超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察研究

劉家鵬，卓 娜，韓建閣

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）逐漸替代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)。雖然胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia，TEA）一直為胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但出于凝血方面的考慮及操作的難度限制了其在臨床的應(yīng)用。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）因術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，超聲輔助下穿刺成功率高，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢逐漸受到關(guān)注[1-2]。但該技術(shù)是否可提供與TEA相似的鎮(zhèn)痛效果尚存爭議，因此本研究通過觀察超聲引導(dǎo)TPVB與TEA在VATS手術(shù)中的應(yīng)用，比較兩者的鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，為該類手術(shù)患者提供合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇52例擇期行VATS肺葉切除術(shù)的患者，年齡35～85歲，ASA I～I(xiàn)I級，隨機(jī)分為兩組：胸段硬膜外麻醉組（E組，n=26）和超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯組（P組，n=26）。

1.1.1 樣本量計(jì)算 采用非劣效性實(shí)驗(yàn)樣本量計(jì)算方法，樣本量評估根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果[TEA組術(shù)后第一天動態(tài)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)差]計(jì)算。按照a=0.05，1-β=0.8，計(jì)算每組樣本量為25例即可有顯著性差異，為此本研究每組納入26例患者。

1.1.2 排除及退出標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位有感染；（2）對實(shí)驗(yàn)中涉及的任何一種藥物過敏；（3）拒絕參與實(shí)驗(yàn)；（4）孕婦或者哺乳期婦女；（5）BMI≥35 kg/m2；（6）患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（7）患嚴(yán)重高血壓及心血管疾??；（8）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（9）凝血功能障礙；（10）正在參與或者近2月參與過其他臨床實(shí)驗(yàn)；（11）語言障礙或溝通障礙；（12）無法配合麻醉操作。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺失??；（2）改變術(shù)式；（3）改變麻醉方法；（4）手術(shù)時(shí)間超過8 h；（5）任何原因終止鎮(zhèn)痛泵使用；（6）出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、低心率等不良反應(yīng)；（7）參與者主動退出。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)建立外周靜脈，輸注晶體液，行橈動脈穿刺，監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)動脈壓（IBP）、血氧飽和度（SPO2）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。根據(jù)分組情況接受硬膜外麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯。

1.2.1 硬膜外麻醉 患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒取T3～T4間隙行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管，確定導(dǎo)管在硬膜外腔后結(jié)合患者循環(huán)水平間斷注射0.375%羅哌卡因，控制麻醉平面在T2～T10水平，待麻醉平面平穩(wěn)后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

1.2.2 椎旁神經(jīng)阻滯 患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，弓背屈曲，選擇開胸肋間隙對應(yīng)的上一位椎間隙，在超聲診斷儀的引導(dǎo)下，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率，消毒穿刺部位皮膚，用消毒隔膜包裹超聲探頭，在穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行超聲定位，在超聲探頭外側(cè)進(jìn)行局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)入硬膜外穿刺針至椎旁間隙，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因15 mL。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo)與維持 麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。待意識消失和肌松完善后，行左主支氣管雙腔氣管內(nèi)插管（double lumen endotracheal tube，DLT），纖支鏡定位后機(jī)械通氣。潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～14 次/min。呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。BIS維持在40～60。術(shù)中麻醉維持：七氟烷1%～2%，丙泊酚靶控輸注0.3～1 μg/mL，苯磺順式阿曲庫銨10 mg/h，每小時(shí)間斷追加。術(shù)中根據(jù)麻醉效果追加舒芬太尼，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.4 麻醉效果評價(jià) 硬膜外阻滯平面測定：冷刺激法，以面部非阻滯區(qū)域皮膚為參考，測試者用酒精棉簽以穿刺點(diǎn)為中心與參考點(diǎn)對比，測試溫覺減退范圍。椎旁神經(jīng)阻滯效果：以超聲直視下見椎旁間隙擴(kuò)張，胸膜下降為主。

1.3 鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定：舒芬太尼3 μg/kg；右美托咪定3.75 μg/kg；昂丹司瓊24 mg加鹽水至150 mL。背景劑量2 mL/h，間隔時(shí)間15 min，單次按壓劑量2 mL。硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定：羅哌卡因300 mg；舒芬太尼50 μg加鹽水至300 mL。背景劑量5 mL/h，間隔時(shí)間40 min，單次按壓劑量5 mL。

1.4 觀察步驟 所有患者均在手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵，按照設(shè)定參數(shù)開始泵注。對所有患者進(jìn)行術(shù)后3天隨訪，采集術(shù)后6、12、24、36、48、72 h六個時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。

1.5 觀察指標(biāo)及評分方法 VAS：使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。靜態(tài)VAS評分：患者在安靜狀態(tài)下進(jìn)行VAS評分測定。動態(tài)VAS評分：患者先進(jìn)行一次深呼吸，再進(jìn)行VAS評分測定，囑患者標(biāo)出疼痛最大值。

拉姆齊鎮(zhèn)靜評分（Ramsey sedation score，RSS）：1不安靜、煩躁；2安靜合作；3嗜睡，能聽從指令；4睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6深睡狀態(tài)，呼喚不醒；其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。方差齊性資料采Kolmogorov–Smirnov檢驗(yàn)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對于正態(tài)分布且方差齊性的資料采用t檢驗(yàn)，方差不齊的采用t檢驗(yàn)。對于偏態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 硬膜外組的女性患者比例小于錐旁神經(jīng)組，麻醉時(shí)長和血管活性藥應(yīng)用比例大于椎旁神經(jīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中舒芬太尼用量、尿量及失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)及不良反應(yīng)比較 主要觀察指標(biāo)：術(shù)后6 h、12 h，硬膜外組的動態(tài)VAS評分均低于椎旁神經(jīng)組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h～72 h，兩組的動態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

