論城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的完善

邱舒

摘 要：作為“最后一道防線”的醫(yī)療救助，自運行以來為大量患病的困難人群提供援助。然而在進一步完善醫(yī)療救助制度的過程中，也發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度存在著醫(yī)療救助標準低、救助效果不佳、資金籌集能力不足及制度間銜接不暢等問題。通過對南寧市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行現(xiàn)狀的實際調(diào)研，試圖歸納出完善現(xiàn)行醫(yī)療救助的難點，并提出可行的發(fā)展方向，為完善醫(yī)療救助制度提供理論依據(jù)。

關鍵詞：醫(yī)療救助;大病救助;制度銜接

中圖分類號：D9 ? ? 文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.09.067

1 問題的提出

醫(yī)療救助指的是以國家法律法規(guī)為依據(jù)，對無法負擔其醫(yī)療費用的個人及家庭提供的經(jīng)濟形式的救助，是一種短期性、援助性的醫(yī)療保障政策，也是人民生命保障的“最后一條防線”。醫(yī)療救助政策實施至今已能達到覆蓋面廣、參保率高的效果，然而其直接受益率及救助水平低仍然是亟待解決的難題，且存在著顯著的地區(qū)間救助水平橫向差異。當前醫(yī)療救助的覆蓋人群主要以低保、五保人員及低收入人員為主，對于處于低保線以上但由于疾病導致家庭陷入經(jīng)濟困境的人群的救助幾近于無，導致因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象的出現(xiàn)。而醫(yī)療救助的救助能力與水平很大程度取決于地方政府的資金籌措能力，沒有較為寬裕的地方財政作為支撐，醫(yī)療救助的效果便很難得到改善。任嶼（2015）認為目前的醫(yī)療救助的資金來源主要是來自政府的財政補助，基金籌集渠道狹窄單一，導致地方往往設置救助上限，救助水平難以提高。此外，醫(yī)療救助制度間及與醫(yī)療保險制度的銜接也是亟待解決的問題之一。學界對于醫(yī)療救助政策的問題主要可歸納為救助水平低、資金籌措能力不足以及醫(yī)療救助的制度銜接不暢等，在實踐中該如何改進醫(yī)療救助政策，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度便是本文試圖解決的問題。

2 南寧市醫(yī)療救助調(diào)研情況

2.1 南寧市醫(yī)療救助政策制定及運行情況

南寧市政府于2012年正式實施了《南寧市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》（以下簡稱《辦法》），《辦法》中對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的救助對象、救助辦法以及救助標準都做了詳細規(guī)定，醫(yī)療救助的對象為符合城鄉(xiāng)最低生活標準保障的居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低收入人群以及經(jīng)民政部確認的其他特殊生活困難人員。根據(jù)市財政局的績效統(tǒng)計，南寧市2017年共籌集醫(yī)療救助資金7912.97萬元，共有183923人次獲得醫(yī)療救助，醫(yī)療救助資金支出6167.4萬元，其中為建檔立卡貧困人口提供醫(yī)療救助共8989人次，支出1365.7萬元。

2.2 南寧市具體調(diào)研情況

為了解醫(yī)療救助政策的具體實施情況，團隊于南寧市市區(qū)及轄區(qū)縣鄉(xiāng)都進行了訪談式調(diào)研，主要通過與民政部門以及醫(yī)療救助受助人的面對面訪談了解情況，在此引入訪談中了解到的兩例較具特殊性的案例作簡要闡釋。

第一個案例是位于南寧市石埠區(qū)的一位低保老人。老人的身份是低保人員，又由于有精神方面疾病也屬于特殊人員，因未有重大疾病且醫(yī)院病房緊缺的客觀現(xiàn)狀，老人及照顧其的家人并未選擇讓老人住院而是將其安置在家中休養(yǎng)。雖無重大疾病，但其精神方面的問題以及日常的患病導致其每月都需要支出兩百左右的醫(yī)療費用，而南寧市醫(yī)療救助的標準中規(guī)定特困人員的門診報銷上限為每年500元，遠遠不足以支付老人的日常醫(yī)療開銷。對于某些病情并未嚴重到非住院不可的人而言，所能下享受到的救助僅為門診治療，但門診救助的低報銷水平限制，也導致了這部分的困難群體難以得到有效的救助。

