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    住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進的理解和探索

    2020-05-10 20:31:14周汝云潘賽英艾文梁靜
    關(guān)鍵詞:住院醫(yī)師規(guī)范化醫(yī)師

    周汝云 潘賽英 艾文 梁靜

    [摘? ? ? ? ? ?要]? 國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進培訓(xùn)的要求日益提高,如何在工作中實踐分層遞進的理念是目前的主要問題。華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院提出了自己的理解和探索方案,首先明確住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地辦公室、專業(yè)基地、亞專業(yè)基地各級部門的分工和職責(zé),其次在入院教育、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃、臨床培訓(xùn)、教學(xué)活動、考核等各個環(huán)節(jié)探索分層遞進的具體措施,總結(jié)了一些經(jīng)驗,希望為住院醫(yī)師實施分層遞進培訓(xùn)工作的開展提供參考。

    [關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);分層;遞進

    [中圖分類號]? C975? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603(2020)14-0234-03

    我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作經(jīng)過多年的實踐和改進,已取得了有目共睹的成績,但仍需持續(xù)改進,尤其是近年來提出的分層遞進模式被大家廣泛關(guān)注。2019年頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標-培訓(xùn)基地》的評估標準中有三條涉及分層遞進培訓(xùn),其中一條指標要求在培訓(xùn)計劃中體現(xiàn)(1.3.3管理情況),兩條核心指標體現(xiàn)了住培分層遞進培養(yǎng)的理念(2.2.3輪轉(zhuǎn)管理,2.2.4考核管理)。

    目前,對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進模式的理解和實踐,各家住培基地尚有不同的認識和看法,甚至專家意見也不完全一致。我國有多家基地在探索各種培訓(xùn)模式[1-3],如溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推行“分層漸進、螺旋上升、定崗負責(zé)、強化督導(dǎo)”的溫州模式,將輪轉(zhuǎn)時間在3年內(nèi)進行分配,部分科室反復(fù)輪轉(zhuǎn),并給予不同級別的培訓(xùn)和考核[4];北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)科系統(tǒng)推行的“在病房輪轉(zhuǎn)式開展病房分層培養(yǎng)小組”模式,通過建立分層培養(yǎng)小組、確立組長、各崗位職責(zé)及角色轉(zhuǎn)化等措施,為住院醫(yī)師提供更全面、更立體化的培訓(xùn),住培醫(yī)師的個人能力均得到進一步提升[1]。美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從1889年建立至今,已有100多年的歷史,美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會(ACGME)強調(diào)各基地對住院醫(yī)師實行漸進式培訓(xùn)模式,對不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求,并要求高年資住院醫(yī)師帶教低年資住院醫(yī)師,畢業(yè)時即獨立行醫(yī);也要求住院醫(yī)師進入輪轉(zhuǎn)科室后,帶教老師對其進行評估,作為出科考核的基本內(nèi)容[5]。美國密歇根大學(xué)探索了住培醫(yī)師和代教老師漸進式理論和技能訓(xùn)練,從最初的新手過渡到第一助手,并最終成為完全獨立的外科醫(yī)生畢業(yè),在互動中強調(diào)分層漸進的教育,獲得了肯定[6]。這些措施都體現(xiàn)了一定的靈活性和有效性,給我們提供了很好的學(xué)習(xí)模式。但如何在基地、各專業(yè)基地、各亞專業(yè)基地實踐分層遞進的培養(yǎng)理念,尚還缺乏分工明確、實踐可行的方法。我院從2018年開始實踐分層遞進培訓(xùn)的工作以來,經(jīng)過研究政策、同行交流、查閱文獻等學(xué)習(xí)途徑,結(jié)合醫(yī)院具體實際情況,進行實踐探索,制定了明確基地各層級培訓(xùn)的具體分工計劃,落實到培訓(xùn)各個環(huán)節(jié)的方案,對不同階段住培醫(yī)師實施有針對性的培養(yǎng),培訓(xùn)質(zhì)量取得了一定提升?,F(xiàn)就我院具體探索實踐與大家分享,希望能為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進模式的實踐提供參考。