次要觀察指標(biāo)：所有時(shí)間點(diǎn)，兩組的靜態(tài)VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且兩組的靜態(tài)VAS評分最低值均在術(shù)后6 h出現(xiàn)，見表2。術(shù)后6 h、12 h，椎旁神經(jīng)組的拉姆齊鎮(zhèn)靜評分全部大于硬膜外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

不良反應(yīng)：椎旁神經(jīng)組的穿刺點(diǎn)外滲比例小于硬膜外組，干嘔比例大于硬膜外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的惡心/嘔吐、眩暈、PCA暫停發(fā)生比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

有研究報(bào)道，即使采用VATS，仍有78%的患者存在術(shù)后中、重度疼痛[3]。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥增加，延長麻醉蘇醒室滯留時(shí)間，影響早期康復(fù)。因此，胸腔鏡術(shù)后疼痛仍需要引起重視[4]。目前胸外科應(yīng)用比較廣泛的鎮(zhèn)痛方法為胸段硬膜外麻醉和胸椎旁神經(jīng)阻滯[5]。前者被認(rèn)為是胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它與低血壓、神經(jīng)損傷和硬膜外血腫等不良事件相關(guān)。隨著TPVB技術(shù)的可視化，大大提高了胸椎旁神經(jīng)穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，被認(rèn)為是可替代TEA的安全有效的鎮(zhèn)痛方法[6]。

本研究顯示兩組患者的年齡、身高、體重、BMI、吸煙史等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但椎旁神經(jīng)組的女性患者比例大于硬膜外組。已有研究認(rèn)為女性為術(shù)后惡心嘔吐的高危因素，因此該差異可能會對術(shù)后結(jié)果造成影響[7]。

表2 兩組患者動靜態(tài)視覺模擬評分

表3 兩組患者拉姆齊鎮(zhèn)靜評分比較

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較

隨著椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用的增多，采用椎旁間隙置管并于術(shù)后持續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方法也逐漸增多，但鎮(zhèn)痛效果不佳，同時(shí)考慮到穿刺點(diǎn)外滲、局部血腫、固定和護(hù)理相關(guān)問題，本研究采用了術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。同時(shí)鑒于靜脈鎮(zhèn)痛帶來的術(shù)后惡心嘔吐等問題，對于鎮(zhèn)痛配方的設(shè)定，采用了多模式鎮(zhèn)痛理念，即聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定與舒芬太尼，目的是通過右美托咪定的輔助鎮(zhèn)痛作用減少舒芬太尼應(yīng)用且提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究得出術(shù)后6 h、12 h兩時(shí)間點(diǎn)，硬膜外組的動態(tài)VAS評分均低于椎旁神經(jīng)組，術(shù)后其他時(shí)間點(diǎn)的動態(tài)VAS評分無差異；所有時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VAS評分組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果與目前大部分研究一致，認(rèn)為該靜脈自控方法可提供與硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)相似的鎮(zhèn)痛效果[7-8]。

本研究中硬膜外組血管活性藥應(yīng)用次數(shù)大于椎旁神經(jīng)組，結(jié)果可能與兩種不同麻醉方法的作用機(jī)制相關(guān)[9]。實(shí)踐證明，椎旁神經(jīng)阻滯相比硬膜外麻醉，具有阿片類藥物應(yīng)用少，術(shù)中循環(huán)波動小，血管活性藥應(yīng)用量少等特點(diǎn)。因此該麻醉方式的選擇更適用于老年患者圍術(shù)期麻醉管理。本研究結(jié)果與相關(guān)同類研究取得了相近結(jié)果。有學(xué)者比較了單純?nèi)榕c全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯對行VATS肺葉切除術(shù)患者術(shù)中麻醉藥用量、不同時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓、心率等的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯組術(shù)中麻醉藥用量顯著低于全麻組，且椎旁神經(jīng)阻滯組血流動力學(xué)更穩(wěn)定[10]。

本研究中硬膜外組患者術(shù)后接受PCEA，椎旁神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后接受靜脈注射病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。兩組間術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與右美托咪定預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用有關(guān)。近年來，右美托咪定對術(shù)后惡心嘔吐的作用一直是臨床研究人員關(guān)注的焦點(diǎn)。一項(xiàng)多中心、大樣本研究表明剖宮產(chǎn)患者術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵時(shí)，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼與單獨(dú)使用舒芬太尼相比，可明顯提高鎮(zhèn)痛效果同時(shí)可降低剖宮產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[11-12]。此外，有學(xué)者篩選105例腰椎融合術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，旨在研究以芬太尼為基礎(chǔ)的PCIA配方中加入右美托咪定是否可降低惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)患者的惡心嘔吐發(fā)生率，結(jié)果得出與對照組相比，右美托咪定組術(shù)后1～3 h的惡心發(fā)生率顯著降低[13-15]。

綜上所述，VATS肺葉切除術(shù)后患者采用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，且操作簡單、不良反應(yīng)少、適應(yīng)范圍廣。