后路釘棒內(nèi)固定非融合治療創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位

成 俊，譚 均，趙 耘，程方東，彭 曉

創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位多發(fā)生于成年人，常伴有側(cè)塊骨折及韌帶斷裂，屬不穩(wěn)定骨折脫位。2010年1月～2018年1月，我科采用后路釘棒內(nèi)固定非融合治療7例創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組7例，男4例，女3例，年齡22～61歲。致傷原因：車禍傷4例，高處墜落傷2例，癲癇發(fā)作1例。病程1～16 d。均為FieldingⅠ型骨折，左側(cè)4例，右側(cè)3例，合并椎動脈閉塞綜合征1例，無頸脊髓受壓表現(xiàn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后行頸椎X線和寰樞椎CT檢查并三維重建，明確創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位類型、是否伴有骨折。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行顱骨牽引，牽引重量3 kg，調(diào)整牽引力線，牽引力線偏向健側(cè)，以利于解除側(cè)塊關(guān)節(jié)交鎖。觀察患者疼痛緩解情況，斜頸糾正后復(fù)查CT。旋轉(zhuǎn)脫位復(fù)位成功后，行CT椎動脈血管造影，了解椎動脈有無受壓，走行有無變異，同時行MRI檢查了解頸脊髓有無受壓或損傷。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位，頭部固定于Mayfield頭架上，采用頸后正中切口，切口從枕后隆突至C4棘突，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，顯露寰椎后弓、樞椎棘突、椎板、樞椎下關(guān)節(jié)突。寰椎置入椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘。以寰椎置入椎弓根螺釘為例：神經(jīng)剝離子沿寰椎后弓從中間向兩側(cè)做骨膜下剝離，至神經(jīng)剝離子探及骨性結(jié)構(gòu)與軟組織交界處即為寰椎椎動脈溝，此處沿寰椎后弓下緣向外探及寰椎椎弓根下緣和側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣，樞椎下關(guān)節(jié)突中線與寰椎后弓下緣上方2 mm交點作為進(jìn)釘點，磨鉆去皮質(zhì)開孔，高速磨鉆鉆出進(jìn)釘通道，鉆頭方向頭傾5°～10°，內(nèi)傾角度10°～15°，根據(jù)術(shù)前復(fù)位后CT測量角度調(diào)整，探針檢查釘?shù)拦琴|(zhì)完整，絲錐攻絲后置入3.5 mm萬向螺釘。樞椎側(cè)塊完好側(cè)首選椎弓根螺釘，不適合椎弓根螺釘者(如椎動脈高跨)置入椎板螺釘；樞椎側(cè)塊骨折側(cè)置入椎板螺釘或短椎弓根螺釘(長度14～16 mm)。以雙側(cè)椎板螺釘交叉置入為例：電鉆在棘突與椎板交界中下1/3處去皮質(zhì)開孔，手鉆小心鉆入椎板內(nèi)外板之間，方向指向?qū)?cè)椎板下緣與下關(guān)節(jié)突交界處，輕壓手鉆尾端使尖端指向椎板背側(cè)以免誤入椎板，探針檢查通道四壁及底部骨質(zhì)完好，置入3.5～4.0 mm萬向螺釘。對側(cè)則在棘突與椎板交界中上1/3處去皮質(zhì)開孔，同法置入螺釘。安放預(yù)彎的連接棒。需要旋轉(zhuǎn)移位微調(diào)者，可利用同側(cè)寰樞椎椎弓根螺釘微調(diào)或寰椎椎弓根螺釘配合樞椎棘突旋轉(zhuǎn)微調(diào)。

1.4 術(shù)后處理佩戴頭-頸-胸支具3周。定期復(fù)查，評估頸部疼痛；行X線及CT檢查評估復(fù)位及骨折愈合情況，判斷有無內(nèi)固定松動、斷裂；術(shù)后12個月影像學(xué)檢查確定骨折愈合后取出內(nèi)固定，加強(qiáng)頸部旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。取出內(nèi)固定3個月后復(fù)查評估頸部疼痛、頸部旋轉(zhuǎn)功能及有無旋轉(zhuǎn)脫位復(fù)發(fā)。頸部疼痛以Hosono法評價：輕度，不需要治療；中度，需定期對疼痛部位進(jìn)行熱敷、按摩才能緩解；重度，需服用止痛藥物或?qū)μ弁床课贿M(jìn)行局部麻醉、封閉等治療才能緩解。頸椎旋轉(zhuǎn)度為頸椎左右旋轉(zhuǎn)度之和。

