機(jī)械通氣呼吸支持過程中個別患者伴有中心氣道狹窄，對于這部分患者必須在機(jī)械通氣下置入氣道支架，解除中心氣道狹窄，呼吸衰竭才能最終得到緩解[2-3]。本研究為11例惡性腫瘤患者在機(jī)械通氣下置入金屬支架，解除中心氣道狹窄，療效比較滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 基本資料本組患者因呼吸衰竭行機(jī)械通氣，均為因伴有惡性腫瘤引起的中心氣道狹窄，并進(jìn)行了金屬支架置入，共11例。其中，男8例，女3例，最大年齡74歲，最小年齡37歲，平均（66.35±7.21）歲。4例食管腺癌侵犯氣管造成氣管狹窄，2例食管鱗癌侵犯氣管造成氣管狹窄，2例氣管鱗狀細(xì)胞癌引起狹窄，1例左主支氣管鱗癌造成左主支氣管狹窄，1例甲狀腺癌侵犯氣管引起氣管狹窄，1例氣管黏液表皮樣癌造成狹窄。引起氣道狹窄的原因、狹窄部位、氣管插管型號和呼吸衰竭類型等臨床資料見表1。

1.1.2 典型病例①58歲男患者，甲狀腺癌浸潤氣管造成氣管狹窄，見圖1；②54歲男患者，氣管黏液表皮樣癌造成氣管狹窄，見圖2。

表1 患者臨床資料Table1 Clinical information of patients

圖1 甲狀腺癌浸潤氣管造成氣管狹窄Fig.1 Thyroid cancer infiltrates the trachea and causes tracheal stenosis

圖2 氣管黏液表皮樣癌造成氣管狹窄Fig.2 Mucoepidermoid carcinoma of trachea causes tracheal stenosis

1.2 儀器與設(shè)備

Olympus BF-P60型纖維支氣管鏡：日本Olympus株式會社；鎳鈦記憶合金裸支架和覆膜支架：南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司；Ultraflex 支架：美國波士頓科學(xué)公司；多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀Mindray MEC-2000：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)術(shù)前胸部螺旋CT 和纖維支氣管鏡檢查確定氣道狹窄部位、程度和長度，確定置入金屬支架的長度和直徑[4-5]。個體化定制氣管、支氣管支架規(guī)格。支架置入術(shù)前行心電圖、動脈血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血功能和肝腎功能等常規(guī)檢查。術(shù)前和患者家屬簽訂知情同意書。

1.3.2 支架置入方法纖維支氣管鏡經(jīng)鼻咽腔、聲門進(jìn)入氣道，了解氣道狹窄的部位、狹窄的范圍、病變有無滲血和分泌物，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡吸取。操作中纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道時，需使纖維支氣管鏡鏡身與氣管插管并行進(jìn)入氣道。如果氣管插管型號較大，纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門困難，必須更換小一號的氣管插管。當(dāng)確定金屬支架的長度和直徑（支架型號）后，經(jīng)氣管插管，在纖維支氣管鏡直視下將金屬導(dǎo)絲經(jīng)纖維支氣管鏡活檢孔送入氣道，并通過狹窄處進(jìn)入狹窄遠(yuǎn)段氣管，然后退出纖維支氣管鏡，此時要固定好金屬導(dǎo)絲的位置，需有專人負(fù)責(zé)。纖維支氣管鏡再次經(jīng)另一鼻咽腔、聲門進(jìn)入氣道，在纖維支氣管鏡直視下，推送器經(jīng)氣管插管，在金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，進(jìn)入氣道的推送器先端部進(jìn)入狹窄處，并確定推送器和支架部位合適后，在纖維支氣管鏡直視下釋放金屬支架，釋放后觀察金屬支架膨脹程度、有無滲血和分泌物，清除分泌物后再次確定支架位置是否合適，必要時用鼠齒鉗調(diào)整支架位置，然后退出纖維支氣管鏡。次日復(fù)查纖維支氣管鏡，必要時拍胸部正位片，明確金屬支架位置是否到位。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在支架置入前后記錄患者改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（modified British Medical Research Council，mMRC）評分（mMRC 評分標(biāo)準(zhǔn)：0級，僅在用力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難；1級，平地快步行走或者步行爬小坡時出現(xiàn)氣短；2級，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級，在平地行走100 m 或者數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級，因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難）、測量中心氣道壓和氣道狹窄程度；同時在支架置入前后測定動脈血?dú)夥治鰌H值、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）及動脈血氧飽和度（saturation of arterial blood oxygen，SaO2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，支架置入術(shù)前和術(shù)后比較采用t檢驗(yàn)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 氣道支架置入前后比較

