中學(xué)生精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的臨床轉(zhuǎn)歸調(diào)查

黃彩英，李慶偉，萬靜，薛坤喜，任衍鎮(zhèn)，章杰

精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征(Psychosis Risk Syndrome，PRS)是指近期(多指定1年內(nèi))出現(xiàn)精神病性癥狀，如異常的思維內(nèi)容、多疑、夸大、幻覺以及言語紊亂等，但程度和損害比較輕，持續(xù)時(shí)間比較短，具有一定的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ蛘呔哂羞z傳風(fēng)險(xiǎn)和功能惡化的臨床狀態(tài)[1]。研究表明，PRS常起病于少年期，具有短期轉(zhuǎn)化為精神障礙的高風(fēng)險(xiǎn)，特別在前1～3年，轉(zhuǎn)化率大約為20%～35%[2-3]。明確不同人群PRS的自然轉(zhuǎn)化結(jié)局和臨床特征是進(jìn)行精神障礙早期干預(yù)的基礎(chǔ)，但是，目前各國報(bào)道PRS的轉(zhuǎn)化結(jié)局在不同地區(qū)不同人群間甚至不同時(shí)期均有不同，對(duì)PRS的臨床特征和如何演變了解有限，對(duì)PRS是否需要干預(yù)和具體如何干預(yù)有不同認(rèn)識(shí)[4-6]。目前國內(nèi)對(duì)于中學(xué)生PRS的研究報(bào)道比較少，難以制定和開展有針對(duì)性的早期干預(yù)策略。因此，本研究探索中學(xué)生PRS的自然轉(zhuǎn)歸情況及臨床特征，以期對(duì)預(yù)防嚴(yán)重精神障礙的發(fā)生發(fā)展提供理論依據(jù)和新思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

于2016年9月至2017年3月采用分層比例抽樣方法，用精神病前驅(qū)期問卷16條目中文版(16-Item Version of the Prodromal Questionnaire，PQ-16)[7]對(duì)中山市2 157名中學(xué)生進(jìn)行精神病風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)篩查陽性的365例學(xué)生進(jìn)行精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征定式訪談[8](Structured Interview for Psychosis-Risk Syndrome，SIPS)，明確符合PRS診斷的中學(xué)生名單，有59例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，作為本次隨訪研究的對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過SIPS臨床訪談，符合PRS診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡12～17歲，性別不限；能理解并知情同意 (需要監(jiān)護(hù)人同意并簽署書面知情同意書)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾??；智力殘疾無法完成評(píng)估；有酒精或藥物依賴；目前或既往符合DSM-5中精神分裂癥及其他精神病性障礙、雙相障礙及抑郁障礙等診斷者。該研究獲得中山市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究方案 選用PQ-16問卷對(duì)中學(xué)生進(jìn)行精神病體驗(yàn)問卷篩查，對(duì)篩查陽性者進(jìn)行面對(duì)面SIPS臨床訪談，篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)的中學(xué)生，1年后再用一般情況調(diào)查表和SIPS對(duì)中學(xué)生PRS進(jìn)行評(píng)估。本研究訪談人員為精神科臨床醫(yī)生，統(tǒng)一進(jìn)行訪談評(píng)分培訓(xùn)，評(píng)分者之間一致性Kappa值為0.92。每例受試者訪談時(shí)間40～60 min左右。

1.2.2 一般情況調(diào)查表 內(nèi)容包括性別、年齡、是否抽煙和飲酒、是否到精神心理專業(yè)機(jī)構(gòu)就診、身體健康狀況、家庭情況、學(xué)習(xí)成績、同伴關(guān)系、對(duì)學(xué)校的適應(yīng)性以及有無精神疾病家族史等資料。

1.2.3 SIPS評(píng)估 SIPS是國際上常用的判斷精神病高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)和精神病轉(zhuǎn)化情況的定式訪談工具，包括精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀量表 ( the Scale of Psychosis-Risk Symptoms，SOPS)、精神病性綜合征標(biāo)準(zhǔn)(Presentation of Psychiatric Symptoms Standard，POPS)和功能整體評(píng)定量表(Global Assessment of Functioning，GAF)等。其中SOPS包括陽性癥狀、陰性癥狀、解體癥狀和一般癥狀4個(gè)分量表，每個(gè)分量表為7級(jí)評(píng)分，分別為0～6分。根據(jù)陽性癥狀(3～5分)或遺傳風(fēng)險(xiǎn)、分裂型人格障礙以及GAF評(píng)估等，SOPS可診斷PRS為3個(gè)亞型，分別為輕微陽性癥狀綜合征(APS)、短暫間歇性精神病性綜合征(BIPS)以及遺傳風(fēng)險(xiǎn)和功能惡化綜合征(GRD)。POPS可診斷精神病性綜合征，標(biāo)準(zhǔn)是陽性癥狀評(píng)分為6分，出現(xiàn)時(shí)間超過1個(gè)月，并且平均至少每周4 d，每天1 h以上或者非常危險(xiǎn)，需要緊急干預(yù)等。GAF用來是評(píng)估當(dāng)事人心理狀況和社會(huì)功能，評(píng)分范圍1～100分，評(píng)分越低表示總體功能越差越危險(xiǎn)。

