口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-臨床銜接課程改革教學(xué)效果評價(jià)

周 婷，李星星，李艷紅，陳妍君，徐 蕊，楊 春

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理辦公室；2）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500）

多年來，昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院在五年制口腔醫(yī)學(xué)本科人才培養(yǎng)中遵循前4 a理論學(xué)習(xí)（含實(shí)驗(yàn)）加1 a臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式，4 a的理論學(xué)習(xí)均以大課講授為主，理論學(xué)習(xí)完成后學(xué)生立即進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式由于其自身的弊端和局限性[1-2]，會(huì)使醫(yī)學(xué)生普遍缺乏將理論應(yīng)用于臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化能力，呈現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象[3]，主要表現(xiàn)在理論考試中對于記憶性的“低階”試題，學(xué)生普遍得分較高，但對病案分析等“高階”類型的試題掌握情況不理想；在臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生面對疾病診斷常會(huì)有舉棋不定、難以下結(jié)論的情況[4]，究其原因是因?yàn)閱栐\、查體、輔助檢查結(jié)果有些支持臨床診斷，有些與臨床診斷不相符合，這種將理論應(yīng)用于臨床的轉(zhuǎn)化能力不足和系統(tǒng)臨床思維缺乏息息相關(guān)，同時(shí)也和學(xué)生對口腔專業(yè)的常見病無整體概念有關(guān)[5]。為此，口腔醫(yī)學(xué)院從2015年開始，在學(xué)生完成口腔基礎(chǔ)和臨床課程的學(xué)習(xí)后，即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前增設(shè)了一門承前啟后的課程-《口腔臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)》，該課程采取“以疾病為中心PBL整合式”教學(xué)改革模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的“學(xué)”而不是教師的“教”，旨在重點(diǎn)培養(yǎng)鍛煉學(xué)生的“兩個(gè)能力”——基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的臨床思維能力和理論與實(shí)踐結(jié)合的臨床能力[6]。本研究通過對比分析實(shí)行“以疾病為中心PBL整合式”課程改革前后兩屆口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)生畢業(yè)綜合成績，意圖觀察課程改革教學(xué)效果，查找薄弱環(huán)節(jié)，不斷培養(yǎng)提高學(xué)生臨床思維和理論實(shí)踐結(jié)合能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明醫(yī)科大學(xué)2011級81名和2012級72名口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生分別于2016年和2017年完成臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束后返校進(jìn)行畢業(yè)考核。收集實(shí)習(xí)成績、理論成績、實(shí)踐技能成績的分?jǐn)?shù)表。其中，2012級學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前完成90學(xué)時(shí)《口腔臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)》課程學(xué)習(xí)；2011級學(xué)生無此門課程。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 2012級學(xué)生《口腔臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)》課程采用PBL教學(xué)，圍繞臨床常見病和多發(fā)病為中心的PBL教學(xué)專題共計(jì)60學(xué)時(shí)，同時(shí)輔以30學(xué)時(shí)技能操作培訓(xùn)。

1.2.2 考核方法 兩個(gè)年級學(xué)生均采用相同標(biāo)準(zhǔn)的畢業(yè)綜合考核模式，綜合成績滿分100分，包含“實(shí)習(xí)成績”、“理論成績”、“實(shí)踐技能”三部分考核內(nèi)容，以上各項(xiàng)內(nèi)容按照原始成績（滿分100分）以40%、30%、30%的比例折算匯總為學(xué)生綜合成績。其中，實(shí)習(xí)成績包含4個(gè)變量：口腔內(nèi)科學(xué)（滿分100分）、口腔外科學(xué)（滿分100分）、口腔修復(fù)學(xué)（滿分100分）以及平均分（滿分100分）；理論成績包含4個(gè)變量：口腔內(nèi)科學(xué)（滿分34分）、口腔外科學(xué)（滿分33分）、口腔修復(fù)學(xué)（滿分33分）以及總成績（滿分100分）；實(shí)踐技能成績采用OSCE考核方法，包含6個(gè)變量：口腔內(nèi)科技能（滿分15分）、口腔外科技能（滿分15分）、口腔修復(fù)技能（滿分15分）基本技能（滿分25分）、影像判讀（滿分30分）以及總成績（滿分100分）；為便于比較，理論成績、實(shí)踐技能成績均按比例轉(zhuǎn)換為百分制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各項(xiàng)成績均描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）。2011級與2012級各項(xiàng)成績的比較采用了t檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)分析用于探索各項(xiàng)成績間的相關(guān)性。實(shí)踐技能5個(gè)站點(diǎn)分?jǐn)?shù)的比較運(yùn)用了單因素方差分析，5站點(diǎn)間成績的兩兩比較采用了LSD法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)成績、理論成績、實(shí)踐技能成績比較