本組11例惡性腫瘤引起的中心氣道狹窄患者在機(jī)械通氣下共置入金屬支架11枚，氣管支架9枚。其中，金屬支架型號18 mm×50 mm 1枚，20 mm×40 mm 2枚，18 mm×40 mm 3枚，16 mm×40 mm 2枚，20 mm×50 mm 1枚；Y型支架1枚；左主支氣管1枚，型號30 mm×16 mm。與氣道支架置入前比較，支架置入后患者呼吸困難mMRC 評分、氣道壓和氣道狹窄均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。支架置入后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)中pH值明顯改善，PaO2和SaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表3。

表2 氣道支架置入前后mMRC 評分、氣道壓和氣道狹窄程度比較 （±s）Table2 Comparison of mMRC score,airway stenosis and pressure before and after airway stent placement （±s）

表2 氣道支架置入前后mMRC 評分、氣道壓和氣道狹窄程度比較 （±s）Table2 Comparison of mMRC score,airway stenosis and pressure before and after airway stent placement （±s）

時間 mMRC/級 氣道壓/mmH2O 氣道狹窄程度/%支架置入前 3.58±0.45 31.18±9.90 80.25±15.23支架置入后 2.20±0.37 17.55±7.84 25.75±14.68 t值 4.17 5.02 11.16 P值 0.043 0.025 0.000

2.2 脫機(jī)時間

11例患者中，支架置入當(dāng)天脫機(jī)2例，置入支架次日脫機(jī)5例，第3 天脫機(jī)4例。

2.3 術(shù)后隨訪

9例隨訪1年，經(jīng)綜合治療仍健在；1例合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），Ⅱ型呼吸衰竭合并腎功能不全，半個月后死于多臟器衰竭；1例合并氣道大出血，10 d 后死亡。

3 討論

重度中心氣道狹窄嚴(yán)重影響肺功能，氣道支架是治療的有效方法之一[6-11]。對于呼吸衰竭患者主要病理生理是低氧血癥和（或）二氧化碳潴留，繼而引起全身重要臟器損傷，機(jī)械通氣已成為救治這類患者不可缺少的重要手段。此類患者如有中心氣道狹窄，置入支架解除狹窄是非常重要的治療措施[12]?；颊咴跈C(jī)械通氣的同時在纖維支氣管鏡直視下，經(jīng)氣管插管置入金屬支架，關(guān)鍵步驟是纖維支氣管鏡與氣管插管并行經(jīng)聲門進(jìn)入氣道，此操作有時極為困難。筆者體會是：首先要謹(jǐn)慎選擇氣管插管的型號，如果氣管插管型號是6號半或6號，那么纖維支氣管鏡通過氣管插管進(jìn)入氣道比較困難，如果氣管插管型號過大則纖維支氣管鏡與氣管插管并行進(jìn)入氣管困難。本研究用7號或7號半氣管插管比較合適。本研究有4例患者氣管插管為8號，筆者用Olympus P60 纖維支氣管鏡經(jīng)聲門與氣管插管并行（在氣管插管旁進(jìn)入氣道），反復(fù)多方位均失敗，最后將氣管插管換成7號，纖維支氣管鏡才能在氣管插管旁經(jīng)聲門進(jìn)入氣道，成功置入金屬支架。另外，在氣管插管內(nèi)先經(jīng)纖維支氣管鏡清理氣管插管內(nèi)的分泌物，有時因濕化不足氣管插管內(nèi)壁有貼壁的黏痰，此時經(jīng)纖維支氣管鏡吸引黏液有一定困難，用刷檢毛刷處理方可清理干凈。在實(shí)際操作中，用無菌硅油或液體石蠟涂抹纖維支氣管鏡鏡身和支架推送器的表面亦很重要。當(dāng)氣管插管因型號過大而纖維支氣管鏡不能并行通過聲門時，需更換氣管插管，在更換過程中患者機(jī)械通氣要暫時停止，此時必須要由有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。一旦停止機(jī)械通氣拔出氣管插管，即刻由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在直接喉鏡直視下立即將型號小的氣管插管插入氣道，及時連上呼吸機(jī)，繼續(xù)機(jī)械通氣，待病情穩(wěn)定后，進(jìn)行金屬支架置入。

