晚發(fā)型敗血癥早產(chǎn)兒的動(dòng)脈血乳酸、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合判讀的臨床意義

孫宜蘭, 金 蓉, 劉冬云, 李麗麗, 李 瑞, 曾月瑤

(1. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院, 山東 青島, 266000; 2. 山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院, 山東 濟(jì)寧, 272000)

流行病學(xué)研究[1]顯示，全球每年有數(shù)百萬(wàn)人死于敗血癥。早產(chǎn)兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，在新生兒期易患感染性疾病。新生兒敗血癥發(fā)病較為隱匿，常規(guī)的血清學(xué)檢測(cè)難以及時(shí)有效地對(duì)患兒病情進(jìn)行診斷。血培養(yǎng)仍是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，即使在嚴(yán)重的敗血癥期，血液中細(xì)菌濃度較高時(shí)，如采血量不足0.5 mL時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率不足60%, 均對(duì)患兒病情的診斷不利[2]。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，降鈣素原(PCT)作為一種敏感的炎性指標(biāo)，在細(xì)菌感染時(shí)水平會(huì)明顯增高，對(duì)新生兒敗血癥具有輔助診斷的臨床價(jià)值[3-4]。此外, C反應(yīng)蛋白(CRP)等急性時(shí)相反應(yīng)蛋白對(duì)于新生兒敗血癥亦具有輔助診斷的作用[5]。臨床評(píng)估膿毒癥患者病情及預(yù)后時(shí)已將乳酸值作為指標(biāo)之一，然而關(guān)于乳酸值對(duì)早產(chǎn)兒敗血癥評(píng)估的報(bào)道較為少見(jiàn)[6]。本研究探討了聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP和乳酸水平對(duì)于早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥病情評(píng)估的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年6月—2019年8月在山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院住院的未發(fā)生感染的42例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，并選取確診晚發(fā)型敗血癥的107例早產(chǎn)兒作為感染組。149例早產(chǎn)兒中，男88例，女61例，胎齡28～34周，平均(31.11±2.06)周，日齡3～25 d, 平均(12.31±5.83) d, 體質(zhì)量0.95～2.67 kg, 平均(1.31±0.53) kg。依照新生兒危重病例評(píng)分(NCIS)結(jié)果將感染組患兒分為A組(非危重癥, NCIS>90～100分)30例、B組(危重癥, NCIS>70～90分)34例、C組(極危癥, NCIS≤70分)43例。各組早產(chǎn)兒的性別、胎齡、日齡、體質(zhì)量等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): 感染組納入對(duì)象符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒敗血癥診療方案中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。患兒入院后立即完成血乳酸、PCT及CRP檢測(cè)，并送檢血標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院前應(yīng)用抗菌藥物; ② 有先天性血液系統(tǒng)及肝、腎疾病; ③ 近期有手術(shù)史、創(chuàng)傷史; ④ 近期使用免疫調(diào)節(jié)劑患兒; ⑤ 氨基酸代謝異常疾病及其他遺傳代謝病可能引起乳酸增高者[8-9]。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法

應(yīng)用抗生素前，抽血化驗(yàn)血清PCT、CRP、血常規(guī)指標(biāo)及動(dòng)脈血乳酸水平。PCT采用羅氏Cobase601以化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)。CRP、血常規(guī)指標(biāo)選用PA120全自動(dòng)特定蛋白分析儀，以免疫比濁法對(duì)患兒血樣進(jìn)行檢測(cè)。乳酸水平采用美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司生產(chǎn)的Gem3500血?dú)夥治鰞x以電極法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 感染組與對(duì)照組ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

通過(guò)對(duì)感染組與對(duì)照組所檢測(cè)的CRP、PCT及乳酸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出CRP、PCT及乳酸對(duì)早期診斷敗血癥的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別是10.05 mg/L、0.53 ng/mL、2.70 mmol/L。聯(lián)合檢測(cè)CRP、PCT及乳酸的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.941, 敏感度和特異度分別為91.50%、86.40%, 高于單獨(dú)使用CRP、PCT及乳酸的AUC、敏感度及特異度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同危重程度敗血癥早產(chǎn)兒的乳酸、CRP、血小板(PLT)、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平比較

C組乳酸、PCT、CRP水平高于B組、A組, B組乳酸、PCT、CRP水平高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); C組PLT水平低于B組、A組, B組PLT水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 3組WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 單指標(biāo)和多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的參數(shù)

表2 不同危重程度敗血癥早產(chǎn)兒血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

CRP: C反應(yīng)蛋白; PLT: 血小板; PCT: 降鈣素原; WBC: 白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