在兩個(gè)年級的比較中，大部分成績出現(xiàn)了顯著性差異，其中2012級3項(xiàng)實(shí)習(xí)成績和總成績均高于2011級（P＜0.05），在OSCE實(shí)踐操作中，除了第1站成績2011級優(yōu)于2012級外，其余2～4站和總成績2012級均優(yōu)于2011級（P＜0.05）。理論成績在兩個(gè)年級間差異不顯著，僅口修成績出現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 實(shí)習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實(shí)踐總成績、綜合成績相關(guān)性

從不同年級層面對各項(xiàng)成績相關(guān)性進(jìn)行分析，其結(jié)果見表2。2011級實(shí)習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實(shí)踐總成績間存在較弱的正相關(guān)關(guān)系；而2012級在上述3項(xiàng)成績間，雖然僅理論總成績與OSCE實(shí)踐總成績出現(xiàn)了顯著性相關(guān)，但兩者間出現(xiàn)了中度相關(guān)（表2）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，2011級這3項(xiàng)成績與綜合成績出現(xiàn)了中、高度相關(guān)，而2012級則較為突出的表現(xiàn)為理論總成績、OSCE實(shí)踐總成績與綜合成績高度相關(guān)，但實(shí)習(xí)總成績與綜合成績相關(guān)程度較低，見圖1。

表1 2011、2012級實(shí)習(xí)成績、理論成績、OSCE實(shí)踐成績、綜合成績比較［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

表1 2011、2012級實(shí)習(xí)成績、理論成績、OSCE實(shí)踐成績、綜合成績比較［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

*P＜0.05。

表2 實(shí)習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實(shí)踐總成績相關(guān)性Tab.2 Correlations of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

2.3 OSCE實(shí)踐技能各站點(diǎn)成績分析

在對OSCE實(shí)踐操作5個(gè)站點(diǎn)的成績進(jìn)行單因素方差分析時(shí)發(fā)現(xiàn)2011級、2012級5個(gè)站點(diǎn)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。進(jìn)一步使用LSD法兩兩比較，其結(jié)果顯示2011級5個(gè)站點(diǎn)，除第3站與第4站差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.338），其余各站差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2012級除第2站與第4站差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義（P=0.601），其余各站差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不論2011級或者2012級，第5站成績較其他4站均為最差。2011級第1站成績最佳，而在2012級中，第2站與第4站成績最優(yōu)，見圖2。

表2 實(shí)習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實(shí)踐總成績相關(guān)性Tab.2 Correlation of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

圖2 2011級、2012級OSCE實(shí)踐技能操作5站成績分布圖Fig.2 Demonstration of objective structured clinical examination（OSCE）results in grade 2011 and 2012 students

