原發(fā)于喉部的脂肪肉瘤1例暨文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

倪紅麗，陸中友，鐘磊

643000 四川 自貢，自貢市第四人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

脂肪肉瘤是一類起源于軟組織的罕見腫瘤，主要好發(fā)部位是四肢及腹膜后，軀干和頭頸部罕見。不同病理亞型的脂肪肉瘤具有不同的腫瘤生物學(xué)行為，并與預(yù)后密切相關(guān)[1]。其中，去分化型脂肪肉瘤非常罕見，且預(yù)后尚不明確[2]。既往的文獻(xiàn)中，去分化型脂肪肉瘤多發(fā)生于腹膜后[3]，原發(fā)于喉部的甚少。現(xiàn)將我科2018年收治的1例喉部去分化型脂肪肉瘤的診治過(guò)程及臨床病理資料報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，討論其病理特征、臨床表現(xiàn)及治療，為臨床診斷及治療提供參考。

1 病例資料

患者男性，36歲，因“咽部不適、咳嗽、咯痰3+月”于2018年6月14日在我院呼吸內(nèi)科就診。由于患者咳嗽的原因不明，呼吸內(nèi)科完善痰培養(yǎng)、胸部CT等檢查后，予以對(duì)癥處理，并請(qǐng)耳鼻咽喉頭頸外科會(huì)診。追問病史發(fā)現(xiàn)，患者近6+年來(lái)出現(xiàn)夜間頻繁打鼾表現(xiàn)，近2+月出現(xiàn)夜間憋醒情況，遂轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)一步診治?；颊咭话闱闆r好，肺部查體陰性。耳鼻喉科?？撇轶w發(fā)現(xiàn)：說(shuō)話含混不清，發(fā)音時(shí)如口中含物，咽部慢性充血，下咽部可見一腫物。電子鼻咽喉鏡檢查示：下咽部平喉部入口處可見一腫物，表面光滑，喉部、雙側(cè)梨狀窩不能窺及(圖1)。喉部增強(qiáng)CT示：下咽部可見一大小約2.3cm×2.3cm×1.9cm不規(guī)則軟組織腫塊影，與左側(cè)杓會(huì)厭皺襞分界不清，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，喉前庭及左側(cè)梨狀窩形態(tài)不規(guī)則，稍變窄，腔內(nèi)未見確切異常密度，雙側(cè)聲帶對(duì)稱，喉室未見變窄，甲狀腺未見異常密度及異常強(qiáng)化，雙側(cè)頜下、頸部胸鎖乳突肌旁見多發(fā)結(jié)節(jié)影，強(qiáng)化均勻，診斷考慮喉部腫瘤性病變(圖2)。根據(jù)檢查結(jié)果，小組內(nèi)討論認(rèn)為腫瘤包膜完整，邊界清楚，似來(lái)源于左側(cè)杓會(huì)厭襞?？紤]到患者年輕,腫物光滑，根部來(lái)自于左側(cè)杓會(huì)厭襞，應(yīng)在切除腫物的情況下盡量減少損傷、保留功能。由于我院尚未開展超聲內(nèi)鏡下的穿刺，在完善術(shù)前檢查后，選擇全麻下行支撐喉鏡下等離子喉部腫物取活檢連同腫物射頻消融術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)杓會(huì)厭襞可見一較光滑腫物，腫物向下占滿整個(gè)下咽部，基底廣，基底源于左側(cè)杓會(huì)厭襞，腫物質(zhì)地韌，不易出血。取出部分腫物送病理檢查后，美創(chuàng)403等離子刀頭逐步消融腫物至根部。華西醫(yī)院病理學(xué)檢查結(jié)果提示：(喉部)去分化型脂肪肉瘤；免疫組化： Vim(+)、Des(-)、S-100(-)、CD34(-)、MDM2(+)、CDK4(+)、P16(+)、SMA(-)、myogenin(-)、TLE-1(-)、EMA(-)。Ki-67陽(yáng)性率為35%。結(jié)合以上改變，病理學(xué)診斷為去分化型脂肪肉瘤，伴有不典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤成分。MDM2基因熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測(cè)示：計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞量100個(gè)，90%的細(xì)胞檢出MDM2信號(hào)擴(kuò)增(圖3)。病理會(huì)診后，患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)電話隨訪患者，患者回復(fù)為：有兩家醫(yī)院的專家建議行全喉切除術(shù)，患者在考慮中。1年后再次電話隨訪患者，患者表示因無(wú)法接受全喉切除，故未再行進(jìn)一步治療，并拒絕復(fù)查。目前，患者仍有咽部異物感，但打鼾明顯減輕，無(wú)咳嗽。

圖1 電子鼻咽喉鏡檢查下的腫物

Figure 1. Mass Seen on Nasolaryngoscopy

Panel A and C show a smooth mass at the pharynx and the entrance to the larynx, while the larynx and bilateral piriform fossa cannot be seen.