與A組比較, *P<0.05, **P<0.01; 與B組比較, #P<0.05。

3 討 論

新生兒敗血癥是指細(xì)菌入侵新生兒血液后導(dǎo)致患兒出現(xiàn)全身性感染的一種疾病，而晚發(fā)型敗血癥是指患兒出生3 d后發(fā)病。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心會(huì)接受機(jī)械通氣、PICC、胃管置入等多種操作，導(dǎo)致患兒發(fā)生血流感染的概率升高，研究[10-11]表示，早產(chǎn)兒敗血癥是新生兒死亡的重要原因之一。

血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但出結(jié)果時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法作為早期診斷的參考依據(jù)，在敗血癥感染非危重期，血液中細(xì)菌濃度較低時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅5%～10%, 難以對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)有效的診斷，進(jìn)而會(huì)延誤治療[2, 12]。WBC一直被作為評(píng)估感染的炎性指標(biāo)在臨床廣泛應(yīng)用，但易受外界因素的干擾，有研究[13]顯示, WBC表達(dá)水平在受到外界因素的干擾下，即便患者表現(xiàn)為全身嚴(yán)重細(xì)菌感染，WBC僅會(huì)表現(xiàn)為一過(guò)性升高或間歇性、暫時(shí)性升高。2019年《新生兒敗血癥診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)》[14]指出，部分患兒WBC未伴隨體征變化升高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)數(shù)值降低現(xiàn)象，數(shù)值波動(dòng)范圍大，對(duì)感染診斷的實(shí)效性差，與本次研究結(jié)果相近。

PCT為降鈣素前肽，由11號(hào)染色體CALC-1基因編碼，在甲狀腺C細(xì)胞中合成，人體出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí), PCT在感染3～6 h后開(kāi)始升高, 48 h達(dá)到峰值，且與內(nèi)毒素具有相關(guān)性[15]。新生兒具有特殊性，其PCT數(shù)值在出生后有生理性增高現(xiàn)象, 72 h后恢復(fù)至正常水平[16]。PCT在生理學(xué)高峰期后的再次升高可作為細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。

CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌感染或急性組織損傷后，機(jī)體通過(guò)觸發(fā)炎癥因子白介素-6(IL-6)等而使CRP在肝臟合成表達(dá)增加, 4～6 h開(kāi)始上升, 36 h左右達(dá)峰值。CRP在感染初期的升高速度較慢，故被稱(chēng)為遲發(fā)特異性炎癥指標(biāo)[17]。研究[18]報(bào)道，在出現(xiàn)某些病毒感染時(shí), CRP水平也會(huì)升高，且在某些嚴(yán)重細(xì)菌感染早期不會(huì)出現(xiàn)升高，表明CRP僅可作為聯(lián)合診斷的指標(biāo)使用，而不可單獨(dú)作為評(píng)估指標(biāo)使用。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP水平，了解機(jī)體炎癥反應(yīng)變化，指導(dǎo)臨床評(píng)估抗生素療效是非常有意義的，另外還應(yīng)結(jié)合臨床轉(zhuǎn)歸及其他外周血指標(biāo)綜合分析，以提高準(zhǔn)確性[19-20]。

乳酸為葡萄糖無(wú)氧代謝的最終產(chǎn)物之一，可作為評(píng)價(jià)全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)。敗血癥患兒體內(nèi)的病原體代謝與毒素誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，損傷患兒血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)循環(huán)障礙，引起乳酸升高現(xiàn)象。因此，檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平可以評(píng)估患兒病情的嚴(yán)重程度，這與Singhal R等[21]的研究結(jié)果一致，乳酸水平高低與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。但乳酸增高反映機(jī)體循環(huán)代謝變化，對(duì)判斷感染的敏感性不強(qiáng)，需通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)提高其敏感性[22]。另有相關(guān)研究[23]表明, PLT總數(shù)減少提示敗血癥發(fā)生的可能，一般需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)提示感染的意義更大，可能與細(xì)菌毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血因子，使PLT與細(xì)菌產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)和脂多糖結(jié)合，或PLT直接黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少循環(huán)血中PLT水平等原因相關(guān)。

綜上所述，動(dòng)脈血乳酸、PCT、CRP水平越高, PLT水平越低, NCIS評(píng)分越低，新生兒敗血癥病情越重，采用動(dòng)脈血乳酸、PCT、CRP聯(lián)合判讀可評(píng)估早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥病情的嚴(yán)重程度，從而更加快速有效地對(duì)患兒病情進(jìn)行判斷并指導(dǎo)治療，值得在臨床推廣應(yīng)用。