3 討論

本研究中學(xué)生實(shí)習(xí)成績由實(shí)習(xí)單位帶習(xí)教師按照畢業(yè)實(shí)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行考核打分，考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)態(tài)度等主觀因素和臨床工作量、出科考核等客觀因素。相較2011級，2012級學(xué)生3項(xiàng)實(shí)習(xí)成績和總成績均高于2011級，代表2012級學(xué)生整體在臨床實(shí)習(xí)階段所獲得更高評價(jià)。這與采用“以疾病為中心PBL整合式”課程作為新的臨床實(shí)習(xí)前培訓(xùn)手段有關(guān)：學(xué)生的參與熱情在這種特殊的實(shí)習(xí)前培訓(xùn)中得到了前所未有的發(fā)揮，自主學(xué)習(xí)能力也得到了不同程度的提高，加之課程中有針對性開展技能培訓(xùn)，這些都是有利于學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量和效果提高的因素。此外，在集中組織的OSCE實(shí)踐技能考試中，除了第1站成績2011級優(yōu)于2012級外，第2-4站成績和總成績2012級均優(yōu)于2011級，說明2012級學(xué)生在整體上具備更強(qiáng)的臨床能力，這也和課程設(shè)計(jì)初衷-旨在通過這門承前啟后的課程，使得學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中增強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)際和所學(xué)知識運(yùn)用轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作能力的目的不謀而合。通過成績相關(guān)性分析筆者發(fā)現(xiàn)：2011級實(shí)習(xí)總成績、理論總成績、OSCE總成績間存在較弱的正相關(guān)關(guān)系；而2012級學(xué)生雖然具備更強(qiáng)的臨床能力，但其實(shí)習(xí)總成績和OSCE總成績并未呈現(xiàn)相關(guān)性，這也說明臨床實(shí)習(xí)雖然是臨床能力培養(yǎng)和獲得的重要階段卻并不是唯一階段，學(xué)生臨床能力的提高可以來源于實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)、課外、科研等諸多環(huán)節(jié)，構(gòu)建并推動(dòng)長期化、遞進(jìn)化、多層次的實(shí)踐教學(xué)改革[7-8]也是非常有必要的。

