利用正畸前移下頜第二、三磨牙關(guān)閉第一磨牙缺失間隙的臨床觀察

鄧煒煌　胡淳

[摘要] 目的 研究下頜第一磨牙缺失后，用正畸的方法前移下頜第二、第三磨牙關(guān)閉缺牙間隙的過(guò)程與效果。方法 選取2012年6月～2019年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科接受治療的20例下頜第一磨牙缺失患者作為研究對(duì)象，對(duì)比治療前后下頜第二、第三磨牙軸傾度以及牙根長(zhǎng)度的變化并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 治療后，第一磨牙缺失間隙均關(guān)閉，磨牙關(guān)系恢復(fù)到Ⅰ類關(guān)系，牙根有少量吸收。治療前后下頜第二、第三磨牙軸傾度變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;下頜第二、第三磨牙牙根長(zhǎng)度變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 直立前移下頜第二磨牙與第三磨牙關(guān)閉下頜第一磨牙缺失間隙是切實(shí)可行的，臨床治療過(guò)程中需注意牙根的吸收情況。

[關(guān)鍵詞] 正畸前移;下頜第一磨牙缺失;下頜第三磨牙;牙根吸收;軸傾度

[中圖分類號(hào)] R783.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）07-0047-04

Clinical observation of closing the first molar gap by orthodontically moving forward second and third molars

DENG Weihuang? ?HU Chun

Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Objective To study the process and effect of closing the missing gap between the second and third mandibular molars with orthodontics after the first molars are missing. Methods Twenty patients with mandibular first molar loss treated in the department of orthodontics of the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine from June 2012 to June 2019 were selected as the research subjects. The mandibular second and third molar axial inclination and root length were compared before and after treatment and analyzed statistically. Results After treatment， the missing gap of the first molar was closed， the molar relationship was restored to the Class Ⅰrelationship， and the root of the tooth was slightly absorbed. The axial inclination changes of the second and third molars were statistically significant before and after treatment（P<0.05）; and the root lengths changed of the second and third molars were statistically significant（P<0.05）. Conclusion It is practicable to move the mandibular second molar and the third molar upright to close the missing gap of the first molar. It is necessary to pay attention to the root absorption during clinical treatment.

[Key words] Orthodontic advancement; First mandibular molar loss; Third mandibular molar; Root resorption; Axial tilt

隨著人們生活水平的提高，食物類型和飲食習(xí)慣發(fā)生變化，青少年第一恒磨牙缺失的情況也變得十分常見(jiàn)。下頜第一恒磨牙也叫作“六齡齒”，它是口腔中發(fā)育、萌出最早，行使功能最長(zhǎng)的恒牙，由于它不是頂?shù)羧檠?，而是在乳牙后方萌出，所以容易將其誤認(rèn)為是乳牙而受到家長(zhǎng)的忽視，其窩溝點(diǎn)隙多、自潔能力差，齲損易于發(fā)生，甚至導(dǎo)致殘根、殘冠，從而拔掉造成第一磨牙缺失的情況[1]。根據(jù)廣東地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，在青少年中下頜第一磨牙齲壞率高達(dá)65%[2]。第一磨牙的缺失對(duì)建立正常的咬合關(guān)系將產(chǎn)生影響，故應(yīng)及時(shí)修復(fù)。在對(duì)這類患者進(jìn)行正畸治療的過(guò)程中，常需采用直立前移下頜第二、第三磨牙的方法關(guān)閉第一磨牙缺失間隙。本文對(duì)2012年6月～2019年6月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科接受正畸治療的20例患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2019年6月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科接受治療的20例下頜第一磨牙缺失患者為對(duì)象，其中男10例，女10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡17～34歲;②下頜第三磨牙冠部形態(tài)和牙根發(fā)育正常完善，且冠部頰側(cè)暴露充分或去除部分牙齦后暴露充分易于粘接頰管;③上下頜牙根形態(tài)發(fā)育正常;④下頜第一磨牙因殘根、殘冠等因素而需拔除;⑤擁擠度2～8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周病;②口腔外傷史;③全身系統(tǒng)疾病;④骨密度異常。