1.2.4 臨床轉(zhuǎn)歸界定 根據(jù)基線和1年隨訪時(shí)對(duì)受試者進(jìn)行面對(duì)面的SIPS訪談結(jié)果，將PRS的臨床轉(zhuǎn)歸分為3種狀態(tài)[9-10]。緩解：P1-P5陽性癥狀得分≤2分；維持：P1-P5至少1項(xiàng)評(píng)分為3～5分，符合PRS診斷；轉(zhuǎn)化：P1-P5至少1項(xiàng)評(píng)分為6分，符合POPS精神病性綜合征標(biāo)準(zhǔn)或者符合DSM-5中雙相障礙及抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及隨訪情況

59例入組者中48例APS(81.36%)，2例GRD(3.39%)，9例APS共患GRD(15.25%)，無1例BIPS。1年后進(jìn)行隨訪和臨床訪談，隨訪45例(76.27%)，14例失訪(12例離開原來學(xué)校后聯(lián)系不上，2例拒絕訪談)。隨訪者有37例為APS，8例為APS共患GRD。隨訪者平均年齡(14.29±1.65)歲；男19例，女26例。失訪者平均年齡(14.07±0.73)歲，男9例，女5例。兩者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的臨床轉(zhuǎn)化情況

45例隨訪的PRS中，9例轉(zhuǎn)化為精神病性綜合征，2例轉(zhuǎn)化為抑郁障礙，納入轉(zhuǎn)化組，轉(zhuǎn)化率為24.4%；18例維持PRS診斷，納入維持組，維持率為40.0%；16例緩解，納入緩解組，緩解率為35.6%。不同類型PRS的臨床轉(zhuǎn)歸構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同類型PRS的臨床轉(zhuǎn)歸比較(例數(shù)，%)

2.3 不同臨床轉(zhuǎn)歸的人口學(xué)特點(diǎn)和功能比較

通過自評(píng)問卷調(diào)查，與維持組和緩解組相比，轉(zhuǎn)化組求助精神心理專業(yè)機(jī)構(gòu)更多、學(xué)校適應(yīng)性和學(xué)習(xí)成績更差以及同伴關(guān)系更不良(P均<0.05)。3種臨床轉(zhuǎn)歸在性別、年齡、身體狀況、吸煙、飲酒、家庭狀況、精神病家族史和共患精神疾病等方面的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.4 不同臨床轉(zhuǎn)歸的精神病理學(xué)特點(diǎn)和功能總體評(píng)分情況

3種臨床結(jié)局的 SOPS各因子分、總分和GAF評(píng)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩均值比較分析發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化組SOPS各因子分與總分均值高于維持組和緩解組，GAF評(píng)分低于維持組和緩解組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。除陰性癥狀分，維持組SOPS其他因子分與總分均高于緩解組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；GAF評(píng)分低于緩解組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3種臨床轉(zhuǎn)歸的求助情況和社會(huì)功能比較(例數(shù)，%)

項(xiàng)目轉(zhuǎn)化組(n=11)維持組(n=18)緩解組(n=16)F值P值SOPS 陽性癥狀分16.55±7.417.89±3.45*2.06±1.65*△36.2810.000 陰性癥狀分18.64±8.426.06±5.87*2.44±2.73*26.9930.000 解體癥狀分7.64±5.372.94±2.71*1.06±1.06*△14.0780.000 一般癥狀分9.18±3.635.33±3.60*2.38±2.60*△14.0060.000 總分52.00±21.2022.22±12.89*7.94±5.96*△34.2360.000GAF分50.09±16.2167.61±10.17*74.62±8.26*15.6000.000