機(jī)械通氣中氣道壓受潮氣量、氣道直徑、氣道阻力和肺順應(yīng)性等因素的影響，當(dāng)氣道阻塞時氣道壓必然上升[10]。本組患者在機(jī)械通氣中氣道壓均有不同程度升高，金屬支架的置入后中心氣道狹窄被解除，中心氣道直徑較支架置入前明顯增加（P＜0.05），氣道壓也隨之下降，氣道壓力與支架置入前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。置入支架后患者呼吸困難明顯改善，mMRC 評分明顯下降（P＜0.05），與此同時患者動脈血pH值得到改善，PaO2和SaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，與支架置入前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本組患者均合并有肺部感染、氣道痰液阻塞，主要原因是機(jī)體免疫力低下和氣道阻塞，進(jìn)而引起阻塞性肺部炎癥，治療的關(guān)鍵是先清除氣道膿性分泌物，置入支架前是狹窄阻塞的近段，經(jīng)纖維支氣管鏡吸引沖洗，要注意惡性病變，在吸引時盡量讓纖維支氣管鏡先端部不接觸病變，否則就容易引起出血；當(dāng)支架置入后，支架的遠(yuǎn)端會有黏稠的痰液，此時必須反復(fù)用生理鹽水沖洗和吸引，直至葉段支氣管內(nèi)無分泌物，還可以將纖維支氣管鏡先端對準(zhǔn)葉和段的支氣管，或用支氣管動脈造影的5F 導(dǎo)管經(jīng)活檢孔送入段以下支氣管，用生理鹽水沖洗。纖維支氣管鏡下經(jīng)常可以見到絮狀的痰液分泌物溢出，在反復(fù)沖洗的過程中會出現(xiàn)SaO2的降低、心率的升高，此時不要過于擔(dān)心，大約20～30 min 之后血氧飽和度會有明顯的升高，而心率也會隨之減慢，在這整個過程中筆者的原則是SaO2不低于80%，如低于80%，立即停止沖洗和吸引，用100%的氧濃度繼續(xù)呼吸機(jī)通氣，等待血氧飽和度上升至90%后再行沖洗和吸引，在清除呼吸道痰液后根據(jù)患者情況，及時給予抗菌藥控制感染，以及加強(qiáng)支持治療和水電解質(zhì)的平衡，同時氣道的濕化亦很重要。

表3 氣道支架置入前后動脈血?dú)獗容^ （±s）Table3 Comparison of arterial blood gas before and after airway stent placement （±s）

表3 氣道支架置入前后動脈血?dú)獗容^ （±s）Table3 Comparison of arterial blood gas before and after airway stent placement （±s）

時間 pH值 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/%支架置入前 7.26±0.02 73.18±6.89 57.25±8.23 81.00±5.84支架置入后 7.39±0.17 97.15±5.84 39.75±3.68 92.09±4.55 t值 7.62 8.67 6.16 4.97 P值 0.006 0.002 0.017 0.026

惡性腫瘤患者支架置入解除狹窄后，根據(jù)患者具體情況選擇放療、化療、激光、氬氣刀和冷凍等治療[13-14]。在纖維支氣管鏡直視下將支架推送器經(jīng)氣管插管置入氣道支架治療中心氣道狹窄是可行的、安全的，而且近期療效顯著。