1.2 方法

治療前，對(duì)所有患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療及口腔衛(wèi)生教育，需拔除的第一磨牙予以拔除。對(duì)第三磨牙牙冠頰側(cè)暴露不充分者進(jìn)行萌出潛力評(píng)估，間隙足夠時(shí)能自行萌出的，無(wú)需特別處理，待其萌出后再行處理。若無(wú)法正位萌出者，則需做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，去除覆蓋在頰側(cè)的牙齦以利于后續(xù)頰面管或舌側(cè)扣的粘接，粘結(jié)時(shí)需注意防止血液和唾液的污染影響粘接強(qiáng)度。對(duì)于無(wú)法粘接頰面管的，可先行粘體積較小的舌側(cè)扣做適當(dāng)牽引，牽引至位置合適后粘頰管。運(yùn)用直絲弓矯治技術(shù)，采用Damon Q系列自鎖托槽利用缺牙間隙排齊整平下頜第三磨牙之外的上下牙列，將下頜第二磨牙前移，直至留出足以容納第三磨牙直立的空間后，前移下頜第二、三磨牙關(guān)閉間隙。具體為：在第二磨牙上粘托槽，在第三磨牙上粘頰管，用0.018英寸的澳絲在第二磨牙與第三磨牙之間彎“靴形曲”加“后傾彎”來(lái)直立第三磨牙和對(duì)抗第三磨牙直立后的伸長(zhǎng)，以及在第二前磨牙牙根遠(yuǎn)中頰側(cè)牙槽骨植入種植釘，運(yùn)用“滑動(dòng)法”和種植釘牽引關(guān)閉間隙。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下頜第三磨牙與下頜第二磨牙軸傾度的變化? ? 根據(jù)Elsey和Rock[3]提出的參考平面，在全口曲面斷層片上，標(biāo)出鼻中隔和前鼻棘，其連線為中線參考平面（midline reference plane，MRP），找到并過(guò)雙側(cè)腭部陰影區(qū)做MRP的垂線，定義該平面作為水平參考（horizontal reference plane，HRP）。在軟件上畫(huà)出下頜第二磨牙、第三磨牙的牙長(zhǎng)軸。見(jiàn)圖1。第二磨牙牙長(zhǎng)軸與HRP的下后交角記作∠2;第三磨牙牙長(zhǎng)軸與HRP的下后交角記作∠1，該角度的增加意味著第三磨牙的軸傾度有所改善。

1.3.2 測(cè)量下頜第二磨牙與下頜第三磨牙牙根長(zhǎng)度? ? ? ?連接下頜第二、三磨牙近遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界，以此連線作參考平面。根尖點(diǎn)至此參考平面的垂直距離為牙根長(zhǎng)度（圖2）。計(jì)算下頜第二磨牙與下頜第三磨牙的近中根和遠(yuǎn)中根的平均長(zhǎng)度，對(duì)比平均根長(zhǎng)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體治療情況

20例病例第一磨牙缺失間隙全部關(guān)閉，均恢復(fù)正常覆合覆蓋、Ⅰ類尖磨牙關(guān)系，上下頜牙齒尖窩關(guān)系較好，第二磨牙牙根與第二前磨牙平行。平均療程2.5～3年。

2.2 治療前后下頜第三磨牙與下頜第二磨牙軸傾度比較

治療后20例病例磨牙關(guān)系均恢復(fù)到Ⅰ類關(guān)系，第二與第三磨牙軸傾度均在正常值范圍內(nèi)，治療前后軸傾度變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 治療前后下頜第二磨牙與下頜第三磨牙牙根長(zhǎng)度比較

治療后20例病例第二磨牙與第三磨牙牙根均有少量吸收，治療前后長(zhǎng)度變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

本研究結(jié)果表明，只要運(yùn)用合理的正畸手段，對(duì)于輕中度擁擠的病例在控制好支抗的前提下，直立前移下頜第二磨牙與第三磨牙來(lái)關(guān)閉下頜第一磨牙缺失間隙是切實(shí)可行的。

