10家醫(yī)院鎖骨骨折病人醫(yī)療費用結構及合理用藥分析

邊佳明，李 勇，儲 藏，寇建行，韓 旭

(1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心藥理科全軍合理用藥監(jiān)測網(wǎng),北京 100700；2.中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局， 北京 100036)

為進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，2018-02-07國家人力資源與社會保障部發(fā)布《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》(以下簡稱“推薦目錄”)，要求充分利用信息系統(tǒng)對開展按病種付費的醫(yī)療機構、病人、病種范圍、病種費用等進行監(jiān)測和分析[1]。為此，作者以推薦目錄中的鎖骨骨折手術病人為研究對象，對不同地區(qū)共10家醫(yī)院的醫(yī)療費用和藥品使用進行分析，以期了解不同醫(yī)院有關該病種的費用結構和合理用藥情況。

1 資料和方法

1.1 研究資料 所有研究數(shù)據(jù)均來自全軍合理用藥監(jiān)測網(wǎng)[2]數(shù)據(jù)管理中心的住院收費信息、病案首頁信息，以及診斷和手術信息。被研究醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院，其中北京、上海各2家，福建、甘肅、河北、湖北、江蘇、云南各1家，依次編碼為A至J。研究病例納入條件為：年齡>18歲且<60歲，住院日期為2016年7月至2017年6月，臨床主要診斷為鎖骨骨折(病種編號ICD10:S42.001)，經(jīng)過手術切開復位內(nèi)固定治療，住院費用>5000元且≤50 000元，住院天數(shù)≥4 d且<15 d。排除多發(fā)性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折、骨折繼發(fā)性疾病，惡性腫瘤、脊柱損傷性疾病和院內(nèi)死亡病例。

2 結 果

2.1 基本信息 10家醫(yī)院共284個病例符合研究條件，基本信息見表1。各醫(yī)院鎖骨骨折病例男性占比最低為64%，最高達85%；平均年齡(40.50±11.93)歲，各醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學意義(方差齊性檢驗結果顯示P=0.124，方差齊性)，單因素方差分析顯示差異無統(tǒng)計學意義(F=1.840，P=0.061)；平均住院日8.2 d，各醫(yī)院間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，最短為5.3 d，最長為10.2 d。

2.2 費用結構分析 不同醫(yī)院的例均醫(yī)療費用、藥費占比和材料費占比見表1。各醫(yī)院例均醫(yī)療費用存在顯著差異(P<0.000 1)，其中B醫(yī)院最高，例均醫(yī)療費用為45 589元，E醫(yī)院最低，為19 879元，B醫(yī)院是E醫(yī)院的2.3倍。材料費和藥費是主要醫(yī)療支出項目，10家醫(yī)院總體藥品和材料費占比高達78.4%,其中總體藥費占比為18.7%，最高值和最低值相差10%；總體材料費占比為59.7%，最高值和最低值相差22%。不同收費項目的例均費用統(tǒng)計結果見表2，單因素方差分析顯示不同醫(yī)院之間各收費項均存在顯著性差異。其他費用方面，總體檢驗檢查費(檢驗費+檢查費)占比為6.2%，主要體現(xiàn)醫(yī)務人員技術價值的項目費用(手術和麻醉費、治療費、護理費)只占總醫(yī)療費的11.5%。

表1 研究病例的基本信息及各醫(yī)院藥費、材料費占比Table 1 Baseline information of the patients and the proportion of drug cost and material cost in different hospitals

2.3 用藥合理性分析 將各醫(yī)院的藥品歸類，按使用金額由高到低排序，具體見表3。由表3可見，前10類藥物的累計金額占比達到80%，是鎖骨骨折病人用藥的主要經(jīng)濟負擔。在這些藥品中，藥費排名第一、二位的骨科輔助用藥、神經(jīng)輔助用藥，以及排名第四位的中藥注射劑并非所有醫(yī)院都選擇的藥物種類，也可以認為非治療鎖骨骨折所必需，但這3類藥物的使用金額卻占總藥費的35%，而且統(tǒng)計結果顯示，同時使用上述3類藥物的7家醫(yī)院平均住院日反而長于其他3家醫(yī)院。表4為10家醫(yī)院總計用藥金額居前20位的藥物品種，這些藥物的金額累計887 058元，占總藥費的56%，其中有骨肽、骨瓜提取物和鹿瓜多肽3種骨科輔助用藥，胞二磷膽堿、鼠神經(jīng)生長因子和小牛血清去蛋白提取物3種神經(jīng)輔助用藥，丹參多酚酸鹽、丹紅和疏血通3種中藥注射劑，這9個品種的用藥金額占總藥費的30%。藥費居前20位的品種中，選用比(即10家醫(yī)院中選用了該藥品的醫(yī)院數(shù)量占比)<50%的藥品有胞二磷膽堿、丹參多酚酸鹽、鼠神經(jīng)生長因子、小牛血清去蛋白提取物、谷紅、丹紅、疏血通、拉氧頭孢鈉等8個品種。這些品種選用醫(yī)院少但使用金額靠前，反映出這些藥品存在不合理使用情況。

