惡性腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的循環(huán)護(hù)理干預(yù)

劉書偉

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 腫瘤科, 遼寧 沈陽, 110000)

惡性腫瘤患者需要長期接受靜脈輸液治療，為避免反復(fù)穿刺所致生理痛苦，降低靜脈炎發(fā)生率，多接受經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC), 對(duì)減少護(hù)理工作量和確保治療順利進(jìn)行有積極作用。惡性腫瘤患者PICC置管時(shí)間可長達(dá)1年，但患者往往機(jī)體條件較差，免疫力低，加上?？谱o(hù)士PICC技能參差不齊, PICC并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)薄弱，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)PICC相關(guān)感染、滲血、導(dǎo)管堵塞和非計(jì)劃拔管事件等并發(fā)癥，縮短了PICC導(dǎo)管的使用壽命，增加患者痛苦，降低治療依從性，不利于靜脈輸液治療的順利進(jìn)行[1-2]。計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理(PDCA)循環(huán)法將質(zhì)量管理分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)環(huán)節(jié)，是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的質(zhì)量管理方法[3-4]。本研究對(duì)94例惡性腫瘤患者進(jìn)行分組對(duì)照試驗(yàn)，探討PDCA護(hù)理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者PICC并發(fā)癥的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年6月在本院腫瘤科接受PICC置管的94例惡性腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≤80歲，具備基本的溝通交流能力，具備隨訪條件; 首次接受PICC置管。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并感染、臟器功能衰竭、血管畸形、凝血功能障礙、精神神經(jīng)性疾病; 藥物或酒精濫用史; 預(yù)置管部位有靜脈炎或血栓史。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各47例。對(duì)照組男28例，女19例; 年齡35～78歲，平均(53.90±8.47)歲; 腫瘤類型: 胃癌17例，肺癌10例，肝癌7例，食管癌5例，白血病4例，其他4例; 合并高血壓9例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例。觀察組男30例，女17例; 年齡33～80歲，平均(53.87±8.56)歲; 腫瘤類型: 胃癌15例，肺癌11例，肝癌7例，食管癌5例，白血病5例，其他4例; 合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病5例, COPD 2例。2組患者性別、年齡、腫瘤類型和合并疾病比較均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 給予常規(guī)PICC護(hù)理，內(nèi)容包括核對(duì)患者信息和做好PICC記錄，置管前給予心理輔導(dǎo)，消除緊張和恐懼情緒，幫助患者樹立積極治療、戰(zhàn)勝疾病的信心，提高PICC的配合度和依從性，講解PICC的作用原理、重要性、導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的PICC并發(fā)癥。PICC嚴(yán)格遵循無菌操作原則，協(xié)助患者擺放體位，術(shù)后定期跟換固定敷貼，若發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫、滲漏等，需及時(shí)給予相應(yīng)處理，置管期間參考2013年衛(wèi)計(jì)委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

1.2.2 觀察組: 在常規(guī)PICC護(hù)理基礎(chǔ)上開展PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)。① 計(jì)劃: 由腫瘤科主管護(hù)士通過以往惡性腫瘤患者的PICC臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者具體病情和精神心理狀況，總結(jié)PICC置管常見的并發(fā)癥類型，比如PICC相關(guān)感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位滑脫等，通過查閱文獻(xiàn)以及與腫瘤科專家交流等途徑，分析上述PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生原因或高危因素，并制定可操作性強(qiáng)的PICC護(hù)理對(duì)策，包括成立PDCA護(hù)理小組、加強(qiáng)?？谱o(hù)士PICC技能培訓(xùn)、嚴(yán)格PICC技能考核、規(guī)范患者PICC記錄單記錄、加強(qiáng)患者PICC健康知識(shí)教育、一對(duì)一心理輔導(dǎo)等措施。PDCA小組要發(fā)揮監(jiān)督和服務(wù)作用，定期對(duì)護(hù)理人員PICC置管進(jìn)行監(jiān)督和考核。② 執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行制定的PICC護(hù)理對(duì)策，包括邀請(qǐng)PICC專家進(jìn)行知識(shí)講座、對(duì)PICC置管各項(xiàng)操作進(jìn)行臨床模擬練習(xí)，熟練掌握PICC置管部位消毒、導(dǎo)管固定、敷料更換和導(dǎo)管維護(hù)的方法及注意事項(xiàng)。為每例患者建立PICC檔案手冊(cè)，規(guī)范書寫并記錄PICC時(shí)間、穿刺部位、日常觀察情況和并發(fā)癥等備注信息。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范PDCA小組的PICC技能考核，鼓勵(lì)成員間相互交流學(xué)習(xí)，分享PICC心得體會(huì)，對(duì)PICC置管及維護(hù)管理存在的困惑疑慮及時(shí)報(bào)告組長，不斷規(guī)范小組PICC操作和提高服務(wù)意識(shí)。③ 檢查: 建立以PDCA小組、護(hù)士長和PICC專家組合的三級(jí)質(zhì)控檢查流程，每個(gè)月內(nèi)不定期對(duì)PICC置管工作質(zhì)量、患者PICC動(dòng)態(tài)記錄、考核監(jiān)督落實(shí)情況、導(dǎo)管維護(hù)、患者PICC滿意率等進(jìn)行檢查。④ 處理: PDCA小組進(jìn)行每周小結(jié)，結(jié)合每周小結(jié)內(nèi)容、三級(jí)質(zhì)控檢查結(jié)果和PDCA實(shí)施情況對(duì)PICC護(hù)理工作進(jìn)行分析，對(duì)于實(shí)施成功的護(hù)理措施予以表揚(yáng)，并予以常態(tài)化和標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)存在的問題需要引起重視，PDCA小組集中討論分析原因，并進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，對(duì)PICC護(hù)理工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 研究指標(biāo)