    一、組織培訓(xùn)、統(tǒng)一理解

    我院剛開始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進培養(yǎng)理念時,由于理解不到位,普遍認為按培訓(xùn)要求做即可,有部分專業(yè)基地在輪轉(zhuǎn)計劃中體現(xiàn)出難易層次不一樣,但大多專業(yè)基地很難做到。我們在教學(xué)督導(dǎo)中,通過訪談帶教老師和住培醫(yī)師、檢查教學(xué)資料發(fā)現(xiàn)很多專業(yè)基地存在問題,主要表現(xiàn)在政策理解認識不到位、工作計劃不明確、實踐過程未落到細節(jié)。為此,我院先后召開了三次基地層面的專項培訓(xùn)會議,統(tǒng)一理解政策,明確界定工作職責(zé),部署可實施的具體措施,強化理念,探索適用各專業(yè)基地參考的方案。

    (一)充分理解分層遞進的概念和意義

    分層遞進是指根據(jù)培養(yǎng)對象的不同培訓(xùn)年限和能力素質(zhì)要求,設(shè)置并實施遞進上升、符合崗位勝任的階段性培訓(xùn)目標,以達到培養(yǎng)獨立規(guī)范地承擔(dān)相關(guān)專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的合格臨床醫(yī)師的總目標。具體細化就是指針對不同年級和不同專業(yè)學(xué)員,培養(yǎng)目標的不同,體現(xiàn)在培養(yǎng)內(nèi)容、方式、要求、考核等具體措施不同。達到有針對性培養(yǎng),讓住培醫(yī)師有壓力,老師有目標。

    (二)明確各階段的培訓(xùn)任務(wù)和目標(本專業(yè)住培醫(yī)師)

    首先要清楚每一階段(以年限劃分)培訓(xùn)的總體目標,第一階段(第一年)培訓(xùn)目標是對本專業(yè)基本理論及基本技能的掌握,無論住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到哪個科室,都應(yīng)圍繞基本理論和技能方面的知識開展培訓(xùn)。第二階段(第二年)培訓(xùn)目標是臨床思維能力的建立,培訓(xùn)住培醫(yī)師運用所學(xué)的基本理論和技能對常見疾病做出診斷和治療的能力。第三階段(第三年)培訓(xùn)的目標是對住培醫(yī)師對本專業(yè)的常見病、多發(fā)病及疑難病獨立診治能力的培訓(xùn),強調(diào)獨立診治能力。圍繞以上目標,將具體工作細化到不同部門,承擔(dān)不同職責(zé),逐項具體落實。

    二、職責(zé)分明,各司其職

    (一)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地

    1.培訓(xùn)基地組織培訓(xùn),統(tǒng)一認識,明確分工,督導(dǎo)考評

    培訓(xùn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室(住培辦)通過專業(yè)基地主任會議及院級師資培訓(xùn)班,分別針對專業(yè)基地的管理層和所有帶教老師進行專項培訓(xùn),對帶教過程中每一步如何體現(xiàn)和實施分層遞進統(tǒng)一了認識。同時,對分層遞進教學(xué)培訓(xùn)過程中各級部門和人員的分工和職責(zé)做出明確的界定,各級人員各司其職,分工合作。在醫(yī)院新出臺的教學(xué)績效考評中,分層遞進培訓(xùn)的實施情況作為專業(yè)基地、帶教老師等的考評內(nèi)容之一。

    2.統(tǒng)籌規(guī)劃分層遞進的培養(yǎng)要求

    住培辦負責(zé)審核各專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)計劃的規(guī)范性、可行性,并統(tǒng)籌全院跨專業(yè)之間的協(xié)調(diào)工作,確保滿足各專業(yè)基地及亞專業(yè)基地臨床工作正常運行的同時,使住培醫(yī)師完成培訓(xùn)要求的病例、病種數(shù)得到充分培訓(xùn)及知識、經(jīng)驗的積累,避免學(xué)員扎堆等情況[7],并督導(dǎo)輪轉(zhuǎn)計劃的落實。

    3.制定分層遞進技能培訓(xùn)課程

    第一階段要求完成診斷學(xué)基本操作技能、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相關(guān)的24項基本技能、輔助檢查判識訓(xùn)練;第二階段要求以臨床思維培訓(xùn)為目標,統(tǒng)籌開展各專業(yè)的綜合模擬課程,如麻醉科開展的麻醉危急處理情景模擬課程;第三階段協(xié)助各專業(yè)基地開展專科技能培訓(xùn)的課程,統(tǒng)籌安排結(jié)業(yè)考核的相關(guān)技能。

