可視化針刀技術(shù)診療凍結(jié)肩的療效及評(píng)估

李 強(qiáng)，雷勝龍，汪昌雄，郭勝龍，潘松林，葉金甜(湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門(mén) 448000)

肩關(guān)節(jié)周?chē)弁词桥R床上最為常見(jiàn)的疼痛性疾病之一，以往通常把不明原因的肩關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)障礙籠統(tǒng)的診斷為“肩周炎”，但是有多種疾患都可導(dǎo)致肩周疼痛和活動(dòng)障礙，例如“肩袖損傷”“肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎”“肩峰下撞擊綜合征”等，所以對(duì)“肩周炎”的診斷是模糊不清的。學(xué)者Codman[1]根據(jù)其臨床特點(diǎn)首次提出“凍結(jié)肩”(froZen shoulder)的臨床診斷，自提出后很快被臨床醫(yī)生接受，而后Neviaser[2]通過(guò)組織活檢發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩以盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮以及關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化為病理變化的特點(diǎn)，提出了“黏連性關(guān)節(jié)囊炎”的臨床病理診斷。所以主流認(rèn)為凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制是由肩關(guān)節(jié)囊、肩峰下滑囊等軟組織的炎癥、變性、黏連、纖維組織增生等引起，從而出現(xiàn)攣縮關(guān)節(jié)間隙縮小，以致肩周疼痛和活動(dòng)功能受限[3-4]。

1 肌骨超聲結(jié)合針刀技術(shù)在診療肩周炎中的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

目前診斷凍結(jié)肩主要根據(jù)病史資料和體征特點(diǎn)，以肩部進(jìn)行性僵硬、嚴(yán)重的疼痛(晚間尤甚)導(dǎo)致患者患側(cè)臥位難以入睡、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限為其三大典型表現(xiàn)[5]。隨著病程不同，會(huì)出現(xiàn)三角肌、岡下肌等肩周肌肉萎縮，同時(shí)還應(yīng)與內(nèi)分泌、頸椎病等疾病并發(fā)的肩痛相鑒別。與其他疼痛疾病不同的是，以往的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查對(duì)凍結(jié)肩缺乏有力的證據(jù)支持，僅僅有助于鑒別和排除其他疾病引起的肩痛，例如生化檢查有助于鑒別繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩，肩關(guān)節(jié)X線檢查可判斷肩峰及岡上肌出口病變，肩關(guān)節(jié)MRI可排除肩袖撕裂和關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等。

隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲引進(jìn)后經(jīng)歷四十余年的不斷發(fā)展，尤其是近十年的超聲彈性成像(sonoelastography，SEL)作為一種新型超聲技術(shù)，已成為與X線、CT和MRI并列的在肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影像診斷技術(shù)之一[6]。SEL在肌肉骨骼系統(tǒng)的應(yīng)用具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既有與MRI同等的敏感度和特異度[7-8]，也可對(duì)軟組織的厚度和彈性力學(xué)進(jìn)行描述，根據(jù)組織的彈性不同而編碼產(chǎn)生層次清楚的圖像[9]，為臨床診斷和科研提供客觀數(shù)據(jù)資料和依據(jù)，還能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察和測(cè)量損傷的軟組織或針刀、注射等療法治療靶點(diǎn)部位前后彈性力學(xué)對(duì)比變化，從而描述其生物力學(xué)特征和超聲影像變化(圖1～4)[6，10]，圖1顯示的正常的肌肉組織，成清晰的羽毛狀，圖1A是彈性成像技術(shù)所顯示的，比圖1B顯示的清楚，并且可以測(cè)量組織的彈性、屬性和力學(xué)信息；圖2顯示的是損傷的肌肉，兩種成像技術(shù)的比較；圖3顯示的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎并黏連超聲圖，圖4是肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘積液超聲圖，兩圖清晰地展示了病變的部位、性質(zhì)和程度。

圖1 正常肌肉

圖2 損傷肌肉

圖3 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎并黏連超聲圖

圖4 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘積液超聲圖

并且經(jīng)過(guò)肌骨超聲探查肩痛患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)周?chē)弁椿颊叩牟∽儾课弧⒉∽冃再|(zhì)、年齡分布的關(guān)系等具有一定的流行病學(xué)特征，這對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義[11]。

針刀操作技術(shù)是中醫(yī)特色療法之一，臨床上治療凍結(jié)肩療效確切，能改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，緩解疼痛[12]。然而隨著針刀技術(shù)的推廣，盲探式的針刀操作技術(shù)存在一些安全隱患，甚至?xí)霈F(xiàn)一些并發(fā)癥，從而限制了針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展。所以探索出肌骨超聲引導(dǎo)下針刀精準(zhǔn)治療的優(yōu)化方案，提高療效且加強(qiáng)安全性就顯得尤為重要。