表2 各醫(yī)院醫(yī)療費用結構Table 2 The structure of medical costs in different hospitals (元)

表3 各醫(yī)院藥品使用情況Table 3 The application of drugs in different hospitals

a～q：這些類別藥物有可能存在不合理使用的情況

表4 用藥金額居前20位的藥品Table 4 The top 20 drugs in terms of drug costs

a:所研究的10家醫(yī)院中某一藥物品種的合計藥費；b：某一藥物品種的合計藥費占10家醫(yī)院總藥費的比例；c：所研究的10家醫(yī)院中選擇了該品種的醫(yī)院數(shù)量占比

根據(jù)處方點評工作經(jīng)驗，作者認為有17類藥物在臨床上可能存在不合理使用情況(表3中在分類名稱上用小寫字母標出)。圖1顯示了這17類藥物使用金額和用量的關系，用量較大但金額較小的藥物有鎮(zhèn)痛藥、口服中成藥、維生素和礦物質補充劑；用量較少但金額較大的藥物有骨科輔助用藥、神經(jīng)輔助用藥、非甾體抗炎藥。由于篇幅限制，只對以下幾類藥物進行合理性分析。

2.3.1 鎮(zhèn)痛藥 本研究中將鎮(zhèn)痛藥分為兩類：一類是作用于環(huán)氧酶(COX)的非甾體抗炎藥(NSAIDs)；另一類是除NSAIDs之外的鎮(zhèn)痛藥，主要包括阿片受體拮抗劑、中樞性肌肉松弛劑如美索巴莫，以及來源于天然藥物的抗炎鎮(zhèn)痛藥如漢防己甲素。兩類藥物合并計算，占總藥費的17%，是骨折病人非常重要的一類對癥治療用藥。理論上在本研究的納入、排除條件下，各醫(yī)院病人對鎮(zhèn)痛的需求應相對一致，但統(tǒng)計結果顯示，不同醫(yī)院間用于鎮(zhèn)痛的藥品消耗金額差異較大，10家醫(yī)院總體例均金額為934元，其中D醫(yī)院最高(例均金額2099元)，F(xiàn)醫(yī)院最低(例均金額245元)，前者是后者的8.6倍。D醫(yī)院用于鎮(zhèn)痛的藥品主要是氟比洛芬酯注射液、地佐辛和美索巴莫，其中氟比洛芬酯是本次調查中用藥金額排名第二的藥品(見表4)。上述結果提示，鎮(zhèn)痛藥在一些醫(yī)院存在過度使用的情況。

2.3.2 抗菌藥 本研究納入病例的主要術式全部為切開復位內(nèi)固定術，屬Ⅰ類切口手術，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，應使用第一代、第二代頭孢菌素預防感染。結果顯示，所有醫(yī)院都使用了抗菌藥物，但各醫(yī)院抗菌藥物消耗金額差異較大，C醫(yī)院最高(例均金額1032元)，I醫(yī)院最低(例均金額29元)。進一步分析抗菌藥物使用品種發(fā)現(xiàn)，注射用抗菌藥物金額居前5位的分別是拉氧頭孢、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢呋辛和頭孢唑林；抗菌藥物用量前5位的分別是頭孢唑林、頭孢地尼(口服)、頭孢替安、頭孢呋辛和頭孢克肟(口服)，其中拉氧頭孢屬于氧頭孢類，頭孢西丁屬于頭霉素類，均不屬于推薦品種?？咕幬锟傆昧繛?387 DDDs，總病例數(shù)為284，不考慮合并用藥的情況下(該研究條件下合并用藥的可能性很小)，按DDD推測例均使用抗菌藥物4.9 d，遠超過推薦的預防性用藥天數(shù)，提示存在預防用抗菌藥物療程過長的問題。各醫(yī)院間例均抗菌藥物用量存在顯著差異，A～J醫(yī)院例均抗菌藥物用量分別為17.3、0.8、5.8、3.1、3.4、3.7、3.6、4.1、6.0、2.4 DDDs，與例均抗菌藥費(見表3序號7)相比并未呈現(xiàn)一致性，即例均抗菌藥費低的醫(yī)院例均抗菌藥物用量可能并不低，典型的如I醫(yī)院，例均抗菌藥費在所有醫(yī)院中最低(29元)，但例均抗菌藥物用量卻為6.0 DDDs，排名第二。

