“以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)法”在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程中的應(yīng)用實(shí)踐

段旭初 肖欽志 劉東

摘 要 以問(wèn)題為導(dǎo)向的病例教學(xué)是近年來(lái)興起的一種新的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程教學(xué)方法，該方法以臨床病例為引導(dǎo)，結(jié)合各種病理機(jī)制進(jìn)行理論教學(xué)?；?dòng)教學(xué)法是強(qiáng)調(diào)學(xué)生為主，老師為輔，通過(guò)加強(qiáng)學(xué)生和老師間的互動(dòng)交流來(lái)促進(jìn)傳播知識(shí)的一種教學(xué)方法。本課題將問(wèn)題為導(dǎo)向的病例教學(xué)法與互動(dòng)教學(xué)法相結(jié)合，在引入病例機(jī)制分析模式的同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與思考與討論，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)并應(yīng)用多媒體技術(shù)在課堂上互相分享交流，提高了課程教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合素質(zhì)。

關(guān)鍵詞 以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)法 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué) 教學(xué)改革

中圖分類(lèi)號(hào)：G424? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2020.02.057

Abstract Problem-based case teaching is a new teaching method of medical genetics which has been developing fast in recent years. This teaching method tries to explain the theory and basic knowledge by combining clinical cases and various pathological mechanisms. Interactive teaching method is a kind of student-centered and teacher-assisted teaching method， which improves knowledge dissemination by strengthening the interaction between students and teachers. This project combines problem-based case learning with interactive teaching method. With introduction of a certain clinical case， the project motivates students to participate in thinking and discussion， and thus guides students to learn by themselves. Furthermore， the students are also encouraged to use multimedia technology to share the ideas and communicate with their classmates. With this new teaching method， the teaching quality in classes and overall quality of students were obviously improved.

Keywords problem-based interactive case teaching; medical genetics; teaching reform

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)領(lǐng)域中不可或缺的重要學(xué)科之一，近年來(lái)已獲得廣泛的重視和迅速的發(fā)展。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)所涉及的內(nèi)容主要包括：人類(lèi)基因組、基因突變及其對(duì)人類(lèi)生理代謝所產(chǎn)生的影響，染色體及染色體變異的形式和機(jī)制，進(jìn)而基于基因和染色體的基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)遺傳病的發(fā)生原因、傳遞規(guī)律、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、診斷方法、治療策略等問(wèn)題進(jìn)行探討和解釋?zhuān)U明遺傳和環(huán)境兩方面因素對(duì)人類(lèi)健康所產(chǎn)生的影響。[1]

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雖屬于一門(mén)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課程，但卻與臨床實(shí)踐緊密相連，具有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，然而，在現(xiàn)有相關(guān)教學(xué)過(guò)程中，卻普遍存在著遺傳基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫離的問(wèn)題。[2]除此以外，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程內(nèi)容涉及面廣，信息量大，更新?lián)Q代速度快，傳統(tǒng)的“灌輸填鴨式”教學(xué)手段已經(jīng)不能再滿(mǎn)足當(dāng)前形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的課程教學(xué)。因此，探討教學(xué)方法改革，實(shí)踐教學(xué)模式創(chuàng)新既符合該門(mén)課程的教學(xué)需求也符合國(guó)家新形勢(shì)下高等教育教學(xué)的發(fā)展要求。本課題收集大量臨床上的遺傳病例，以其疾病的發(fā)病特點(diǎn)、原因機(jī)理、診斷預(yù)防以及咨詢(xún)治療等內(nèi)容為課堂重點(diǎn)，對(duì)相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行解釋?zhuān)琜3]鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與思考與討論，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)并應(yīng)用多媒體技術(shù)在課堂上互相分享交流，最終在改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，也提高了學(xué)生口頭表達(dá)與辯證思維的綜合素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)模式創(chuàng)新與教學(xué)相長(zhǎng)的目的。[4-6]

