血必凈聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療對外科術后膿毒癥患者炎性因子及凝血功能的影響

王樹英

臨床上對膿毒癥的定義是由創(chuàng)傷或感染致使微生物侵入機體，導致全身發(fā)生劇烈的炎性反應綜合征（SIRS），其感染的范圍能波及全身，致使機體重要臟器、組織、細胞及代謝受到影響，嚴重者可引起多臟器功能的衰竭，其突出的臨床表現(xiàn)是休克[1-2]。在發(fā)達國家中，膿毒癥的病死率已達30%～70%[3]。在我國，外科術后膿毒癥的發(fā)生率已達40%，病死率為35%～75%，與西方國家對應流行病學的調(diào)查結果一致[4]。膿毒癥的發(fā)生機理與機體炎性反應加速、凝血功能紊亂及腎臟排泄毒素發(fā)生障礙等可能有一定的關聯(lián)[5]。因此治療膿毒癥并逆轉其發(fā)展的關鍵是抑制機體內(nèi)炎性因子的釋放及改善患者的凝血功能[6]。

血必凈注射液屬于臨床中藥制劑的一種，是從當歸、川芎、白芍、紅花以及丹參等中藥中提取所得，主要功效為活血通絡與化瘀解毒[7]。相關研究顯示，血必凈能夠降低膿毒癥患者機體發(fā)生的炎性反應，改善其血流指標與預后，臨床療效尚可[8]。血液凈化為外科術后膿毒癥患者治療的重要手段之一，其可調(diào)節(jié)免疫、保護細胞屏障、改善凝血功能及除去炎性物質等[9]。為使膿毒癥患者的臨床療效進一步得以改善，本研究探討了血必凈聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）外科術后嚴重膿毒癥患者，對其炎性因子與凝血功能變化情況進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月1日—2018年12月1日我院重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）收治的術后膿毒癥患者158例，依據(jù)治療方案的不同分成對照組52例、血必凈組53例與聯(lián)合組（血必凈+血液凈化）53例。三組患者的年齡、性別、感染部位及病程（即出現(xiàn)膿毒血癥臨床癥狀到入住ICU的時間）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，結果見表1。本研究已通過本院倫理委員會的審批。

表1 三組一般資料比較

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合2018年發(fā)布的“中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南”中有關于膿毒癥的診斷標準[10]；（2）因尿路結石、車禍或高空墜落、急性胰腺炎、燒傷等原因于術后1～2 d合并感染的患者；（3）APACHEⅡ評分≥20分，且均伴有急性腎損傷。排除標準：（1）合并有惡性腫瘤、重要臟器障礙及顱腦等疾??；（2）對本研究所需使用藥物有過敏史者；（3）長期服用激素或免疫抑制劑等藥物；（4）患者及家屬配合度差。

1.3 治療方法 對照組患者給予抗凝、抗感染、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境平衡以及輔助呼吸等一系列常規(guī)性的對癥支持治療。血必凈組則在一系列常規(guī)性對癥支持治療之上，給予注射用血必凈（天津紅日藥業(yè)公司，規(guī)格10 mL/支，國藥準字Z20040033），使用方法為100 mL血必凈注射液+0.9%生理鹽水100 mL，兩者混勻后靜脈滴注，于30～40 min內(nèi)全部滴完，每隔12 h使用一次。聯(lián)合組則是在一系列常規(guī)性對癥支持治療之上，給予血必凈注射液聯(lián)合CRTT，血必凈注射液使用方法同血必凈組。CRTT選取連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過的治療模式，經(jīng)患者頸內(nèi)靜脈或者股靜脈插入一雙腔針濾過的導管，透析過程中血流速設定為180～210 mL/min，置換液為50～70 mL/(kg·h)，透析時間≥6 h/d，可根據(jù)患者具體情況予以適當?shù)恼{(diào)整。

1.4 觀察指標 于治療前和治療后48 h抽取患者空腹清晨6:00外周靜脈血5 mL，以4 ℃ 3000 r/min離心10 min后，收取血清標本，并于24 h內(nèi)用全自動凝血分析儀（日本希森美康集團，型號：CS-5100）檢測凝血功能指標，包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）與纖維蛋白原（FIB）；采用相應的ELISA試劑盒（南京卡米洛生物工程公司）檢測血清中C-反應蛋白（CRP）、內(nèi)毒素（LPS）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素 -10（IL-10）、白細胞介素 -1b（IL-1b）、白細胞介素 -6（IL-6）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）含量，操作過程嚴格按相關說明書進行。記錄入組患者氧合指數(shù)變化情況。并采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對患者進行評分，包括急性生理學、年齡以及慢性健康狀況三個部分，三者得分總和越高表明患者病情越重。

1.5 統(tǒng)計學方法 選取SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例或百分數(shù)形式表示，行χ2檢驗；計量資料用表示，行t檢驗。當P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 三組患者炎性因子的變化情況 治療前，三組患者血清中的CRP、LPS、PCT及IL-10、IL-1b、IL-6相關炎性因子水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療48 h后，血必凈組與聯(lián)合組的血清相關炎性因子水平均低于對照組，且聯(lián)合組低于血必凈組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 三組患者血清CRP、LPS與PCT的比較