2組均通過電話、微信和門診復(fù)查等形式隨訪6個(gè)月，前2個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪2～3次，第3～6個(gè)月每個(gè)月隨訪1～2次，均詳細(xì)記錄患者的PICC檔案。PICC置管效果，包括一次性穿刺成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間和患者滿意率，其中患者滿意率于隨訪6個(gè)月末門診復(fù)查時(shí)，采用腫瘤科自制的《患者PICC置管質(zhì)量調(diào)查問卷》評(píng)價(jià)，包括PICC操作技能、服務(wù)態(tài)度和PICC意外事件等方面，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，問卷評(píng)分范圍0～100分，得分≥80分表示滿意。統(tǒng)計(jì)2組PICC相關(guān)感染、滲血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、非計(jì)劃拔管等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組PICC置管效果比較

2組均成功隨訪6個(gè)月，觀察組一次性穿刺成功率和PICC滿意率均高于對(duì)照組，留置導(dǎo)管時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組PICC置管效果比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組PICC置管并發(fā)癥比較

2組均未出現(xiàn)靜脈血栓，組間PICC相關(guān)感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位和堵塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組滲血和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PICC是目前臨床建立長期靜脈通道最常用的方法，腫瘤科應(yīng)用十分普遍，可以將注射藥物直接輸至中央靜脈，在輸注刺激性藥物和靜脈營養(yǎng)治療中發(fā)揮重要作用，避免反復(fù)穿刺的生理痛苦，減輕化療藥物對(duì)外周血管的刺激損傷，提高患者治療依從性，改善患者生活質(zhì)量。但PICC作為一種介入性操作，長期留置導(dǎo)管期間易發(fā)生PICC相關(guān)感染、靜脈炎等并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，降低患者PICC的滿意度和護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，甚至引起醫(yī)患糾紛。腫瘤?？谱o(hù)士PICC技能水平參差不齊，部分護(hù)理人員對(duì)PICC理論知識(shí)缺乏了解，操作規(guī)范和并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)相對(duì)欠缺, PICC一次性穿刺成功率有待進(jìn)一步提高[5-6]。因此，不斷加強(qiáng)PICC置管操作和導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范性，對(duì)提高患者PICC置管效果、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生和提高科室PICC護(hù)理質(zhì)量等具有重要意義。PDCA循環(huán)法在組織管理、學(xué)科建設(shè)和臨床護(hù)理等諸多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其中“計(jì)劃”強(qiáng)調(diào)的是對(duì)現(xiàn)狀的把握和發(fā)現(xiàn)問題的能力，分析問題產(chǎn)生的原因和制定對(duì)策、目標(biāo)等; “執(zhí)行”強(qiáng)調(diào)的是按照預(yù)定的計(jì)劃、對(duì)策和目標(biāo)，采取高效的行動(dòng)，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo); “檢查”強(qiáng)調(diào)的是確認(rèn)實(shí)施方案和行動(dòng)是否達(dá)到目標(biāo); “處理”強(qiáng)調(diào)的是對(duì)整個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，尋找未被解決或未發(fā)現(xiàn)的問題，并制定新的對(duì)策，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于能針對(duì)存在的問題制定、實(shí)施針對(duì)性的方案，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性和提高責(zé)任意識(shí)，進(jìn)而不斷優(yōu)化工作質(zhì)量管理[7-8]。

PDCA循環(huán)法為優(yōu)化PICC置管提供了參考思路，本研究運(yùn)用結(jié)合腫瘤患者的病情特點(diǎn)、PICC護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和查閱文獻(xiàn)等途徑，羅列出PICC置管操作及導(dǎo)管維護(hù)可能出現(xiàn)的問題或注意事項(xiàng)，對(duì)收集的問題進(jìn)行整理分析，尤其是PICC并發(fā)癥的發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素，并制定便于實(shí)施的PICC護(hù)理對(duì)策，優(yōu)點(diǎn)在于使PICC護(hù)理更加具有針對(duì)性和科學(xué)性，能盡可能覆蓋PICC置管過程存在的問題，從而提高PICC護(hù)理質(zhì)量和工作效率[9-10]。同時(shí)PDCA小組對(duì)PICC護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)督和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC護(hù)理工作中存在的不足或問題，并對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析和制定解決對(duì)策，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效提高PICC護(hù)理質(zhì)量和減少并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。本研究顯示，觀察組實(shí)施PDCA護(hù)理干預(yù)后, PICC一次性穿刺率較對(duì)照組顯著提高，留置導(dǎo)管時(shí)間延長，患者PICC護(hù)理滿意率也顯著提高，與文獻(xiàn)[13-14]結(jié)論相符。通過不斷規(guī)范PICC置管操作和導(dǎo)管維護(hù)，護(hù)士PICC操作技能得到顯著提高，對(duì)并發(fā)癥的觀察及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力增強(qiáng)，觀察組滲血和非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率顯著降低，感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥也少于對(duì)照組，充分說明PDCA護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防效果[15]。

綜上所述, PDCA護(hù)理干預(yù)可顯著提高PICC置管效果，提高一次性穿刺成功率和延長留置導(dǎo)管時(shí)間，有效預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也改善本科室PICC的護(hù)理質(zhì)量。