注：與轉(zhuǎn)化組相比，*P<0.05;與維持組相比，△P<0.05

3 討論

研究表明，早期識(shí)別和干預(yù)PRS可能阻止或延緩精神障礙的發(fā)生發(fā)展，從根本上改善精神障礙易感者和急性發(fā)作者的最終結(jié)局[11]。本研究以少年期發(fā)育階段為早期干預(yù)群體，對(duì)中學(xué)生PRS臨床自然轉(zhuǎn)歸進(jìn)行前瞻性研究，探索少年期精神病高危人群的早期演化和臨床特征，為制定我國青少年心理健康服務(wù)措施提供一定依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，中學(xué)生PRS 1年后的轉(zhuǎn)化率為24.4%，其中轉(zhuǎn)化為精神病性綜合征為20.0%，轉(zhuǎn)化為抑郁障礙為4.4%；維持PRS診斷者約40.0%；35.6%的中學(xué)生陽性癥狀不明顯，達(dá)到緩解。由此可見，PRS是一種狀態(tài)診斷，其臨床自然轉(zhuǎn)化具有多樣性，并在中學(xué)生階段已經(jīng)呈現(xiàn)。根據(jù)本課題組前期的研究[12]，中學(xué)生PRS的患病率為2.7%，若以此推算，大約有6.48‰的中學(xué)生在1年內(nèi)在經(jīng)歷精神病高危狀態(tài)后惡化。國內(nèi)外關(guān)于轉(zhuǎn)化的研究也有類似結(jié)果，F(xiàn)usar-PoliP等[13]對(duì)2011年1月之前關(guān)于精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示精神病超高危人群隨訪6個(gè)月的轉(zhuǎn)化率為18%，1年為22%，2年為29%，3年為36%。Tor等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，盡管36%的患者在6年的隨訪中從精神病風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)中恢復(fù)過來，但40%的患者仍然符合PRS標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)陳發(fā)展等[10]的研究顯示，求助者輕微精神病綜合征患者在6個(gè)月時(shí)的轉(zhuǎn)化率為17.0%；張?zhí)旌甑萚15]研究顯示求助者精神病臨床高危綜合征在2年時(shí)的轉(zhuǎn)化率為29.1%。前面研究多面對(duì)臨床機(jī)構(gòu)的求助者，本研究發(fā)現(xiàn)中學(xué)生PRS的轉(zhuǎn)化率并不比求助者低，值得引起重視。本研究顯示，不同類型PRS的臨床轉(zhuǎn)歸差異不大，也可能與本研究入組的PRS都可以診斷為APS有關(guān)。

本研究顯示，轉(zhuǎn)化組較維持組和緩解組存在更嚴(yán)重的社會(huì)功能損害，如學(xué)校適應(yīng)性更差、學(xué)習(xí)成績更差和同伴關(guān)系更不良，同時(shí)就診精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)率更高，這為中學(xué)生PRS需要提供的社會(huì)心理支持提供了參考依據(jù)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，維持組PRS的就診率很低，只有1人去看過心理咨詢師；這與國外情況不同。Dolz等[16]研究顯示，兒童青少年P(guān)RS在患病前1年就經(jīng)歷更多的精神心理問題，65.9%曾到精神心理科就診，這可能與他們招募的研究對(duì)象為心理門診或求助中心就診者有關(guān)，他們的病情也許更重一些，也可能是本市精神衛(wèi)生服務(wù)宣傳不夠，群眾認(rèn)識(shí)不足，或者目前的精神衛(wèi)生服務(wù)不能滿足學(xué)生們就診的需要，這需要我們進(jìn)一步調(diào)查研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，PRS臨床結(jié)局不同，其社會(huì)功能損害和風(fēng)險(xiǎn)癥狀的嚴(yán)重程度均不一樣，轉(zhuǎn)化組最嚴(yán)重，維持組次之，緩解組最輕；該結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究相似。Cornblatt等[17]研究顯示，社會(huì)功能及其他功能的損害程度與轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)成正比，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)癥狀越嚴(yán)重，越容易向精神病轉(zhuǎn)化。國內(nèi)張?zhí)旌甑妊芯縖18]也顯示，功能下降、陽性癥狀(異常體驗(yàn)和猜疑)、陰性癥狀(社交孤立、情感表達(dá)減退、思想豐富性減退)和一般癥狀(煩躁情緒)等癥狀風(fēng)險(xiǎn)均可以作為預(yù)測(cè)PRS患者轉(zhuǎn)化精神病的風(fēng)險(xiǎn)因子。值得注意的是，維持組和緩解組的陰性癥狀和GAF評(píng)分之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示陰性癥狀和社會(huì)功能損害可能關(guān)系密切，若這兩者恢復(fù)緩慢，學(xué)生們則難以融入社會(huì)，以后很可能再次面臨精神疾病復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)中學(xué)生PRS的臨床轉(zhuǎn)化呈多樣性和狀態(tài)性，精神病性障礙的轉(zhuǎn)化率較高，轉(zhuǎn)化者社會(huì)功能損害和風(fēng)險(xiǎn)癥狀更嚴(yán)重，需要引起醫(yī)療和教育的重視和干預(yù)。本研究的不足之處和未來研究方向：本研究的樣本量偏小，失訪率稍高，今后應(yīng)擴(kuò)大研究的樣本量，建立更多的聯(lián)系方式，提高隨訪率；目前為臨床特征研究，今后可開展認(rèn)知功能和免疫生化等多維度研究；隨訪時(shí)間為1年，可以繼續(xù)隨訪，探討最終轉(zhuǎn)化結(jié)局情況。