圖2 術(shù)前喉部增強(qiáng)CT腫物表現(xiàn)

Figure 2. Preoperational Enhanced CT Image of the Mass

Panel A and B show an irregular soft tissue mass with a size of about 2.3 cm×2.3 cm×1.9 cm in the laryngopharynx, which has unclear boundary with the left arytenoepiglottic fold. Obvious and uniform enhancement was observed. The shape laryngeal vestibule and that of the left piriform recess were irregular. No abnormal image was found in the laryngeal cavity.

圖3MDM2基因FISH檢測(cè)結(jié)果

Figure 3.MDM2Gene FISH Test Results

After counting 100 tumor cells, LSI MDM2 showed that 90% of the cells harbored MDM2 amplification.FISH: Fluorescence in situ hybridization.

2 討 論

2.1 病理分型與預(yù)后

脂肪肉瘤最早由德國(guó)學(xué)者Virchow[4]于1857年提出，世界衛(wèi)生組織根據(jù)病理特征和形態(tài)學(xué)將脂肪肉瘤分為5種類型，分別為：粘液型脂肪肉瘤、高分化型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤、圓細(xì)胞型脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤[5]。不同的病理分型具有不同的腫瘤生物學(xué)行為，并與預(yù)后密切相關(guān)。其中，高分化型較常見，而去分化型較少見。高分化型即分化良好型，為低度惡性腫瘤，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，但罕見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率可達(dá)90%；圓細(xì)胞型及多形型為高度惡性腫瘤，極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，患者5年生存率分別為60%、30%～50%[6-7]；粘液型脂肪肉瘤為中度惡性腫瘤，約1/3的病例會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；去分化型脂肪肉瘤是一種從非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤向不同分化程度的非脂肪性梭形細(xì)胞肉瘤(去分化成分)移行的惡性脂肪細(xì)胞性腫瘤，即同一腫瘤內(nèi)存在分化好的腫瘤組織與分化差的腫瘤組織，因此去分化型脂肪肉瘤既可以發(fā)生高度惡性去分化也可以發(fā)生低度惡性去分化，患者預(yù)后與原細(xì)胞性患者和多形型脂肪肉瘤患者相似[8-10]。根據(jù)病理檢查結(jié)果，本文報(bào)道的病例為一例罕見的去分化型脂肪肉瘤。

2.2 好發(fā)部位與臨床表現(xiàn)

脂肪肉瘤好發(fā)年齡為40～60歲，其中男性多于女性[11]，主要好發(fā)部位是四肢及腹膜后，軀干部位少見，頭頸部則較罕見[12]。不同的病理亞型有著不同的好發(fā)部位，高分化型脂肪肉瘤常位于腹膜后和四肢深部，粘液型脂肪肉瘤好發(fā)于股部[13]，經(jīng)常發(fā)生于肌肉內(nèi)，而圓細(xì)胞型、多形性和去分化型脂肪肉瘤多數(shù)病變位于腹膜后[14-15]。原發(fā)于喉部的脂肪肉瘤的相關(guān)報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)目前僅報(bào)道有2例，并且都為個(gè)案報(bào)告。一例是郭中秋等[16]報(bào)道的右杓會(huì)厭皺襞圓形細(xì)胞型脂肪肉瘤1例，該患者為58歲女性，主要表現(xiàn)為聲嘶、氣緊，病變部位在喉右側(cè)杓會(huì)厭皺襞，腫物切除后病理類型為圓形細(xì)胞型脂肪肉瘤，1年左右復(fù)發(fā)拒絕治療后死亡；另一例是胡占東等[17]報(bào)道的喉多形性脂肪肉瘤1例，該患者為72歲男性，主要表現(xiàn)為聲嘶、氣緊，病變部位在聲門下，腫物切除后喉病理類型為多形性脂肪肉瘤，半年左右死亡。國(guó)外報(bào)道的喉脂肪肉瘤有40例左右[18-20]。Kodiyan等[21]在2015年發(fā)表的關(guān)于喉部脂肪肉瘤的個(gè)案報(bào)道和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中總結(jié)到：喉部脂肪肉瘤多為高分化型脂肪肉瘤和粘液型脂肪肉瘤，去分化型脂肪肉瘤罕見；75%的喉部脂肪肉瘤都發(fā)生于聲門上，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、聲嘶、進(jìn)行性的呼吸困難、睡眠打鼾等，都是通過(guò)完整的腫瘤切除。本例患者的脂肪肉瘤發(fā)生于杓會(huì)厭皺襞，腫物長(zhǎng)大后引起的癥狀主要為咽部異物感、聲嘶、睡眠打鼾加重，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