    4.入基地教育

    入基地教育非常重要,住院醫(yī)師要充分了解培訓(xùn)三年基地的總體要求、培訓(xùn)方法、管理模式,灌輸分層遞進培養(yǎng)的理念,提出不同年級的任務(wù)要求,培訓(xùn)的內(nèi)容包括醫(yī)院情況、職業(yè)道德、公共理論、培養(yǎng)計劃與要求、人際溝通與團隊合作、臨床基本知識和基本技能訓(xùn)練與考核等。

    5.英語培訓(xùn)

    醫(yī)院強調(diào)綜合能力培養(yǎng),院級層面給予定制化英語培訓(xùn)。第一階段以公共英語和專業(yè)基礎(chǔ)英語能力培訓(xùn)為主,擴充專業(yè)英文詞匯;第二階段為專業(yè)英語能力培訓(xùn),提高英語口語水平及溝通能力,增強專業(yè)外文文獻閱讀能力;第三階段為英語聽、說、讀、寫綜合應(yīng)用能力的培訓(xùn),住培醫(yī)師進行英語文獻分享、英語論文的撰寫、外籍患者的接診交流。同時,我們也制定了以英語測試成績初級、高級班,給予不同級別的英語培訓(xùn)和要求,住培醫(yī)師的英語水平有了明顯提高[8]。

    (二)專業(yè)基地

    1.制定本專業(yè)基地分層遞進輪轉(zhuǎn)計劃

    專業(yè)基地依據(jù)輪轉(zhuǎn)情況大致分為三類:第一類為輪轉(zhuǎn)科室集中在本專業(yè)基地為主,分層遞進輪轉(zhuǎn)計劃容易實現(xiàn),譬如超聲醫(yī)學(xué)科在本專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)22個月、放射科在本專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)30個月、口腔全科在本專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)33個月,可以根據(jù)本專業(yè)的特點,分析難易程度,由易到難安排輪轉(zhuǎn)計劃。第二類為亞專業(yè)基地相對較少的專業(yè)基地,分層遞進培養(yǎng)計劃較困難,如婦產(chǎn)科,本專業(yè)基地內(nèi)的輪轉(zhuǎn)要求循環(huán)反復(fù)進行,各亞專業(yè)基地分段培養(yǎng)的計劃,如在每個階段都要求輪轉(zhuǎn)婦科病房、產(chǎn)科病房、門診及計劃生育,在保障完成輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)內(nèi)容要求時,重點是培訓(xùn)難易程度的遞增和住培醫(yī)師綜合能力逐漸培養(yǎng),來實現(xiàn)分層遞進的培訓(xùn)要求。第三類為亞專業(yè)基地很多的專業(yè)基地,如內(nèi)外專業(yè)基地,這類專業(yè)基地極難在輪轉(zhuǎn)計劃中實現(xiàn)分層遞進,每個亞專業(yè)基地都有病種和技能的難易度不同,較難在輪轉(zhuǎn)計劃中實踐分層遞進培養(yǎng),就盡量在具體培訓(xùn)要求和考核上體現(xiàn)分層遞進的理念。

    2.入專業(yè)基地教育

    重點介紹本專業(yè)基地總體情況、每一階段的培養(yǎng)目標、計劃和任務(wù)分工、每一階段不同的考核原則,使不同階段的住培醫(yī)師在進入專業(yè)基地時即明確自己的定位和要求。

    3.制定專業(yè)基地的公共課程

    分級安排本專業(yè)的專業(yè)公共理論課,第一階段以鞏固學(xué)員的理論知識為主,如放射專業(yè),安排解剖學(xué)課程;第二階段以開展典型病例討論為主;第三階段開展疾病的治療進展和新指南解析等。分級安排本專業(yè)的技能課程:第一階段為醫(yī)院統(tǒng)一的基礎(chǔ)技能課;第二階段為臨床思維培訓(xùn)的綜合模擬課;第三階段為本專業(yè)??萍寄?。

    4.年度考核

    專業(yè)基地制定不同層級的年度考試題(制定出題的方式原則,建立基本題庫),第一階段以臨床基礎(chǔ)理論,判識題、問答題、輪轉(zhuǎn)科室內(nèi)容為主;第二階段增加綜合簡單案例,以輪轉(zhuǎn)科室為主,增強醫(yī)患溝通能力;第三階段處理本專業(yè)復(fù)雜的疑難病例,體現(xiàn)較高水平的臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力,參考結(jié)業(yè)考核的要求。