2.3.3 抑酸藥 抑酸藥主要為質子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑兩類，占整個消化系統(tǒng)用藥金額的90%。按劑型分析，注射用PPIs費用占PPIs總費用的99.4%，其中注射用蘭索拉唑和奧美拉唑是PPIs中使用最頻繁的品種，用藥金額遠超其他PPIs，H2受體拮抗劑只有羅沙替丁醋酸酯一個注射劑品種。近幾年來，PPIs的不合理應用受到了關注[3-4]，個別醫(yī)院為了規(guī)避用藥合理性點評和檢查，加大了新型H2受體拮抗劑的使用。本研究中，唯一一個H2受體拮抗劑注射用鹽酸羅沙替丁醋酸酯有3家醫(yī)院在使用，但其用藥金額卻居抑酸類藥物的第三位。作者用北京市陽光采購平臺的公開信息查詢了四環(huán)制藥生產(chǎn)的注射用鹽酸羅沙替丁醋酸酯和阿斯利康公司生產(chǎn)的注射用奧美拉唑鈉的價格，按常用劑量bid給藥計算，日均金額分別是300元和160元。不同醫(yī)院注射用PPIs的例均費用差異很大，D醫(yī)院最低(僅為25元)，A醫(yī)院最高(為474元)，A醫(yī)院是D醫(yī)院的19倍。如果合并注射用H2受體拮抗劑一起計算，最低仍為25元(D醫(yī)院)，最高為503元(G醫(yī)院)，G醫(yī)院是D醫(yī)院的20倍。由此可見，抑酸藥的使用仍存在很大問題。

2.3.4 止吐藥 止吐藥全部集中在5-HT3受體拮抗劑，雖然總金額占比不高，但是各醫(yī)院例均使用金額差異大，如A醫(yī)院未使用任何5-HT3受體拮抗劑品種，F(xiàn)醫(yī)院最低，僅2.7元，而G醫(yī)院最高，為277元，G醫(yī)院是F醫(yī)院的100倍。就本研究涉及的病例自身狀況而言，使用該類藥物的適應證多為圍手術期惡心、嘔吐的預防和治療，通常麻醉前單劑給藥即可。因此，從統(tǒng)計結果看，止吐藥物不合理使用情況相當嚴重。

2.3.5 注射用復合維生素 盡管這類藥品金額占比不高，但從是否使用和使用金額差異來看，也存在不合理使用情況。如總共5個注射用復合維生素品種，B、F、I 3家醫(yī)院沒有使用其中任何一個品種，其他5家使用的醫(yī)院中，例均費用最高的是C醫(yī)院(90.6元)，最低的是G醫(yī)院(13.9元)，例均費用相差很大。

2.3.6 口服中成藥 口服中成藥整體費用占比不高，而且品種選擇十分分散。剔除個別治療感冒、咳嗽，養(yǎng)陰清肺的中成藥后，剩余活血通絡、止痛消腫、舒筋壯骨類中成藥33個，被醫(yī)院選用最多的是邁之靈片，但也僅有4家醫(yī)院選擇，大部分中成藥只有1家醫(yī)院選擇，提示骨傷科中成藥并未形成典型的口碑品種。

3 討 論

地域面積大、經(jīng)濟發(fā)展不均衡、優(yōu)質醫(yī)療資源供需矛盾大、醫(yī)務人員收入結構不合理是導致我國醫(yī)療制度改革(簡稱醫(yī)改)推進難的幾大主要因素[5]。2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定。組建國家醫(yī)療保障局，對于加強醫(yī)療機構合理用藥，控制醫(yī)保費用過快增長，將會起到積極作用[6]。為了科學制定醫(yī)改進程中的醫(yī)療、醫(yī)保政策，了解和掌握單病種下不同醫(yī)療機構醫(yī)療費用結構和合理用藥情況有十分重要的意義，但受限于醫(yī)療信息集成的難度，很少有針對單病種的多中心費用結構及合理用藥研究。本研究以鎖骨骨折行切開復位內(nèi)固定術的病人為研究對象，充分利用軍隊醫(yī)院醫(yī)療信息集成的優(yōu)勢，對地處不同城市的10家三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療費用結構和合理用藥情況進行了深入分析，所得到的結果對了解我國醫(yī)療機構藥品使用現(xiàn)狀有積極的參考價值。