2 結(jié)果

7例患者經(jīng)顱骨牽引獲得旋轉(zhuǎn)脫位復(fù)位?；颊呔@得隨訪，時間15～24個月。隨訪期間無內(nèi)置物松動、斷裂，術(shù)后12個月骨折均愈合。僅1例頸部輕度疼痛。術(shù)后12個月內(nèi)固定物取出前頸椎旋轉(zhuǎn)70°～95°，取出內(nèi)固定3個月后頸椎旋轉(zhuǎn)110°～150°。1例頸部仍有輕度疼痛，所有患者無旋轉(zhuǎn)脫位復(fù)發(fā)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的特點寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)覆蓋1.5～2.0 mm軟骨，樞椎側(cè)塊軟骨凸向上，寰椎側(cè)塊軟骨凸向下，形成雙凸盤狀結(jié)構(gòu)[1]。寰樞關(guān)節(jié)軟骨的雙凸面特性使寰樞關(guān)節(jié)遭遇旋轉(zhuǎn)暴力時可形成關(guān)節(jié)交鎖，損傷關(guān)節(jié)軟骨，后期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，殘留頸部疼痛。由于樞椎橫突孔使樞椎側(cè)塊骨質(zhì)薄弱，常伴有樞椎側(cè)塊骨折，影響寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。翼狀韌帶可限制寰椎在樞椎上過度旋轉(zhuǎn)，防止寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位多發(fā)生于屈曲旋轉(zhuǎn)暴力，當(dāng)寰椎側(cè)塊向后快速旋轉(zhuǎn)超過50°，即可造成翼狀韌帶斷裂[2]。張口位X線檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)齒狀突側(cè)塊間距不對稱，但由于投照角度及體位原因易導(dǎo)致判斷齒狀突側(cè)塊間距困難，有漏診可能[3]。CT檢查并三維重建可提高診斷準(zhǔn)確率，不僅可以判斷寰樞椎異常關(guān)系，還可明確是否有骨折。MRI檢查則有助判斷是否合并橫韌帶損傷或斷裂[4]。

圖1 患者，男，56歲，創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位，采用后路釘棒內(nèi)固定非融合治療 A.術(shù)前CT檢查并三維重建，顯示寰椎左側(cè)側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)，右側(cè)側(cè)塊向后旋轉(zhuǎn)，樞椎左側(cè)側(cè)塊骨折；B.術(shù)前MRI T2，顯示無頸脊髓受壓或損傷；C.術(shù)后X線片，顯示寰樞關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，寰椎椎弓根螺釘固定，樞椎椎板螺釘固定；D.術(shù)后12個月CT檢查并三維重建，顯示寰樞關(guān)節(jié)位置好，側(cè)塊骨折骨性愈合

圖2 患者，女，41歲，創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位，采用后路釘棒內(nèi)固定非融合治療 A.術(shù)前CT檢查并三維重建，顯示寰椎右側(cè)側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)，左側(cè)側(cè)塊向后旋轉(zhuǎn)，樞椎右側(cè)側(cè)塊骨折；B.術(shù)前MRI T2，顯示頸脊髓無受壓或損傷；C.術(shù)后X線片，顯示寰樞關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，寰椎側(cè)塊螺釘固定，樞椎右側(cè)短椎弓根螺釘固定，左側(cè)常規(guī)長度椎弓根螺釘固定；D.術(shù)后12個月CT檢查并三維重建，顯示寰樞關(guān)節(jié)位置好，側(cè)塊骨折骨性愈合

3.2 后路釘棒內(nèi)固定非融合的優(yōu)點

3.2.1顱骨牽引復(fù)位 創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于成人，常伴有側(cè)塊關(guān)節(jié)交鎖，側(cè)塊骨折塊鄰近椎動脈，旋轉(zhuǎn)脫位后椎動脈可扭曲、閉塞。手法復(fù)位有椎動脈損傷甚至脊髓神經(jīng)損傷可能。枕頜帶牽引不易解除側(cè)塊交鎖，會增加下頜疼痛不適，影響進(jìn)食。采用顱骨牽引，無需大重量牽引，通過調(diào)整牽引力線，使力線偏向健側(cè)，可逐步解除側(cè)塊交鎖便于復(fù)位，降低椎動脈損傷及脊髓損傷風(fēng)險。