    (三)亞專業(yè)基地

    1.入科教育

    要求各亞專業(yè)基地制定分級入科的教育方案,尤其是明確分工、學(xué)習(xí)任務(wù)及考核的要求,讓不同年級的住培醫(yī)師清楚自己在本亞專業(yè)基地的學(xué)習(xí)任務(wù)和考核標準,激發(fā)住培醫(yī)師的自我管理能力。如任務(wù)要求:第一階段住培醫(yī)師主要是熟悉診療工作流程,熟悉自己分管的病人情況,熟知病歷書寫規(guī)范及相關(guān)的醫(yī)療制度,掌握病例書寫、體格檢查、基本化驗和檢查的判識,并與帶教老師一起值班,負責(zé)交班。第二階段在帶教老師的指導(dǎo)下,獨立完成分管病人的管理,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證并通過科室能力測試后,獨立完成一線值班,負責(zé)病例討論PPT制作、匯報病例、參與會診、參與帶教第一年級的住培醫(yī)師和實習(xí)生。第三階段要求能夠獨立一線值班[9],參與本專業(yè)門診工作[9],參與急診,單獨會診簡單病例等,主持分享病例和國內(nèi)外本專業(yè)診治指南及新進展,參與低年級住培醫(yī)師和實習(xí)生的代教活動,撰寫綜述,考核符合要求的擔(dān)任住院總[10-11]。

    2.出科考核

    出科考核內(nèi)容在完成培訓(xùn)指標要求的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整,形式按要求為理論和技能考核。第一階段專業(yè)基礎(chǔ)為主,參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容設(shè)計;第二階段增加病例討論題,考查其臨床思維和診治能力,但以單一病種為主;第三階段重點考查綜合處理本專業(yè)疑難疾病的能力,增加復(fù)雜病例分析題。

    3.教學(xué)活動

    培訓(xùn)要求的教學(xué)查房、小講課、病例討論等教學(xué)活動,在實際工作中,尤其是在輪轉(zhuǎn)科室層面,很難針對不同年級的住培醫(yī)師單獨開展,教學(xué)活動中體現(xiàn)分層遞進的理念尤為重要,我們重點放在對住培醫(yī)師不同層次的要求來體現(xiàn)。如教學(xué)查房:第一階段的查房重點是掌握病史采集、體格檢查、輔助檢查、基本判識、病歷書寫等基本知識、理論和技能,結(jié)合患者病情,展開學(xué)習(xí)以上方面知識。第二階段的查房重點是培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床診治能力,結(jié)合患者的實際情況啟發(fā)其對病例診斷和治療的臨床思維能力,鍛煉對疑難重危癥的識別能力。第三階段查房重點是培養(yǎng)疑難重危病人的診治能力,圍繞患者診治情況的最近治療進展展開思維。這樣有針對性的培養(yǎng),讓不同階段的住培醫(yī)師感到壓力和動力,促使他們不斷學(xué)習(xí),提高臨床診治能力。

    三、非本專業(yè)住培醫(yī)師分層遞進培訓(xùn)

    對非本專業(yè)的住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到的專業(yè)基地和亞專業(yè)基地實施分層遞進要求則相對淡化,培訓(xùn)目的是完成國家大綱要求,對相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本知識的掌握,在程度上參照本專業(yè)第一階段的要求,在內(nèi)容上根據(jù)相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)目標和內(nèi)容要求實施,達到培訓(xùn)目的即可。

    總之,我院在開展分級實施,分層遞進住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的2年多以來,建立了分層遞進培訓(xùn)的理念,各級相關(guān)科室明確分工、落實到每個培訓(xùn)環(huán)節(jié),循序漸進逐步提高住培醫(yī)師的臨床綜合能力,從簡到繁、從易到難,有要求、有壓力,最終培養(yǎng)臨床基本功扎實、崗位勝任力強、持續(xù)學(xué)習(xí)、能獨立從事本專業(yè)臨床工作的住培醫(yī)師。基地對專業(yè)基地督導(dǎo)時,通過參加教學(xué)活動,對教學(xué)主任和帶教老師訪談,能反映出對住培醫(yī)師實施分層遞進培養(yǎng)的理念得以落實,我們倍感欣慰。但這項工作在具體實施過程中,理念一致但方法可以多樣,希望共同關(guān)注,把這項工作進一步推進。

    參考文獻:

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    編輯 馬燕萍

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