2 可視化針刀技術(shù)的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

肌骨超聲(musculokeletal ultrasound，MSKUS)是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，有別于心臟、腹盆腔臟器與婦產(chǎn)等傳統(tǒng)常用超聲應(yīng)用領(lǐng)域。1972年MSKUS應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在經(jīng)歷四十余年不斷發(fā)展后，MSKUS已經(jīng)成為與X線、CT和MRI并列的肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影響診斷技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)外科、風(fēng)濕科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。特別是歐美地區(qū)，MSKUS甚至已經(jīng)逐漸成為上述專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師的必備技能，被譽(yù)為醫(yī)師的另一個(gè)“聽(tīng)診器”。國(guó)內(nèi)MSKUS起步較晚，但發(fā)展迅速，目前在四肢肌肉骨關(guān)節(jié)病變的臨床應(yīng)用中其潛在價(jià)值日益凸顯，并且具有無(wú)射線損傷、便捷、廉價(jià)，短期內(nèi)可重復(fù)檢查等明顯優(yōu)勢(shì)。MSKUS能夠在肌肉、肌腱的運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)關(guān)節(jié)腔積液和關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)如滑膜、半月板、韌帶等都有良好的顯示功能[13]。而且肌骨超聲可使臨床體表觸診量化，比如肩關(guān)節(jié)周?chē)w表標(biāo)志觸診，可以多維度測(cè)量，所以能夠?qū)膊∵M(jìn)行客觀地定性定量評(píng)價(jià)，使經(jīng)驗(yàn)觸診更加科學(xué)化、形象化[14]。

針刀是在中國(guó)古代九針的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)刀發(fā)展生成的一種新型針具，使用針刀治療骨關(guān)節(jié)軟組織疾病是一種閉合性松解療法，2006年確立“針刀醫(yī)學(xué)”為“中醫(yī)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)”[15]。使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、病因病理的研究方式以及診斷療法發(fā)生了質(zhì)的飛躍，使治療操作技術(shù)精確入微，從而實(shí)現(xiàn)了治療方法和療效的大轉(zhuǎn)變，將大量疾病從不治變?yōu)榭芍?，難治變?yōu)樗儆?，將開(kāi)放性手術(shù)變?yōu)殚]合性手術(shù)，將復(fù)雜治療變?yōu)楹?jiǎn)便治療。目前針刀治療涉及的疾病包括軟組織損傷疾病、骨科疾病、內(nèi)科疾病、外科疾病、皮膚科疾病、五官科疾病和兒科疾病。但是隨著針刀技術(shù)的推廣，針刀技術(shù)發(fā)展的局限性也逐漸顯露出來(lái)，目前臨床上進(jìn)行的針刀操作大多為傳統(tǒng)模式，即整個(gè)操作過(guò)程(僅指手術(shù)過(guò)程)不借助任何現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助手段，全憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和指下“針感”，以及患者的主觀感覺(jué)，如疼痛、麻木等來(lái)指導(dǎo)操作。術(shù)者憑借持針刀遇到阻力的不同和“落空感”等“針感”來(lái)判斷針刀大概所處的解剖位置，同時(shí)依靠豐富的解剖生理知識(shí)在頭腦中大致勾畫(huà)出此位置的解剖形態(tài)。這樣一來(lái)，無(wú)疑對(duì)操作者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能都提出了很高的要求，即便是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，也會(huì)出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確，操作點(diǎn)選取過(guò)多或過(guò)少，不必要的組織損傷等情況，一定程度上增加了患者的痛苦。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，超聲與康復(fù)這兩個(gè)看似獨(dú)立運(yùn)行，實(shí)則聯(lián)系緊密的學(xué)科，正在“可視化”的發(fā)展道路上，呈現(xiàn)出越來(lái)越多的智慧碰撞與融合。近幾年，超聲引導(dǎo)下可視針刀技術(shù)在我國(guó)興起，是肌骨超聲與中醫(yī)的巧妙結(jié)合，目前尚處于摸索階段，有很多方面需要進(jìn)一步完善。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，國(guó)內(nèi)康復(fù)工作者運(yùn)用肌骨超聲技術(shù)客觀評(píng)估肩關(guān)節(jié)肌肉韌帶力學(xué)特性及指導(dǎo)康復(fù)治療的研究屈指可數(shù)。所以如何探索凍結(jié)肩周?chē)浗M織的生物力學(xué)特點(diǎn)，精準(zhǔn)確定靶點(diǎn)部位，進(jìn)而引導(dǎo)針刀精準(zhǔn)治療，并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察治療前后的變化，評(píng)估治療后軟組織彈性模量的變化，為針刀的治療原理提供事實(shí)證據(jù)，從而探索出一套優(yōu)質(zhì)的針刀治療方案顯得尤為迫切和重要。?