另一案例為一戶有尿毒癥兒童的家庭，患童自小學確診尿毒癥后便休學在家，其父母皆為低收入人員，為了給孩子治病已花光家中所有積蓄。在這一案例中，涉及的是尿毒癥這一特殊重疾，該病的治療需定期至醫(yī)院進行腎透析治療，每進行一次都需花費2～3千的醫(yī)療費用，且治療頻率極高。門診的一年幾百元的報銷水平對于該家庭來說只能是杯水車薪，絲毫不能緩解疾病為這個家庭帶來的壓力。同時這也涉及了重大疾病醫(yī)療救助制度，且不論該制度與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的銜接，從制度的設置上來說，南寧市重大疾病的醫(yī)療救助制度不設門診救助只針對住院救助，這一規(guī)定無疑為這個家庭又關上了“另一扇窗”。

3 醫(yī)療救助面臨的問題

3.1 醫(yī)療救助水平較低，上限設置不合理

當前實施的是以住院救助為主門診救助為輔的醫(yī)療救助制度，而在實際生活中，未得重大疾病的弱勢群體，對于日常多發(fā)疾病的門診治療需求量是遠遠高于住院治療的，而重住院救助輕門診救助的制度設計使得門診救助的救助上限過低，使得弱勢群體無法在日常疾病的治療中得到有效的救助，未發(fā)揮醫(yī)療救助所應達到的效果。此外，醫(yī)療救助的封頂線設置也使得救助水平低，南寧市門診最高500元每年及住院3萬元每年的救助封頂線對于某些患病的低收入人群來說是遠遠不夠的，醫(yī)療救助效果不夠理想。

3.2 救助對象覆蓋較窄，涵括人群不全面

由于資金等客觀因素的限制，醫(yī)療救助的救助對象還局限于低保、低收入等弱勢人群中，但在面對疾病的威脅問題上，所有人都有著患疾病的風險，疾病帶來的困難也并不只有低收入人群擁有，在僅僅補助低收入人群的時候?qū)嶋H上也是對其他人群困難的忽視。同時，由于救助對象局限于低保、低收入人群，在申請報銷前便必須先擁有低保、低收入人員的資格認證，而某些本身不處于最低生活保障線以下，但由于疾病導致生活困難的人群便被排除在了醫(yī)療救助的范圍內(nèi)，只能自理疾病治療費用，這也是導致因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的主要原因之一。

3.3 資金來源渠道單一，籌措能力不足

醫(yī)療救助的資金來源于中央以及自治區(qū)政府下?lián)艿呢斦a助、市級政府財政預算以及社會資助，其中以政府的財政補助為主，來源渠道較為單一且資金不足。醫(yī)療救助的救助水平不高，救助標準偏低的根本原因其實就是救助資金的籌措能力不足，這也導致了在救助對象的選擇上無法進一步拓開覆蓋面，且地方政府部門在救助標準上也設置了上限門檻，既幫助不了更多的患病人群，對弱勢群體的救助也十分有限。作為“最后一道防線”的醫(yī)療救助也設置上限，其深層含義是一種無奈的愛莫能助，違背了醫(yī)療救助設置的出發(fā)點。