1 相關(guān)背景

（1）以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)法改革簡(jiǎn)介。這是一種新的教學(xué)模式，為改變醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中以基礎(chǔ)理論教學(xué)和教師單純授課為主的被動(dòng)集中式學(xué)習(xí)，本課題在引入疾病問(wèn)題的基礎(chǔ)上，側(cè)重于病例特點(diǎn)和機(jī)制的分析并與臨床實(shí)踐相結(jié)合，來(lái)闡釋相關(guān)的理論點(diǎn)，同時(shí)在課堂上采用教師引導(dǎo)下的學(xué)生小組互動(dòng)討論的教學(xué)模式。在這一教學(xué)新模式下，病例是最堅(jiān)實(shí)的支撐，而合適的病例是保證新教學(xué)方法成功實(shí)施的必要前提。因此，課堂中所采用的病例要具有足夠的吸引力，能夠引領(lǐng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)進(jìn)行思考和學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，并用所學(xué)理論知識(shí)來(lái)分析相關(guān)的臨床案例同時(shí)提出相應(yīng)的解決方案，為學(xué)生將來(lái)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)。

（2）以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)法改革的必要性。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、科技、文化及醫(yī)療衛(wèi)生條件和手段的不斷發(fā)展提高，傳染性疾病對(duì)人民健康安全的危害已經(jīng)被有效的遏制住，相比之下，由遺傳因素所引發(fā)的遺傳病比例卻在不斷增加。[1]一方面當(dāng)代青年偏向晚婚晚育，新生兒遺傳疾病較之前發(fā)生頻率增加，另一方面由環(huán)境因素和遺傳因素共同作用而引起的糖尿病、高血壓和腫瘤等多基因遺傳病的比例也在逐年增加。[7]因此，醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生更應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的知識(shí)，便于臨床診治時(shí)做出有效的判斷。我們倡導(dǎo)的病例學(xué)習(xí)法可以讓學(xué)生更高效地學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)遺傳因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，并體會(huì)到遺傳咨詢(xún)等臨床相關(guān)工作的重要性。

（3）以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)法改革所要解決的問(wèn)題。目前的教學(xué)模式與教學(xué)手段主要側(cè)重向?qū)W生機(jī)械式講授醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)，為了響應(yīng)教育部“加強(qiáng)高等教學(xué)改革，積極接軌國(guó)際化”的要求，構(gòu)建新的富于成效的教學(xué)理念與教學(xué)模式是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程教學(xué)迫切需要解決的問(wèn)題。本課題所要解決的主要問(wèn)題是在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)過(guò)程中，如何恰當(dāng)運(yùn)用合適的教學(xué)方法，如何開(kāi)展以“問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)”模式，來(lái)調(diào)動(dòng)提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生自覺(jué)認(rèn)識(shí)問(wèn)題、主動(dòng)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，從而提高醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量。

2 以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)法改革的具體過(guò)程

（1）精心準(zhǔn)備合適的教學(xué)問(wèn)題。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法的應(yīng)用，最重要的是教師依據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生背景提出適宜的教學(xué)問(wèn)題，注意教學(xué)問(wèn)題的難易度，從淺入深，使教學(xué)難度隨教學(xué)內(nèi)容循序漸進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入現(xiàn)實(shí)臨床情境，激發(fā)學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感和工作熱情，增強(qiáng)其分析和解決問(wèn)題的成就感。同時(shí)，注意教學(xué)問(wèn)題的可操作性，結(jié)合課堂上的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行選擇，從而有效幫助學(xué)生更深入的思考和更系統(tǒng)的學(xué)習(xí)理論知識(shí)，并能將理論與實(shí)踐相結(jié)合，最終培養(yǎng)學(xué)生具備應(yīng)用所學(xué)知識(shí)去分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

