功能鍛煉聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯加減治療肩周炎風(fēng)寒濕證30例臨床觀察

魏 弘 周昭輝

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000

目前臨床對(duì)肩周炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，雖然西醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)越來(lái)越具體，但主要還是抗炎止痛藥對(duì)癥處理，弊端是未治療本病根本、副作用等，肩周炎主要以疼痛、功能受限為主癥，從而影響患者的日常生活質(zhì)量[1]。而中醫(yī)講究整體觀念，中醫(yī)辨證論治將肩周炎(風(fēng)寒濕證)總結(jié)為肩部束痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒。從而以疏風(fēng)通絡(luò)、散寒止痛為原則來(lái)治療。肩周炎發(fā)病平均年齡50歲，病程長(zhǎng)，女性多于男性[2]，肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉對(duì)于治療及功能改善具有重要意義，但口服湯劑在肩周炎的治療中運(yùn)用并不多[3]。且目前臨床主要以保守治療為主，加上中藥、針灸、功能鍛煉都有其局限性，因此筆者在功能鍛煉的基礎(chǔ)上采用當(dāng)歸四逆湯加減治療，分析其療效，為確定當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合功能鍛煉的療效，為該病的治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的30例肩周炎風(fēng)寒濕型患者作為研究，男12例，女18例；年齡42～66歲，平均(51.30±3.14)歲；最短病程3～18個(gè)月，平均病程(6.25±1.52)個(gè)月；左肩關(guān)節(jié)12例，右肩關(guān)節(jié)18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《肩周炎診療和康復(fù)》[5]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合風(fēng)寒濕型辯證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并肩關(guān)節(jié)其他疾病尚未治愈者或已接受其他治療患者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镆阎煞诌^(guò)敏者；既往惡性腫瘤、血液疾病或傳染疾病患者；合并心、腦、腎、肝損傷等任何一種嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；準(zhǔn)備妊娠、妊娠期或哺乳期婦女；患者依從性差，不能堅(jiān)持治療；研究者認(rèn)為不宜入選本試驗(yàn)者。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《肩周炎診療和康復(fù)》[5]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合風(fēng)寒濕型辯證標(biāo)準(zhǔn)。性別不限，40歲<年齡<70歲；病程≥3個(gè)月，無(wú)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；發(fā)病1周以內(nèi)；依從性較好；患者對(duì)本研究知情，并簽署書面知情同意書。

1.5 治療方法

1.5.1 功能鍛煉 參考文獻(xiàn)[6]擬定功能鍛煉方案，開(kāi)始口服治療后1天進(jìn)行。①前后擺動(dòng)：上臂帶動(dòng)進(jìn)行甩動(dòng)，要求幅度到輕度疼痛，幅度盡可能大，每次30個(gè)來(lái)回，每天2次。②回旋畫圈：彎腰垂臂，放松肩關(guān)節(jié)肌肉及韌帶，然后以肩關(guān)節(jié)為中心進(jìn)行前臂順時(shí)針/逆時(shí)針畫圈運(yùn)動(dòng)，每次30圈，每天2次。③爬墻：面向墻壁站立，距離半個(gè)手臂，雙手扶于墻上，手指摸墻向上爬行，緩緩至最高點(diǎn)再返回原處，反復(fù)進(jìn)行，每次20個(gè)來(lái)回，每天2次。④外展肩關(guān)節(jié)：患肢放松，貼于大腿，手心向內(nèi)，肩關(guān)節(jié)外展至最大限度(勿抬肩)，再徐徐放下，反復(fù)進(jìn)行，每次30個(gè)來(lái)回，每天2次。⑤體后拉手：患肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋后伸的狀態(tài)下，健側(cè)拖患肢腕部向后拉伸，拉伸至最高點(diǎn)再徐徐放下，每次30個(gè)來(lái)回，每天2次。任何一種鍛煉方式均以剛感受到疼痛為最大限度，每次約20 min。隔天1組功能鍛煉，連續(xù)4 W。