在2012級口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)生“以疾病為中心PBL整合式”課程改革中，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心[9]，嚴(yán)格按照PBL教學(xué)流程進(jìn)行教學(xué)組織，圍繞口腔常見病和多發(fā)病，把教學(xué)目標(biāo)分解為專業(yè)知識，專業(yè)技能，專業(yè)素養(yǎng)以及解決問題的能力整合進(jìn)入病案中，目的就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生能力和素質(zhì)的提升。在對比分析的實(shí)習(xí)成績、理論成績、實(shí)踐成績3項(xiàng)內(nèi)容中，2012級學(xué)生不管在單項(xiàng)表現(xiàn)還是總成績上都占據(jù)了明顯的優(yōu)勢，14項(xiàng)指標(biāo)中有9項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于2011級，1項(xiàng)指標(biāo)低于2011級，4項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；A(chǔ)-臨床銜接課程改革背景下按照理論教學(xué)-實(shí)驗(yàn)教學(xué)-PBL整合式課程-臨床實(shí)踐的構(gòu)建模式其優(yōu)勢在于由淺入深按課程設(shè)計(jì)的理論教學(xué)確?；局R的系統(tǒng)性和完整性；與課程配合的仿頭模實(shí)驗(yàn)教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的基本技能；“PBL整合課程”培養(yǎng)學(xué)生的基本素質(zhì)（轉(zhuǎn)化為臨床思維的能力）；臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生臨床應(yīng)用知識和技能，配合畢業(yè)生考核改革實(shí)現(xiàn)知識和技能的整合。雖然理論總成績在兩個(gè)年級間差異不顯著，僅口修成績出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，2011級這3項(xiàng)成績與綜合成績出現(xiàn)了中、高度相關(guān)，而2012級則較為突出的表現(xiàn)為理論總成績、OSCE實(shí)踐總成績與綜合成績高度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為r=0.932和r=0.778），但實(shí)習(xí)總成績與綜合成績相關(guān)程度較低（r=0.240），考慮2012級實(shí)習(xí)總成績優(yōu)于2011級，且實(shí)習(xí)成績在畢業(yè)綜合成績中占據(jù)40%比例，這一結(jié)果潛在說明2012級學(xué)生理論考試成績優(yōu)于2011級學(xué)生，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異的原因可能是由于理論考試更多沿襲原有模式，在題型分布上比較側(cè)重于知識點(diǎn)的記憶，體現(xiàn)知識靈活運(yùn)用和臨床思維轉(zhuǎn)化能力的試題類型和比例較少，而PBL教學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢[10-11]無法通過這種類型的考核模式體現(xiàn)。這也對不斷優(yōu)化課程質(zhì)量，加強(qiáng)以臨床思維培養(yǎng)為主的病案題庫建設(shè)工作提出了挑戰(zhàn)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）[12]是一種良好的口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐考核模式，值得在口腔實(shí)踐教學(xué)中推廣應(yīng)用[13-15]。本研究中OSCE考試分5站，前3站為口腔基本技能操作考站，主要考核學(xué)生口內(nèi)，口外和口修?？萍寄?；第4站為綜合站，主要考核學(xué)生接診患者能力，醫(yī)患溝通能力和臨床基本技能操作；第5站為影像判讀，主要考核學(xué)生影像學(xué)檢查能力。各項(xiàng)成績表明：2011級學(xué)生口內(nèi)技能掌握最好，口外次之，之后分別為口修，綜合和影像。2012級學(xué)生則為綜合技能最佳，口修次之，之后依次為口外，口內(nèi)和影像。相較2011級，2012級的口外，口修和綜合技能成績有了顯著的提高，尤其是綜合技能取得了較大的進(jìn)步，原因有：（1）相較2011級學(xué)生，2012級學(xué)生所接受的“以疾病為中心整合式PBL”課程除了60學(xué)時(shí)的PBL培訓(xùn)，另有30學(xué)時(shí)的技能培訓(xùn)，在幫助學(xué)生建立臨床思維的同時(shí)輔之嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試操作流程和規(guī)范的技能培訓(xùn)內(nèi)容，這種方式有利于學(xué)生臨床應(yīng)用和實(shí)踐能力的培養(yǎng)和提高；（2）2012級學(xué)生“以疾病為中心PBL整合式”課程結(jié)束考核除了常規(guī)筆試模式，增設(shè)了技能操作考核環(huán)節(jié)和口試環(huán)節(jié)，技能考核的要求和OSCE考試操作要求一致，口試主要以病案分析為主，2012級學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力繼續(xù)得到鍛煉和升華；（3）課程“情景式，問題式”的教學(xué)有利于人文素質(zhì)教育的有效融入，較好的促進(jìn)人文素質(zhì)教育的實(shí)踐性[16]，促使學(xué)生能夠?qū)徱曌约?，樹立正確的醫(yī)生角色意識，這點(diǎn)在課程結(jié)束時(shí)學(xué)生以多種形式表現(xiàn)醫(yī)患溝通方法和策略的PBL教學(xué)成果展示中已經(jīng)得到驗(yàn)證。值得關(guān)注的結(jié)果為不論2011級或者2012級，第5站成績較其它4站均為最差，說明第5站影像判讀技能還有較大的提升空間，需要在未來工作中不斷改進(jìn)和加強(qiáng)。此外，2012級學(xué)生口內(nèi)操作成績較2011級有了明顯下降，需要結(jié)合考官反饋對口內(nèi)臨床技能中各項(xiàng)失分點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的分析并加以矯正措施。

基于課題研究結(jié)果：2012級學(xué)生畢業(yè)綜合成績較2011級明顯提高，考慮除了在2012級臨床實(shí)習(xí)前增設(shè)《口腔臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)》課程之外，兩個(gè)年級在其余課程設(shè)置，臨床實(shí)習(xí)模式和條件，畢業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)和方式等方面保持一致，筆者認(rèn)為現(xiàn)階段實(shí)行的“以疾病為中心PBL整合式”課程改革對提高學(xué)生基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的臨床思維能力和理論實(shí)踐結(jié)合能力起到了積極的促進(jìn)作用，但還需要加強(qiáng)臨床病案題庫建設(shè)，優(yōu)化課程質(zhì)量，構(gòu)建遞進(jìn)式、多層次的實(shí)踐教學(xué)體系。