（2）典型病例的引導(dǎo)。病例選擇的成功與否直接決定教學(xué)效果。首先，病例應(yīng)該符合教學(xué)大綱的要求，對(duì)病情特征和機(jī)理的描述和闡釋要符合客觀、力求嚴(yán)謹(jǐn)。其次，病例應(yīng)該具有真實(shí)性，在教學(xué)中，盡量選用周邊醫(yī)院臨床上遇到的真實(shí)案例，也可采用課本或者研究論文中所列舉的病例。在實(shí)際教學(xué)中，我們通常會(huì)將課本中的病例與現(xiàn)實(shí)醫(yī)院中的病例相結(jié)合給同學(xué)做講解，例如關(guān)于染色體變異類(lèi)疾病，21三體綜合征是要求學(xué)生必須掌握的內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合近年來(lái)報(bào)道的其他類(lèi)型的罕見(jiàn)染色體疾病等為案例，可以幫助學(xué)生充分理解這一疾病類(lèi)型。除了疾病發(fā)生的機(jī)理和特征外，遺傳病在臨床上的檢測(cè)、診斷和預(yù)防也是著重介紹的內(nèi)容。

在教學(xué)活動(dòng)中，保持課程內(nèi)容對(duì)學(xué)生注意力的吸引非常重要，也頗具難度。在課程中，恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題導(dǎo)入可有效吸引學(xué)生注意力、引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考和主動(dòng)學(xué)習(xí)。教師可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和自身習(xí)慣選擇合適的導(dǎo)入方法。通常我們?cè)趯⒉±治鰧?dǎo)入課程時(shí)，先通過(guò)投影動(dòng)畫(huà)或影片等給出病例的初步資料，再提出相關(guān)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生思考。一方面吸引學(xué)生的眼球，激發(fā)大家的好奇心和求知欲，另一方面也增強(qiáng)學(xué)生對(duì)所學(xué)專(zhuān)業(yè)和未來(lái)將從事職業(yè)的認(rèn)同感和責(zé)任感，而促使其在理解遺傳學(xué)基本原理和方法的基礎(chǔ)上思考如何解決臨床問(wèn)題。

（3）學(xué)生病例討論與精講教材的結(jié)合。教師在教學(xué)活動(dòng)開(kāi)始時(shí)引入病例，提出問(wèn)題，結(jié)合學(xué)生已有的知識(shí)儲(chǔ)備和自己的見(jiàn)解讓學(xué)生自己分析問(wèn)題，小組討論問(wèn)題。此外，選擇特定的病例為對(duì)象，適時(shí)讓學(xué)生提前自行獨(dú)立調(diào)研，準(zhǔn)備內(nèi)容，并在課堂上以多媒體匯報(bào)的形式為大家進(jìn)行講解和分享，之后其他同學(xué)再參與提問(wèn)和討論。隨后教師收集討論結(jié)果，總結(jié)歸納后對(duì)教材相關(guān)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行分析比較，對(duì)大綱中所要求的重點(diǎn)、難點(diǎn)以及學(xué)生理解中所存在的共同的疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性說(shuō)明，幫助學(xué)生充分吸收課堂內(nèi)容的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)。例如，舉出一些臨床遺傳咨詢(xún)里常見(jiàn)的病例如耳聾、各種染色體變異綜合征等遺傳病種類(lèi)，讓學(xué)生先自己學(xué)習(xí)和思考相關(guān)疾病的發(fā)病特征、機(jī)制及遺傳規(guī)律，然后提出相應(yīng)的臨床建議和解決方案，借此啟發(fā)和激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考問(wèn)題。最后教師收集信息進(jìn)行匯總，指出在臨床上進(jìn)行病例分析的基本思路和方法，闡明遺傳規(guī)律和并提出相應(yīng)對(duì)策。

（4）重點(diǎn)內(nèi)容，多個(gè)病例導(dǎo)入。對(duì)于教學(xué)重點(diǎn)問(wèn)題尤其是難點(diǎn)問(wèn)題，教師往往需要應(yīng)用多病例、多角度、多層面和多種教學(xué)手段在多個(gè)不同教學(xué)時(shí)間或場(chǎng)合為學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)和講解。如在講授常染色體顯性遺傳病不同亞型時(shí)，一方面可引入不同病例如21三體、18三體和13三體綜合征進(jìn)行分析，另一方面根據(jù)遺傳學(xué)教學(xué)特點(diǎn)，采用多媒體教學(xué)手段，以圖像和動(dòng)畫(huà)的形式對(duì)染色體行的變異規(guī)律和特征進(jìn)行講解，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

