兒童顱咽管瘤術后繼發(fā)全血細胞減少1例及文獻復習

顱咽管瘤（Craniopharyngiom，CP）是一種罕見的低組織學惡性顱內腫瘤，每年每百萬人中只有1～2例患病，5～14歲兒童和50～74歲成年人的發(fā)病率最高。頭痛、視力障礙、生長遲緩和多尿是兒童顱咽管瘤在初步診斷時的典型臨床表現(xiàn)[1]。顱咽管瘤首選手術治療，但術后并發(fā)癥多，尤其是內分泌功能障礙發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為頑固性尿崩癥、嚴重電解質紊亂及垂體前葉功能低下，這些是影響患者預后和生存的重要因素[2]。本研究報道1例CP患兒術后繼發(fā)全血細胞減少案例，并復習相關文獻，旨在加強臨床醫(yī)生對CP 術后患者激素補充、隨訪及并發(fā)癥治療等的重視。

1 臨床資料

患兒，男，12歲，主因顱咽管瘤術后6年，惡心、納差、乏力1周于2019年4月8日入院?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、嗜睡等癥狀，頭顱CT 檢查示顱咽管瘤，行手術治療。術后半年顱咽管瘤復發(fā)，行兩次放射治療及1次γ刀治療，3年前再次行開顱顱咽管瘤切除手術。術后給予潑尼松、左甲狀腺素鈉、醋酸去氨加壓素替代治療，存在服藥不規(guī)律現(xiàn)象，未定期復查?；純航?年激素替代治療方案為潑尼松1.25mg/d、左甲狀腺素鈉75μg/d。1周前患兒受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無發(fā)熱，后逐漸出現(xiàn)惡心、納差、乏力癥狀，反應淡漠，尿量從5 000～ 6 000ml/24h 減少至3 000～4 000ml/24h，門診以“腺垂體功能減退癥”收入院。入院后查體：T 35℃，P 44次/min，R 18次/min，BP 113/59mmHg，神志淡漠，咽部充血，全身皮膚干燥粗糙，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率44次/min，律齊，心音低鈍，腹部平坦，腹軟無壓痛，脾臟肋下可觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：①垂體相關化驗結果（見表1）；②血液學相關檢查：血常規(guī)提示全血細胞減少（見表2）；凝血功能：凝血酶原時間：17.8s，凝血酶原比率：1.55，凝血酶原國際標準化比率：1.56；③其他檢查：血清鈉147～162mmol/L；血氣分析：pH 值7.29；氧分壓58.00mmHg；二氧化碳分壓22.50mmHg；實際碳酸鹽10.60mmol/L；全血剩余堿-14.42mmol/L；乳酸3.70mmol/L；氧飽和度88.20%。床旁腹部超聲示脂肪肝，脾大、脾靜脈擴張，膽囊、胰腺、雙腎結構未見異常；床旁心臟彩超示射血分數(shù)68%，余未見異常。床旁胸片示雙肺紋理增粗?；純喝朐汉笥枰造o脈應用氫化可的松琥珀酸鈉，調整優(yōu)甲樂、醋酸去氨加壓素等治療后，血鈉逐漸下降，最低至147mmol/L，精神狀態(tài)較前好轉。入院查血常規(guī)出現(xiàn)血小板下降，20h 后出現(xiàn)消化道出血、顱內出血。給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，并行補液、止血、輸血小板等綜合治療，患兒白細胞、血小板等變化，見表2。

表1 垂體相關化驗結果

表2 血常規(guī)變化

經(jīng)上述治療后患兒仍有消化道出血，無意識恢復。家屬放棄搶救，自動出院。出院診斷為：①腺垂體功能減退癥、顱咽管瘤術后；②全血細胞減少癥、消化道出血、顱內出血；③中樞性尿崩癥、高鈉血癥；④上呼吸道感染；⑤I 型呼吸衰竭、代謝性酸中毒。

2 討論

本例患兒既往有明確的顱咽管瘤手術、放射及γ刀治療病史，術后未規(guī)律進行激素替代治療，結合患者癥狀、查體、輔助檢查等，顱咽管瘤術后、腺垂體功能減退癥診斷明確，本次合并上呼吸道感染后腺垂體功能減退癥狀加重。

本例患兒顱咽管瘤術后出現(xiàn)了尿崩癥、嚴重低鈉血癥等相關并發(fā)癥，同時還出現(xiàn)了白細胞、紅細胞、血小板等全血細胞減少，這是十分罕見的。在METSTR 及中文核心期刊文獻中，共查閱到26個垂體功能低減后繼發(fā)全血細胞減少的病例，其中只有4例明確為顱咽管瘤術后繼發(fā)全血細胞減少。高萌等[3]報道了1例6歲女童，在顱咽管瘤切除術后未規(guī)律補充相關激素，術后17年出現(xiàn)了全血細胞減少、垂體危象，予以潑尼松龍、甲狀腺素鈉等激素替代后血液學指標恢復正常。另有3例顱咽管瘤患兒，術后未規(guī)律補充激素，出現(xiàn)全血細胞減少，伴有低體溫癥，最后通過補充激素，血液指標較前好轉、體溫恢復正常[4～6]。通過對上述病例的分析，我們應該更加重視兒童顱咽管瘤術后的激素補充、隨訪及相關并發(fā)癥防治。

腺垂體功能減退癥可導致全血細胞減少，經(jīng)過分析既往病例發(fā)現(xiàn)，垂體前葉激素缺乏被認為在其中發(fā)揮重要作用。具體原因：①糖皮質激素（glucocorticoid，GC）可以刺激骨髓造血，紅細胞生成素受體的祖細胞也有糖皮質激素受體，故GC 可通過作用于紅系祖細胞上的糖皮質激素受體促進紅細胞生成，增加對紅細胞生成素的敏感性和反應，其還可以調節(jié)腎臟促紅細胞生成素的生成[7]。②甲狀腺激素可以直接影響紅系前體的增殖活性?；钴S的甲狀腺激素直接刺激紅細胞生成，缺乏時可致貧血。甲狀腺功能減退時骨髓微環(huán)境處于低氧狀態(tài)，導致骨髓增生不良、集落刺激因子及粒細胞釋放因子的生成減少，引起粒細胞增生、成熟及釋放障礙，表現(xiàn)為外周血粒細胞減少[3]。③其他激素如生長激素通過旁分泌胰島素樣生長因子-1 刺激紅細胞和粒細胞集落的形成，睪酮也能直接刺激紅細胞祖細胞，增加紅細胞生成素的產(chǎn)生，增強紅細胞生成素的作用[8]。

本例患兒較上述病例三系減少出現(xiàn)早、程度重，可能是由于該患兒術后垂體前葉激素未補充到生理劑量，加之患兒處于青春期前，未及時評估生長激素及性腺軸，最終導致不良后果。故處于青春期前后的患兒，在規(guī)律的糖皮質激素及甲狀腺激素補充的基礎上，也需關注生長激素及性腺軸激素的補充。顱咽管瘤術后引起的全血細胞減少病例十分罕見，故臨床上易漏診、誤診，對于顱咽管瘤術后的患兒，我們要做到多學科協(xié)作治療、定期隨訪。在隨訪過程中應及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，對水電解質及內分泌狀態(tài)進行糾正和治療，注意是否存在全血細胞減少這一罕見并發(fā)癥，進行嚴格的術后激素替代治療，監(jiān)測體溫、注意血常規(guī)變化，提高顱咽管瘤患者術后的生活質量。