3.2.2重建穩(wěn)定性 創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位多由屈曲旋轉(zhuǎn)暴力引起，伴有翼狀韌帶及樞椎側(cè)塊骨折，屬于不穩(wěn)定型骨折脫位。內(nèi)固定可以重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不僅有利于關(guān)節(jié)囊及翼狀韌帶修復(fù)，避免寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位復(fù)發(fā)，還有利于側(cè)塊骨折愈合，為關(guān)節(jié)軟骨愈合創(chuàng)造條件，降低后期寰樞關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可能[5]。寰樞經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘抗旋轉(zhuǎn)效果較好，但置釘時需要關(guān)節(jié)脫位完全糾正，并且要求側(cè)塊完好[6]。后路釘棒系統(tǒng)則可在術(shù)前復(fù)位不滿意時不影響置釘，置釘完成后與棘突去旋轉(zhuǎn)相互配合，利用螺釘去旋轉(zhuǎn)糾正旋轉(zhuǎn)移位，并利用側(cè)塊周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織牽拉作用輔助側(cè)塊骨折復(fù)位[7]。生物力學(xué)測試表明[8]，各種后路釘棒系統(tǒng)均可為寰樞椎提供屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Du et al[9]通過生物力學(xué)測試結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樞椎椎板螺釘可作為椎弓根螺釘置入的有效替代方案，為寰樞椎固定提供良好的穩(wěn)定性。Bhatia et al[10]認(rèn)為，雙側(cè)樞椎椎板螺釘結(jié)合寰椎側(cè)塊螺釘比單側(cè)樞椎椎板螺釘結(jié)合寰椎側(cè)塊螺釘能提供更好的抗旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈穩(wěn)定性。Liu et al[11]建議，樞椎椎板螺釘經(jīng)背側(cè)皮質(zhì)穿出后，雙皮質(zhì)螺釘可提供與椎弓根螺釘同樣的穩(wěn)定性。

3.2.3保留寰樞旋轉(zhuǎn)功能 寰樞椎旋轉(zhuǎn)占頸部旋轉(zhuǎn)功能的50%～60%，寰樞旋轉(zhuǎn)功能喪失后，下頸椎代償性旋轉(zhuǎn)負(fù)荷增加可導(dǎo)致頸痛反復(fù)發(fā)作。為保留頸部旋轉(zhuǎn)功能，高文飛 等[12]采用后路枕骨樞椎臨時固定非融合治療ⅡC型新鮮齒狀突骨折，不但有助于骨折愈合，也可盡量保留寰樞旋轉(zhuǎn)功能。借鑒此種方法，本組病例采用寰樞固定非融合，骨折愈合后取出內(nèi)固定，加強(qiáng)頸部功能鍛煉，較好地恢復(fù)了頸部旋轉(zhuǎn)功能。

3.3 手術(shù)注意事項

3.3.1椎動脈閉塞綜合征 創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位可導(dǎo)致椎動脈拉長、扭曲、痙攣，側(cè)塊骨折塊可壓迫椎動脈，導(dǎo)致椎動脈閉塞綜合征，表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、眼球震顫、交叉性感覺障礙、同側(cè)Horner征、飲水嗆咳等[13]。發(fā)現(xiàn)患者有此類癥狀時需要盡快糾正旋轉(zhuǎn)脫位以防腦梗死發(fā)生。

3.3.2骨折側(cè)內(nèi)固定置入 樞椎椎弓根螺釘置釘時，部分螺紋有切割椎弓根外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入橫突孔擠壓椎動脈可能。創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位常伴有樞椎側(cè)塊骨折，骨折塊鄰近椎動脈。螺紋與骨折塊共同擠壓椎動脈，有增加椎動脈損傷風(fēng)險。不建議在側(cè)塊骨折側(cè)置入常規(guī)長度椎弓根螺釘，可行椎板螺釘或短椎弓根螺釘(長度14～16 mm)固定[14]。由于樞椎椎板在中下份較厚并遠(yuǎn)離椎管，椎板螺釘置釘時可使螺釘通道指向椎板中下份，尖端偏向背側(cè)以免誤入椎管。

綜上所述，后路釘棒內(nèi)固定非融合治療創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位療效明確，但本組病例較少，頸椎旋轉(zhuǎn)度測量方法粗略，未通過功能性CT檢查測量。