3.4 救助制度銜接不暢，救助體系不健全

醫(yī)療救助制度間的銜接問題包括了醫(yī)療救助制度內(nèi)的銜接，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與大病醫(yī)療救助、社會救助間的銜接，以及與醫(yī)療保險制度的銜接。制度間的銜接不暢有諸多原因，其中便有補償與救助的順序難以核定的問題。按照慣例醫(yī)療救助的補助順序應在醫(yī)療保險以后，然而在實際中各個制度的起付線、封頂線的標準設置不同，導致在醫(yī)療報銷中難以依次進行各層次的費用核算，各制度的合作共存并未達到最好的補助效果。此外，對于疾病的申請標準也存在著各救助制度間的差異，特別是對于重大疾病的界定缺乏一個統(tǒng)一科學的標準，導致制度體系難以健全。

4 對策建議

4.1 重視門診救助，提高醫(yī)療救助標準

當前的醫(yī)療救助普遍重視住院救助而忽視門診救助，這導致了住院救助的救助力度遠遠高于門診救助，導致門診救助的標準無法彌合患病困難人群的日常醫(yī)療需求。這使得醫(yī)療救助雖然橫向覆蓋面廣泛，卻在執(zhí)行上仍存死角與遺漏，弱勢群體從其中可獲益的空間較小。以南寧市為例，一年三到五百的門診報銷額度，限制了大多有日常就醫(yī)需求的低收入人群，就醫(yī)經(jīng)濟壓力并未得到實際緩解。應根據(jù)當?shù)厍闆r進行再次衡量，制定更符合群眾需求的醫(yī)療救助標準，適當提高門診救助標準，平衡門診救助與住院救助間的分配權重。

4.2 靈活救助審核，深度覆蓋救助人群

醫(yī)療救助針對的是無法抵御患疾風險的低收入人群，然而目前的政策是以低保線與低收入線作為先決審核條件，也就是說只有擁有低保與低收入的身份認證，才能在患病時及時申請醫(yī)療救助。但實際上，除了本身屬于低保、低收入的人群外，仍然有大量徘徊在低收入線附近但未低于低收入標準的人群，在面臨疾病風險同樣具有較低的風險抵御能力。故而，要使所有無法負擔疾病經(jīng)濟壓力生活無法繼續(xù)的人群都享受到醫(yī)療救助的福利，當下這種以身份為前提的申請機制并不能完全適用，更建議的是采取靈活的申請審核機制，以居民的資產(chǎn)收入與醫(yī)療支出為核準，動態(tài)評估其醫(yī)療經(jīng)濟壓力是否真正超出可承擔范疇。這也可作為防范減少“支出型貧困”的措施加以推廣。

4.3 拓寬籌資渠道，提高資金籌措能力

醫(yī)療救助制度雖然規(guī)定了資金來源主要有政府財政補助以及社會捐贈，但在實際籌資時，絕大部分的資金來源于政府的財政預算與補助，這導致醫(yī)療救助沒有充裕的資金支撐，只能從“節(jié)流”入手，通過設置救助上限等手段來控制救助支出，嚴重影響了醫(yī)療救助效果。要更好的實施醫(yī)療救助政策，除了“節(jié)流”，也需要“開源”，從資金的獲取方面下功夫。政府應大力發(fā)揮其主導作用，鼓勵引導社會慈善人士參與醫(yī)療救助公益事業(yè)，進一步減輕困難群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。

4.4 加強各部門協(xié)作共治，提高制度間銜接度

醫(yī)療救助工作涉及多個部門的分工配合，救助的審核和報銷以及與醫(yī)療

保險間的銜接使用都不是單一部門能夠完全承擔的，民政、財政以及社保部門都在其中發(fā)揮著作用。然而在實際運作中，各部門僅負責分配到自己的部分，對制度報銷間的沖突與銜接都不勝了解，各部門條塊分割，缺乏合作也導致了醫(yī)療救助制度實施的銜接不暢。此外，醫(yī)療救助制度間的設置也需要注意其銜接度，各法規(guī)條例規(guī)定的起付線與報銷上限都應在考量其他制度報銷的基礎上進行制定，以更好地達成制度間的協(xié)調(diào)銜接，給困難人群提供更及時有效的救助，提高救助工作的效率，避免造成救助資金的盲目使用與濫用。

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