體外修剪輸尿管在經腹腔鏡離斷式成人輸尿管狹窄手術中的應用

叢桂成，崔小健，陳延航，姜良真，姚慶祥

輸尿管狹窄在兒童大多與先天性發(fā)育異常有關，而成人多與輸尿管結石和輸尿管腔內外手術有關，輸尿管狹窄可導致患者輸尿管梗阻，進而引起腎積水甚至腎實質萎縮，腎功能受損等。無論兒童及成人目前處理輸尿管狹窄主流方法均選擇在腹腔鏡下手術治療，無論從后腹腔或經腹膜腔，無論2D及3D腹腔鏡還是機器人輔助腹腔鏡手術均已經是一種成熟的手術方式[1-3]。腔鏡下輸尿管狹窄手術或腎盂成形術其優(yōu)勢在于暴露清晰，便于操作，創(chuàng)傷較小，恢復快，住院時間短，遠期效果肯定[4]。但對于初學者來說要想熟練掌握還是要克服一些困難，如機械手臂操作不如徒手靈活，缺乏手感，存在“筷子效應”，手術借助成像系統(tǒng)顯示會導致缺乏立體感和層次感等?；仡櫸以鹤?012年3月—2018年10月共收治輸尿管狹窄患者30余例，主要因為腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管腫瘤、輸尿管結石嵌頓并粘連、結石碎石術后瘢痕等原因行經腹腹腔鏡下輸尿管狹窄或腎盂成型手術治療，在手術過程中發(fā)現輸尿管病變難以準確判斷，不能完整切除，切除過程中邊緣不整齊吻合困難等問題，遂在術中采用將近端輸尿管從穿刺器拉出體外修剪滿意后再行還納完成手術?？偨Y我院采取此法手術10例，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自2012年3月—2018年10月收治輸尿管狹窄患者30例，其中男21例，女9例，年齡41～78歲，平均（56.5±5.2）歲，其中腎盂輸尿管連接部狹窄17例，結石術后瘢痕狹窄7例，包裹性結石梗阻3例，輸尿管息肉1例，輸尿管腫瘤1例，炎性假瘤1例，入院檢查腎中重度積水，腎動態(tài)顯示排泄時間明顯延緩，腎盂造影可見上端輸尿管明顯狹窄存在（見圖1）。按手術方法不同分為體外組和傳統(tǒng)組，其中體外組10例采用在體外修剪近端輸尿管經腹腹腔鏡離斷式（Anderson-Hynes）輸尿管狹窄切除和或腎盂成形術手術治療[5]，傳統(tǒng)組20例采用體內裁剪及吻合手術方式完成手術。

圖1 輸尿管狹窄的影像檢查結果（左-輸尿管逆行造影，右-CT尿路造影）

1.2 方法 患者氣管插管全身麻醉，選用健側臥位后仰45°腰部墊高輕微折刀體位。第一穿刺點A選在患側臍旁腹直肌外側緣（腹腔鏡位置），第二穿刺點B選在約腋前線肋緣下，第三穿刺點C選在約腋前線髂脊水平。手術沿病變側結腸旁溝入路，充分游離輸尿管暴露術區(qū)，分離輸尿管下段至骨盆入口處，上端分離至擴張的腎盂，體外組采用常規(guī)裁剪腎盂并離斷（縫線標記輸尿管腎盂側）（圖2），關閉氣腹并沿C穿刺通道拉出輸尿管近端（圖3），在體外查看輸尿管病變情況，縱行劈開輸尿管腔判斷正常輸尿管位置后剪掉病變部分（圖4），留取正常輸尿管后再沿縱軸（標記線側）劈開約1～2 cm，在劈開最低點下方縫標記線以作為縫合時牽引線（圖5）。將輸尿管還納腹腔內并置入穿刺器開氣腹機，查看輸尿管和腎盂吻合口位置并修剪擴張腎盂，取輸尿管劈開下角與腎盂最低位開始吻合輸尿管腎盂后壁，吻合完成后置入輸尿管支架管（沿B通道順行置入）[6]，間斷吻合前壁及關閉腎盂切口。間斷關閉后腹膜并留置引流管（C通道），關閉各穿刺通道完成手術。傳統(tǒng)組選擇傳統(tǒng)手術方式即在體內完成整個手術過程。