3.1牙根吸收的原因及相關(guān)因素

治療后牙根不可避免有少量吸收，但均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)牙根吸收的原因可能與牙齒移動(dòng)距離、軸傾度的改變等因素有關(guān)[4-7]。移動(dòng)距離越長(zhǎng)或軸傾度治療前后改變?cè)酱蟮牟±?，牙根吸收程度較明顯。有些軸傾度治療前后改變不大或移動(dòng)距離不長(zhǎng)的病例，牙根無(wú)明顯吸收。

Brezniak N[4-5]等認(rèn)為，正畸牙移動(dòng)所導(dǎo)致的牙根吸收是一種進(jìn)行性炎癥反應(yīng)，是正畸難以避免的并發(fā)癥之一。這就提示正畸醫(yī)生在臨床操作中一定要定期進(jìn)行X線檢查，注意牙根的變化并及時(shí)加以控制。在臨床中對(duì)于病例還需加以篩選，第三磨牙形態(tài)不規(guī)則及牙根發(fā)育畸形或需長(zhǎng)距離移動(dòng)等病例運(yùn)用該治療方法可能無(wú)法取得良好的治療效果[6]。

3.2 前移下頜第二磨牙與第三磨牙的方法與難點(diǎn)

前移下頜第二磨牙與第三磨牙的關(guān)鍵在于支抗以及后牙垂直向高度的控制。除此之外還需注意阻生牙冠部頰面暴露不充分、中線、牙根吸收等問(wèn)題。

對(duì)于支抗的控制可采用種植釘、舌弓、Ⅱ類牽引等，對(duì)于垂直向高度的控制可采用種植釘、片段弓、推簧等輔助手段加以控制[8-10]。本研究是用0.014英寸、0.016英寸鎳鈦弓絲初步排齊整平牙列，再用0.018英寸澳絲在第二磨牙與第三磨牙之間彎制“靴形曲”加“后傾彎”來(lái)豎直和壓低第三磨牙[11]，必要時(shí)亦可在第二磨牙與第三磨牙之間放置推簧用來(lái)豎直第三磨牙同時(shí)推第二磨牙向前，直至第三磨牙直立。在第二前磨牙牙根遠(yuǎn)中頰側(cè)植入種植釘來(lái)做牽引和提供支抗關(guān)閉間隙。對(duì)于片段弓作用不明顯的病例，也可在磨牙后墊區(qū)植入種植釘來(lái)輔助直立第三磨牙[12]。

前移和豎直第三磨牙的時(shí)機(jī)，是在第二磨牙前移直至第二磨牙與第三磨牙之間有足以容納第三磨牙豎直間隙時(shí)。有學(xué)者[13-14]研究發(fā)現(xiàn)前移下頜第二磨牙后，阻生的下頜第三磨牙其軸傾度隨著時(shí)間的推移會(huì)有減小，甚至萌出至較為理想的位置，因此對(duì)于暫未萌出的下頜阻生齒也可以暫時(shí)不做特殊處理，待第二磨牙近中移動(dòng)后，下頜第三磨牙有可能會(huì)自然萌出至理想位置后，再適時(shí)地納入矯治體系。對(duì)于第三磨牙暴露不充分影響頰管粘接的，還需手術(shù)切齦，手術(shù)暴露牙面的難點(diǎn)在于，切除牙齦后立刻粘接附件或拉鉤，由于術(shù)中出血，唾液容易集中在口腔后部等原因，會(huì)給粘接操作帶來(lái)困難，影響粘接效果，治療過(guò)程中拉鉤受力時(shí)有可能脫落。牙齦生長(zhǎng)速度較快，再次粘接有可能需要再次切齦。因此術(shù)中較依賴于醫(yī)護(hù)之間的良好配合及醫(yī)生的操作與耐心。

對(duì)于成年患者，其自身代謝速度和骨改建能力不如青少年患者，速度較慢，相應(yīng)地，牙齒受力后在牙槽骨中的移動(dòng)速度也變慢，受到咬合創(chuàng)傷后的自身恢復(fù)能力也較弱，牙根吸收較青少年更易發(fā)生，故而對(duì)成年患者治療時(shí)應(yīng)做到輕力、間斷力，復(fù)診的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，給牙齒移動(dòng)中組織的適應(yīng)性改建和恢復(fù)留出足夠的時(shí)間，切忌暴力。