（5）教學(xué)反饋分析。課程結(jié)束后，教師召集部分學(xué)生代表以小型座談會(huì)的形式以及匿名問(wèn)卷的方法征求學(xué)生對(duì)新型教學(xué)模式的意見(jiàn)和看法。討論主要涉及的內(nèi)容有：相比傳統(tǒng)的教學(xué)方法，新的教學(xué)模式是否充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，是否提高了大家的自主學(xué)習(xí)和分析、解決問(wèn)題的能力;以及課堂討論及分組匯報(bào)是否能夠帶動(dòng)大家共同學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，是否鍛煉了大家的學(xué)術(shù)表達(dá)能力，以及是否能以集體學(xué)習(xí)的形式和影響更加促進(jìn)每一個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)。

3 考核與效果評(píng)價(jià)

新教學(xué)模式的考核評(píng)價(jià)仍以期末筆試考試和平時(shí)成績(jī)相結(jié)合為主，但期末與平時(shí)成績(jī)各占50%，與過(guò)去相比，加大了平時(shí)成績(jī)的占比，以此來(lái)鼓勵(lì)大家把更多功夫和努力用在平時(shí)課堂上。平時(shí)成績(jī)的考量包含課后做也的完成和課堂討論與發(fā)言的參與和表現(xiàn)，期末筆試以主觀題為主，分值占比70%（含20%的臨床病例分析題），客觀題包含選擇題和名詞解釋?zhuān)袛嗾`等，側(cè)重考察大家對(duì)基礎(chǔ)概念的理解和記憶，分值占比30%。新的考核方式不再拘泥于單純文字性的記憶，而是注重學(xué)生對(duì)知識(shí)本身的理解，同時(shí)加強(qiáng)理論與實(shí)踐相結(jié)合的考察思路，在減輕學(xué)生考試復(fù)習(xí)量的同時(shí)保證了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，也提高了考核的公平性和客觀性。

4 總結(jié)

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)瑣碎且抽象，新的“以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)病例教學(xué)法”教學(xué)方法采用問(wèn)題引導(dǎo)與教學(xué)啟發(fā)互動(dòng)方式，同時(shí)給出學(xué)生明確的學(xué)習(xí)主線和目標(biāo)，在增加了課程內(nèi)容的理論吸引力和實(shí)踐針對(duì)性的基礎(chǔ)上有效提高了教學(xué)質(zhì)量。新的教學(xué)方法以臨床中的實(shí)際病例和問(wèn)題為導(dǎo)向，最直接的體現(xiàn)了該課程的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，因而能夠有效的激發(fā)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。與此同時(shí)，該方法不再?gòu)?qiáng)調(diào)老師對(duì)教學(xué)過(guò)程的絕對(duì)控制，不再拘泥于教師主“講”，學(xué)生主“聽(tīng)”的教學(xué)模式，而是基于適當(dāng)教學(xué)問(wèn)題的提出和恰當(dāng)病例，以學(xué)生為主體進(jìn)行討論式和交流問(wèn)答式的主動(dòng)學(xué)習(xí)，盡力創(chuàng)造有利于學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性和實(shí)踐性思維的學(xué)習(xí)環(huán)境。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)新的教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)“填鴨式”和“一言堂式”的教學(xué)方法，給予學(xué)生充分的課堂主導(dǎo)的角色，以現(xiàn)實(shí)的臨床病例所涉及的科學(xué)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，讓學(xué)生真正的理解該課程的重要性，不再覺(jué)得醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程不是專(zhuān)業(yè)課而無(wú)關(guān)緊要，同時(shí)使學(xué)生懂得相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制，并學(xué)會(huì)如何分析相關(guān)機(jī)理，真正做到授人以漁的教學(xué)效果。最后，討論式的課程組織形式還有助于建立新型的和諧師生關(guān)系，增強(qiáng)了彼此間的親和度，進(jìn)一步促進(jìn)了知識(shí)在師生間的傳遞與交流，營(yíng)造了良好的教學(xué)學(xué)習(xí)平臺(tái)。

*通訊作者：劉東

基金項(xiàng)目：南通大學(xué)教學(xué)改革課題（2018B29）

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