圖2 離斷腎盂與病變段輸尿管

圖3 沿通道拉出輸尿管上段

圖4 觀察及裁剪輸尿管病變

圖5 留取正常輸尿管并縱向剪開

2 結果

所有患者均順利完成手術，無中轉開放，無輸血。體外組手術時間的手術時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義，體外組其中1例因病變段切除過長吻合時張力略大，給予調整體位和減低氣腹后順利吻合，其余未見吻合困難。無術后高熱及感染，無吻合口瘺，隨訪6個月～3年，未見吻合口狹窄，腎積水均減輕，中度積水2例、輕度積水6例、積水消失2例，腎功能顯像均改善，輸尿管造影顯影良好7例，顯影改善3例，腰部脹痛癥狀消失。兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，見表1、表2。

表1 兩組術中術后統(tǒng)計數據比較

表2 術后并發(fā)癥情況比較

3 討論

輸尿管狹窄可導致尿路不通暢，引起上尿路梗阻、腎盂積水，進而造成腎功能損害，主要原因可分為腔內因素和腔外因素，腔內因素如結石梗阻[7]，管壁發(fā)育不良，腔內腫物，瘢痕狹窄等，腔外因素如纖維附著成角，異位血管壓迫，腔靜脈后輸尿管等等。近年來經輸尿管腔內手術逐漸增多，常見于輸尿管結石術后狹窄。腹腔鏡技術已經在泌尿外科各類手術中廣泛開展，其優(yōu)點在于創(chuàng)傷較小，暴露充分，層次清晰，恢復較快，住院時間短等等。但對于初學者來說，還是要多加練習，熟練操作，尤其對于輸尿管狹窄手術來說，不僅要切除病變，還要整形縫合重建，對術者的技術有較高的要求，在此類手術中存在如下技術要點：（1）輸尿管病變需精準判斷，完整切除，否則會導致輸尿管病變復發(fā)再狹窄可能[8-9]，（2）因異位血管導致狹窄離斷輸尿管再行吻合[9-11]，（3）輸尿管炎癥粘連狹窄需充分松解粘連帶，切除病變段再行吻合[10]，（4）盡量保護吻合口血運，避免過度鉗夾防止術后吻合口壞死愈合不良[12]，（5）低位吻合防止成角，吻合口盡量寬闊，如腎盞口狹窄需解除腎盞梗阻[13]。

在我院開展輸尿管手術前期曾遇到病變位置難以判斷、病變剪裁困難、裁剪不整齊吻合困難等問題，由于上述原因并且手術部位均出現在輸尿管上段遂采用體外裁剪輸尿管，以減少手術難度順利完成手術，可彌補因初學者技術不嫻熟導致裁剪不整齊影響后期吻合，或者病變切除不完全等。但在實際操作中注意：（1）所選病例均為輸尿管上段狹窄，如病變位置在中上段可考慮在下腹部另行建立輔助孔。（2）先離斷輸尿管腎盂，裁剪輸尿管后再行裁剪腎盂，以防止輸尿管裁剪過多吻合困難，可使用腎盂瓣減少張力。（3）輸尿管裁剪前后縫合標記線防止輸尿管因出入而導致轉位[14]，且可提供牽引線防止吻合時鉗夾輸尿管壁影響血供。（4）切除病變段要完全，取正常輸尿管再行劈開1～2 cm，防止吻合口狹窄[10]。（5）吻合張力大時可減少氣腹壓力，恢復折刀體位以便吻合，也可向下多游離輸尿管。（6）穿刺器位置選擇可將病變位置放在等腰三角形底邊中點，以便手術醫(yī)師操作。

結合上述手術要點總體感覺采取經腹手術入路暴露更加充分，解剖標志較多，而且利于手術醫(yī)師及兩位助手的站位，采用離斷式手術方式無論是否存在異位血管均可較好的切除病變段輸尿管，離斷后可在體外進行查看及裁剪，可更加精準判斷病變部位及性質，可直觀查看并觸感輸尿管壁的情況，裁剪后可于輸尿管留置牽引線，防止吻合輸尿管時過度鉗夾吻合口影響血供，如腹腔內留置雙J管經驗不足導致放入困難，可借助吸引器管引導下置入[15]。此法為臨床醫(yī)師提供一種可行且安全的手術技巧。