從例均醫(yī)療費分析，E、F、J 3家醫(yī)院的例均醫(yī)療費用顯著低于其他醫(yī)院，這3家醫(yī)院分別位于河北省、甘肅省和云南省，提示例均醫(yī)療費用與地方經(jīng)濟發(fā)展水平成正比關系，兩者有一定的相關性(2017年醫(yī)院所在城市GDPvs例均費用做線性回歸，R=0.78)。從費用結構分析，鎖骨骨折行切開內(nèi)固定術病人負擔最重的是材料費，占比高達59.7%，例均材料費總體為18 925元，1000元以上的收費基本都是內(nèi)固定材料(骨板、螺釘?shù)?產(chǎn)生的費用；負擔第二重的是藥費，占比為18.7%，但不同醫(yī)院例均藥費差異較大，提示在治療藥物選擇方面存在較大差異。手術費、麻醉費、治療費、護理費等體現(xiàn)醫(yī)務人員知識和勞動價值的費用只占總醫(yī)療費的15.7%，說明我國醫(yī)療服務價格體系尚不能成為有效激勵醫(yī)務人員按勞分配的積極因素，反而會導致耗材和藥品使用中不正當利益鏈的產(chǎn)生。

從本研究的結果看，各醫(yī)院在治療同一病種時所選用的藥品品種和用量差異十分顯著。如C醫(yī)院大量使用骨科輔助用藥，I醫(yī)院大量使用神經(jīng)輔助用藥，B醫(yī)院大量使用中藥注射劑，D醫(yī)院大量使用鎮(zhèn)痛藥，D醫(yī)院不使用骨科輔助用藥，A、C醫(yī)院不使用神經(jīng)輔助用藥，C、D醫(yī)院不使用中藥注射劑，A、C、D、J醫(yī)院不使用保肝藥，A醫(yī)院不使用止吐藥，可見各醫(yī)院不合理用藥特點和合理用藥監(jiān)管情況不盡相同。影響治療藥物選擇和用量的因素是多方面的，除了相同作用機制藥物的迭代更新外，市場促銷行為也是不容忽視的重要因素。以I醫(yī)院為例，該院共選擇117個藥物品種治療鎖骨骨折，例均藥費7764元，用藥金額在前20位的藥物品種的藥費占總藥費的85%，金額由高到低依次是氟比洛芬酯、胞二磷膽堿、骨瓜提取物、谷紅、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、蘭索拉唑、復方曲肽、鹿瓜多肽、血凝酶、乙酰半胱氨酸、鹽酸甲哌卡因、骨肽、地佐辛、甲磺酸多拉司瓊、氯化鈉、小牛血清去蛋白提取物、鹽酸右美托咪定、烏司他丁、帕瑞昔布、醋酸鈉林格，大部分都是輔助用藥，受市場促銷行為影響較大。另外本研究也發(fā)現(xiàn)，例均抗菌藥費最低的I醫(yī)院，例均抗菌藥物用量卻位列第二，這與其大量使用價格低廉的頭孢唑林(0.5 g，0.75元/支)直接相關，而有些醫(yī)院使用的是某廠的五水頭孢唑林(1 g，42.60元/支)，造成了例均費用高但例均用量低的現(xiàn)象。因此，不合理用藥問題既可能與不良的市場促銷行為有關，也可能與長期形成的不良用藥習慣有關，應區(qū)別對待。

對于一種疾病來說，如果選擇某種治療藥物的醫(yī)院越多，就意味著該藥物在治療這種疾病中的地位越重要，因此本研究采用了“選用比”這個參數(shù)，考察哪些藥物是治療鎖骨骨折不可或缺的藥物。結果發(fā)現(xiàn)，在10家醫(yī)院治療鎖骨骨折的452個藥物品種中，只有9個品種是10家醫(yī)院都選擇使用的藥物，它們分別是0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、20%甘露醇注射液、鹽酸右美托咪定、注射用鹽酸羅哌卡因、注射用阿托品、注射用地塞米松磷酸鈉、注射用奧美拉唑鈉和注射用維生素C，這其中只有麻醉輔助用藥鹽酸右美托咪定未收錄于2018年《國家基本藥物目錄》內(nèi)。因此，優(yōu)先保障這些基本用藥，避免斷供和出現(xiàn)質量問題是十分重要的。

本研究以鎖骨骨折手術病人為例，對不同地區(qū)10家醫(yī)院的費用結構和用藥情況作了比較全面的分析，所得結果也從一定程度上反映出當前我國深化醫(yī)改所面臨的種種困難，如輔助用藥濫用、耗材價格過高、合理用藥監(jiān)管不到位、費用結構不合理等問題。政府應通過進一步改革醫(yī)療保險付費制度、醫(yī)務人員薪酬制度，實施合理用藥監(jiān)管措施等，逐步引導醫(yī)療機構合理用藥，控制醫(yī)療費用的過快增長。