表3 三組患者血清IL-10、IL-1b與IL-6的比較

2.2 三組患者凝血功能的變化情況 治療前，三組患者血清中凝血功能相關指標PT、APTT與FIB水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療48 h后，血必凈組與聯(lián)合組血清中PT與APTT低于對照組，而FIB水平高于對照組，且聯(lián)合組較血必凈組改善更為明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者凝血功能相關指標的比較

2.3 三組患者腎功能及氧合指數(shù)的變化情況 治療前，三組患者血Scr與BUN及氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療48 h后，血必凈組與聯(lián)合組血Scr與BUN低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，且聯(lián)合組較血必凈組改善更為明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者腎功能與氧合指數(shù)的比較

2.4 三組患者APACHEⅡ評分的變化情況 治療前，三組患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療48 h后，三組APACHEⅡ評分較治療前均有所改善，血必凈組與聯(lián)合組APACHEⅡ評分低于對照組，且聯(lián)合組較血必凈組改善更為明顯（P＜0.05）。見表6。

表6 三組患者APACHEⅡ評分的比較

3 討論

細菌感染所致的膿毒癥的發(fā)病機理是極其復雜的，其主要發(fā)病機理之一是其可致使機體內(nèi)的促炎性介質被抑制，凝血及免疫功能出現(xiàn)紊亂，血管的內(nèi)皮細胞受損等[11]。因此，機體凝血功能的正常與否對膿毒血癥的發(fā)生有著一定的影響，其可與炎性反應同時存在，加重膿毒血癥的病情。

膿毒癥進展較為根本的原因即是機體發(fā)生劇烈的炎性反應，相關研究發(fā)現(xiàn)CRP、LPS、PCT及IL-10、IL-1b、IL-6等相關炎性因子均發(fā)揮了重要作用[12]，CRP屬于急性期的一種多糖蛋白，一方面可參與到炎性反應發(fā)生的過程中，另一方面還能促使機體內(nèi)炎性介質的釋放；LPS為炎癥的啟動因子，其活性較強，為膿毒癥的重要致病因素之一；降鈣素前體物質即是PCT，隨機體病原菌感染的加重其水平隨之上升；IL-10屬于抗炎因子，其在機體內(nèi)的表達較促炎因子晚，主要由T淋巴細胞與單核巨噬細胞產(chǎn)生，其過度表達能夠抑制機體的免疫應答；IL-1β與IL-6均屬于促炎因子，其中IL-6還可抗感染，主要由淋巴與巨噬細胞產(chǎn)生，當IL-6持續(xù)性的升高表明機體仍有炎性反應的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)治療48 h后，血必凈組與聯(lián)合組的血清相關炎性因子水平均低于對照組，且聯(lián)合組較血必凈組改善更為明顯，說明血必凈與CRTT合用可降低外科術后膿毒癥患者所發(fā)生的炎性反應，控制其病情的發(fā)展。

膿毒癥引起凝血功能紊亂的原因主要包含三點：一是正常功能下的抗凝血機制被破壞；二是在凝血酶在組織因子的介導下，促使血小板活化與纖維蛋白原轉變成纖維蛋白；三是活化的纖溶酶原能夠使抑制因子-1介導的纖溶系統(tǒng)受到影響[13]。本研究發(fā)現(xiàn)治療48 h后，血必凈組與聯(lián)合組血清中的PT與APTT低于對照組，而FIB水平高于對照組，且聯(lián)合組較血必凈組相關指標變化更為明顯，提示血必凈與CRTT合用能夠更好的改善外科術后膿毒癥患者的凝血功能，進而抑制炎性反應，改善患者的預后。

膿毒癥中最早累及的臟器是腎臟與肺臟，主要表現(xiàn)為急性腎衰竭與呼吸窘迫綜合征。血液凈化治療不僅可有效清除機體內(nèi)一些中小分子的炎性介質，還可降低機體的氧消耗量與減輕肺間質水腫的程度，從而提高其攜氧的能力，進而改善患者的氧合指數(shù)，同時可維持酸堿與電解質的平衡等[14]。本研究發(fā)現(xiàn)治療48 h后，血必凈組與聯(lián)合組的血Scr與BUN低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，且聯(lián)合組較血必凈組相關指標的變化更為明顯，提示血必凈與CRTT合用效果更佳，可能與血必凈改善凝血功能以及拮抗炎性反應有關，以減少腎微血栓發(fā)生的風險，進而保護腎臟。

在臨床膿毒癥的治療中，CRTT的應用極為廣泛，其具有清除機體內(nèi)的炎性介質、穩(wěn)定血流動力學等的優(yōu)勢，同時還可促使凝血功能的改善，但其費用相對較高。血必凈注射液屬于復方中藥制劑，其一方面具有抗內(nèi)毒素的作用，以抑制內(nèi)源性的炎性反應，另一方面增加血清中纖維蛋白原的水平，改善機體的凝血功能[15]，且價格較為便宜。本研究結果顯示血必凈組患者的各項觀察指標較對照組均有所緩解，與既往研究一致[16]。

綜上所述，血必凈注射液對術后膿毒癥患者的治療雖有一定療效，但血必凈與CRTT兩者聯(lián)合用于臨床外科術后膿毒癥的患者，其療效更為明顯。一是能夠有效地降低患者機體所發(fā)生的炎性反應，二是可對患者的凝血功能與APACHEⅡ評分發(fā)揮作用，進而改善患者的預后，三是能保護機體重要的臟器，有一定臨床推廣的價值。