3.3 正畸手段與修復(fù)手段優(yōu)劣勢(shì)分析

修復(fù)第一磨牙缺失間隙的手段臨床上常見(jiàn)于固定橋、可摘局部義齒、種植義齒等，這些修復(fù)手段能夠在相對(duì)較短的療程內(nèi)修復(fù)第一磨牙缺失間隙，以橋體、塑料牙、烤瓷冠等替代缺失牙，恢復(fù)正常的磨牙功能。但是對(duì)于固定橋修復(fù)，需要對(duì)缺牙間隙兩側(cè)的正?；肋M(jìn)行牙體預(yù)備，并且對(duì)基牙自身的要求也較高，基牙預(yù)備后，大量的牙體組織被磨除，若基牙的邊緣封閉較差則容易引發(fā)基牙齲壞繼而發(fā)生牙髓炎等問(wèn)題。而可摘局部義齒雖不需進(jìn)行大量的牙體預(yù)備，其對(duì)于基牙的要求也沒(méi)有固定橋修復(fù)高，價(jià)格相對(duì)便宜，可是其部件較多，體積較大，患者對(duì)其主觀感受舒適度不如其他修復(fù)手段，需要適應(yīng)一段時(shí)間，且固位力相比其他修復(fù)手段也略差。種植義齒是直接在缺牙間隙區(qū)植入種植體，其對(duì)缺牙區(qū)兩側(cè)鄰牙無(wú)任何損傷，患者主觀感受舒適度也很好，但對(duì)于缺牙區(qū)牙槽骨的骨量要求很高，價(jià)格也高昂，若缺牙時(shí)間太久，兩側(cè)鄰牙向缺牙區(qū)傾斜導(dǎo)致間隙不足，往往還需正畸手段推出足夠植牙間隙。

正畸手段修復(fù)第一磨牙缺失間隙通過(guò)直立前移下頜第二、第三磨牙來(lái)關(guān)閉間隙，用第二磨牙來(lái)替代第一磨牙，能夠重新建立完整的健康牙列，治療后口中無(wú)異物，牙體組織幾乎無(wú)損傷，不但自然美觀，而且同時(shí)恢復(fù)磨牙區(qū)的尖窩咬合關(guān)系從而能夠行使正常的咀嚼功能，對(duì)于阻生的第三磨牙，將其變廢為寶充分利用，患者不用終身戴用可摘局部義齒，也不會(huì)產(chǎn)生修復(fù)所引起的一些問(wèn)題，治療效果相對(duì)于修復(fù)手段來(lái)說(shuō)較好，但正畸療程要遠(yuǎn)長(zhǎng)于其他修復(fù)手段，需要患者定期復(fù)診以及良好的配合，價(jià)格也高于種植牙。這種方法對(duì)于正畸醫(yī)生的理論與技術(shù)要求較高，需多多學(xué)習(xí)提高水平。若患者不能接受長(zhǎng)療程和定期復(fù)診，則不適合運(yùn)用該方法關(guān)閉缺牙間隙。不過(guò)從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這一治療方法不僅解決阻生牙的危害，并且恰好利用缺牙間隙排齊輕中度擁擠的牙列，而且代替?zhèn)鹘y(tǒng)缺失牙修復(fù)方法，彌補(bǔ)傳統(tǒng)修復(fù)方法的缺點(diǎn)與不足，對(duì)于患者自身而言也是有益的[15]。

綜上，在第一恒磨牙缺失情況下，通過(guò)有效的矯治設(shè)計(jì)，利用正畸前移第二、三恒磨牙替代修復(fù)治療可發(fā)揮出良好的臨床效果。在口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異的今天，隨著人們思想認(rèn)識(shí)的普遍轉(zhuǎn)變，在自身?xiàng)l件與經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，選擇正畸的手段代替?zhèn)鹘y(tǒng)的修復(fù)手段不失為一個(gè)最佳的選擇。

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（收稿日期：2019-11-25）