2.3 診斷及鑒別診斷

對(duì)于脂肪肉瘤，CT、MRI可用于腫瘤的定位以及范圍界定，MRI能更好地判斷周圍組織浸潤(rùn)情況、了解與血管的關(guān)系，有利于術(shù)前更好的判斷能否完整切除[22-23]。診斷的主要依據(jù)是組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征。一項(xiàng)研究分析了去分化型脂肪肉瘤患者的組織病理學(xué)特征發(fā)現(xiàn)：81.8%(9/11)的病例CD34為陰性；S-100 陰性率為92%(23/25)；MDM2均呈彌漫陽(yáng)性; 75%(6/8)的病例SMA呈陰性[24]。對(duì)于去分化型脂肪肉瘤和高分化脂肪肉瘤的診斷，免疫組化陰性只能提供參考，F(xiàn)ISH檢測(cè)MDM2基因擴(kuò)增才是金標(biāo)準(zhǔn)，并且該方法的敏感性和特異性均較高[25]。在鑒別去分化型脂肪肉瘤和高分化脂肪肉瘤時(shí)，主要的依據(jù)為形態(tài)學(xué)特征，尤其是當(dāng)鏡檢標(biāo)本中的去分化成分較少時(shí)，應(yīng)當(dāng)在足夠的取材中仔細(xì)尋找去分化成分[26]。閻偉偉等[27]在一項(xiàng)關(guān)于腹膜后脂肪肉瘤的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，DWI-ADC圖紋理分析法同樣有助于上述二者的鑒別，其中診斷效能較高的是：Skewness、E、Kurtosis、Volume。喉部脂肪肉瘤大多外觀光滑，生長(zhǎng)緩慢，與需與一些臨床表現(xiàn)相似的咽喉部良性疾病相鑒別，如脂肪瘤、脂質(zhì)性肉芽腫、纖維瘤等。本例喉部脂肪肉瘤的喉鏡及CT檢查結(jié)果均提示良性腫瘤可能性大，支撐喉鏡下取標(biāo)本送病理檢查發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本的鏡下特征符合去分化型脂肪肉瘤，伴有不典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤成分；免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)S-100(-)、CD34(-)、SMA(-)、MDM2(+)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；而FISH法則檢測(cè)到90%的細(xì)胞有MDM2信號(hào)擴(kuò)增，從而確診了去分化型脂肪肉瘤。

2.4 治療

據(jù)以往關(guān)于軀干和四肢脂肪肉瘤的文獻(xiàn), 診療過(guò)程中遵守臨床指導(dǎo)方針并采用多學(xué)科的治療方法可顯著提高患者的生存率[28-30]。對(duì)于腹膜后脂肪肉瘤，可依據(jù)2016年《腹膜后脂肪肉瘤的診斷和專家治療共識(shí)》進(jìn)行治療[31]，但對(duì)于喉部脂肪肉瘤，目前國(guó)內(nèi)外都缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的指南或共識(shí)。喉部脂肪肉瘤的治療主要為手術(shù)切除[32]，特別需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)中安全界的重視，切除范圍應(yīng)至少距腫物0.5 cm。目前放化療對(duì)于該病效果不確切，具有爭(zhēng)議。對(duì)于某些分型的脂肪肉瘤，術(shù)前或術(shù)后放療能夠降低局部復(fù)發(fā)率，化療主要應(yīng)用于一些失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，而國(guó)外研究還表明術(shù)后放療和/或化療并不能夠明確脂肪肉瘤患者的提高生存率[33-36]。靶向治療已經(jīng)逐漸成為該疾病的研究熱點(diǎn)。Bill等[37]報(bào)道，前期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)MDM2抑制劑 SAR405838對(duì)該病有效，目前正開展早期臨床試驗(yàn)；而Asano等[38]則已證實(shí)，聯(lián)合使用CDK4和受體酪氨酸激酶(protein receptor tyrosine kinase,RTK)抑制劑對(duì)伴有RTK擴(kuò)增的去分化型脂肪肉瘤患者有效。本例患者較年輕，腫物光滑，有較為明確的根蒂，為盡量減少損傷、保留功能，我們選擇了支撐喉鏡下等離子喉部腫物取活檢連同腫物射頻消融術(shù)，因?yàn)榈入x子是集切割、止血、吸引、消融、沖洗等功能于一體的新型微創(chuàng)技術(shù)[39]，其低溫操作的特性而對(duì)周圍組織的損傷小，同時(shí)射頻刀頭較長(zhǎng)且可彎曲，便于在深窄的空間里操作。該患者的術(shù)后病理結(jié)果提示喉部去分化型脂肪肉瘤，應(yīng)行進(jìn)一步擴(kuò)大切除，但很遺憾患者拒絕接受進(jìn)一步治療。

3 總 結(jié)

綜上所述,脂肪肉瘤較罕見，來(lái)源于喉部的脂肪肉瘤更是一種罕見的腫瘤。該病位置隱匿，增長(zhǎng)較緩慢, 臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易導(dǎo)致誤診。臨床在遇到類似病例時(shí)該疾病需要被考慮，同時(shí)也需要意識(shí)到其它間葉源性惡性腫瘤的可能性。在條件允許的情況下應(yīng)在超聲或內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，獲得細(xì)胞病理證據(jù)，避免因診斷不明而采取不合理的治療措施。喉鏡和CT/MRI可以有助于診斷和鑒別診斷, 但對(duì)脂肪肉瘤的最終診斷取決于組織病理學(xué)、免疫組化和FISH檢測(cè)。當(dāng)診斷明確為脂肪肉瘤時(shí), 根治性廣泛切除是最好的治療策略。術(shù)后是否需要放化療，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)放化療的敏感程度而定。由于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn), 建議長(zhǎng)期隨訪。

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