PELD技術與傳統(tǒng)PLIF手術治療腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨炎的療效對比

韓鵬

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)與終板骨軟骨炎均可引發(fā)下腰部疼痛，因此當出現(xiàn)LDH伴Modic改變的終板炎時，因難以判斷腰痛的根源，極易誤診[1]。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在腰椎退行性疾病的治療取得了較好療效[2-3]。但關于PELD技術在LDH合并終板骨軟骨炎的手術療效尚少有報道。為此，本研究回顧性分析了2015年12月～2018年12月于本院接受手術治療并隨訪>1年的LDH伴終板骨軟骨炎患者66例，以傳統(tǒng)PLIF手術作為對照，以探討PELD技術在本病的療效、微創(chuàng)優(yōu)勢及功能恢復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇LDH伴終板骨軟骨炎患者66例，納入標準：下腰痛時間≥6個月，或伴下肢放射痛與間歇性跛行，骨神經(jīng)牽拉試驗或直腿抬高試驗呈陽性；腰椎MRI顯示椎間盤突出伴沿終板與鄰椎內(nèi)斑片狀或帶狀異常信號。排除標準：伴嚴重內(nèi)科疾?。欢喙?jié)段或術后復發(fā)性椎間盤突出；伴腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折、脊柱側(cè)凸等；孕婦及年老體弱患者不能耐受手術者。根據(jù)術式不同，將66例分為兩組：①觀察組33例，男18例，女15例；年齡34～65歲，平均(43.5±6.3)歲；3例L3～4節(jié)段，17例L4～5節(jié)段，13例L5-S1節(jié)段。②對照組33例，男17例，女16例，年齡33～67歲，平均(45.2±6.0)歲；4例L3～4節(jié)段，15例L4～5節(jié)段，14例L5-S1節(jié)段。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

觀察組：給予PELD技術治療。行局部麻醉，保持俯臥或側(cè)臥位。采用C型臂透視確定皮膚進針點，逐層局麻，透視下于關節(jié)突注射麻藥，置入擴張管道與工作通道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。經(jīng)生理鹽水持續(xù)灌洗，置入不同角度的抓鉗以切除黃韌帶及部分纖維環(huán)，而后探查神經(jīng)根，將突出的椎間盤摘除，以徹底松解神經(jīng)根。以射頻消融對椎間隙中破碎的髓核進行處理，并灼燒有Modic改變的終板組織(術中應避免過度使用抓鉗進行終板操作，以防造成嚴重破壞。操作宗旨是：充分灼燒病變的終板部分，但對剩余終板結(jié)構要盡量保護、以免進一步損傷)。術后取出內(nèi)鏡，縫合切口。

對照組：給予PLIF手術治療。患者全麻，俯臥位，于腰部后正中做6-8 cm切口，逐層切開各組織，將病變節(jié)段周圍椎旁肌分離，使關節(jié)突完全顯露，透視下找到進針點，擰入椎弓根螺釘。咬除上、下位椎體的部分椎板結(jié)構，切除黃韌帶，以清晰顯露出硬脊膜及神經(jīng)根結(jié)構。側(cè)隱窩減壓后，探查神經(jīng)根、椎間孔，將纖維環(huán)切開，摘除椎間盤。將病變的上、下位終板軟骨刮除干凈，然后放入填滿自體骨粒的椎間融合器(若骨量不足，聯(lián)用同種異體骨)，放置釘棒、加壓內(nèi)固定，置入引流管，縫合切口。術后1～2 d酌情拔除引流管。

1.3 評估指標

(1)圍手術期指標：手術時間，手術切口長度與住院時間；(2)術后1 d、術后6個月、術后12個月采用視覺模擬評分[4](Visual analogue score,VAS)評價下腰痛的改善程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)[5](oswestry disability index,ODI)評估患者功能障礙恢復情況。經(jīng)改良MacNab標準評估療效[6]：優(yōu)：癥狀消失，工作生活恢復正常；良：癥狀顯著減輕，能夠進行簡單工作；可：癥狀減輕但仍不能勝任日常工作；差：術后無明顯改善或加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

觀察組手術時間、切口長度以及住院時間均顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；見表1。兩組術后1 d、6個月、12個月隨訪的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著低于術前，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；但兩組之間比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。兩組在末次隨訪時優(yōu)良率對比，無統(tǒng)計學差異(84.8% vs 90.9%，P>0.05)。見表3。

表1 兩組相關手術指標對比

表2 兩組治療前后與隨訪時VAS及ODI指數(shù)對比

注：*與術前比較，P<0.05

表3 兩組末次隨訪的MacNab療效對比[n(%)]

3 討論

LDH伴終板骨軟骨炎具有特殊的病理特征，其病變過程較為復雜，且多與椎間盤退變過程相關[7]。有學者認為，對LDH合并Modic改變的患者給予抗生素治療效果顯著[8]，但目前仍存在爭議。Shan等[9]研究指出，保守治療LDH伴終板骨軟骨炎后，隨訪MRI顯示突出髓核吸收較慢，療效欠佳。因而目前多采用手術干預，傳統(tǒng)上以椎間融合手術作為治療方案。本研究采用PELD技術及PLIF手術治療，術后隨訪VAS評分、ODI指數(shù)較于術前均顯著降低，優(yōu)良率達到84.8% vs 90.9%，提示手術療效可靠。但PLIF手術侵襲性較大，術后恢復時間較長，可導致應力集中、腰背肌損傷、加速鄰節(jié)段退變，而內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術為解決這一問題提出了新的研究方向。

與傳統(tǒng)開放手術相比，PELD技術治療LDH存在不少優(yōu)點。借助內(nèi)鏡能夠在高清視野下摘除椎間盤，并進行纖維環(huán)成形以及椎板減壓、軟骨終板射頻灼燒等操作。本研究采用PELD技術與PLIF手術治療效果相當，PELD技術雖不能夠以手術刮除炎性反應的退變終板，但經(jīng)射頻消融等操作，破壞了終板、椎間盤微孔，去除了老化細胞，阻斷了炎性反應傳遞；而PELD術中的持續(xù)沖洗，亦有助于清除局部的炎性物質(zhì)，均有助于終板炎的緩解。此外，射頻灼燒終板區(qū)域，可有效去除殘留間盤組織，可減少器械對終板進行破壞。PLIF技術基于切除椎間盤組織，經(jīng)植骨融合椎間固定較好，但在一定程度程度上影響了手術節(jié)段的生理狀態(tài)及運動能力，加快了鄰節(jié)段的退變[10]，嚴重者則需再次手術。由此看來，采用PELD技術治療腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨能夠有效保障手術精確性與安全性。但是在治療的徹底性方面，孔鏡肯定是要弱于植骨融合，因植骨融合可徹底刮除病變的軟骨終板，而孔鏡則不能對所有范圍的Modic改變進行破壞，以免導致進一步損傷。因此，本研究僅僅是近期療效觀察，中遠期療效還不能定論。

本研究的不足在于：此類患者在臨床上畢竟較少見，因而樣本數(shù)偏少，導致結(jié)果可能存在偏倚性；此外，術后僅隨訪1年左右，軟骨終板在射頻灼燒破壞后，是否會進一步加劇LDH復發(fā)或引起其他的腰椎退變現(xiàn)象？均有待今后進行長期隨訪以得出更可靠的結(jié)論。