1.5.2 中藥口服 予當(dāng)歸四逆湯加減煎服，如下：當(dāng)歸15 g,細(xì)辛3 g,桂枝12 g,通草8 g,桑寄生15 g,白芍10 g,炙甘草6 g,大棗6 枚,赤芍10 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g,獨(dú)活10 g,丹參15 g。舌質(zhì)有瘀斑，刺痛明顯者將桑寄生改為川牛膝20 g增加攻破之力，疼痛重者加延胡索15 g，用法：日1劑，水煎服，早晚分服，連續(xù)服用5 d。中藥湯劑統(tǒng)一由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科煎制。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定 觀察治療前與治療后4 W的VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、肩關(guān)節(jié)AROM。VAS評(píng)分：將疼痛分為10個(gè)等級(jí)，在一張標(biāo)尺上畫10 cm橫線，從0～10級(jí)每1 cm為1個(gè)等級(jí)，0級(jí)代表無(wú)痛，10級(jí)代表劇痛，患者根據(jù)自身主觀感受在標(biāo)尺上做記號(hào)，評(píng)定患者疼痛的程度[7]。UCAL評(píng)分參照文獻(xiàn)[8]中方法，疼痛(10分)、功能(10)分和患者滿意度(5分)三部分為患者主觀評(píng)價(jià)，主動(dòng)前屈活動(dòng)度(5分)和肌力(5分)兩部分為醫(yī)師客觀評(píng)價(jià)，總分35分，分值越高代表患者肩關(guān)節(jié)功能越好。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度ROM，用量角器分別從前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋5個(gè)方面獲的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度改善情況，前屈/后伸角：站位，固定肩關(guān)節(jié)和軀干，防止肩外展和肩胛骨代償，以肩峰為軸心，固定臂與腋中線平行，測(cè)量腋中線與肱骨軸線夾角。外展角：站位，固定肩胛骨和軀干防止代償，以肩峰為軸心，臂與人體冠狀面平行，外展肩關(guān)節(jié)，測(cè)量腋中線與肱骨長(zhǎng)軸的角度。內(nèi)旋：仰臥位，肩關(guān)節(jié)緊貼床面，外展90°(不能外展90°者盡可能外展最大限度)，曲肘90°，前臂旋前位，倒向床腳，以肘關(guān)節(jié)為軸心，測(cè)量前臂軸線與水平垂線夾角。內(nèi)收：采用雙手摸背(Hand behind back HBB)，坐位，反手用雙手拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動(dòng)，測(cè)量出兩手指尖距離差值(cm)，距離越小說(shuō)明肩關(guān)節(jié)ROM越大[8]；外旋：上臂緊貼腋中線，曲肘90°前臂旋前位，外旋前臂，以肘關(guān)節(jié)為軸心，測(cè)量前臂與矢狀面夾角。選取上述6個(gè)方面活動(dòng)度[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分 治療4 W時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于治療前(P<0.05)；治療4周后肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分高于治療前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM比較 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈伸、外展、內(nèi)外選各項(xiàng)指標(biāo)均大于治療前(P<0.05)；肩關(guān)節(jié)內(nèi)收HBB值治療后較治療前減小，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收ROM增大(P<0.05)，見(jiàn)表2。

時(shí)間點(diǎn)例數(shù)VAS評(píng)分/分UCLA評(píng)分/分治療前305.15±1.0520.43±4.06治療后302.77±1.04*28.76±3.88*

注：與治療前比較，*P<0.05。

時(shí)間點(diǎn)例數(shù)前屈/°后伸/°內(nèi)收/cm外展/°內(nèi)旋/°外旋/°治療前3065.57±11.4223.58±9.1411.98±3.0861.00±5.8921.00±5.6321.73±5.02治療后3095.21±10.29*33.16±14.52*9.89±2.45*79.44±11.76*36.67±7.33*36.27±9.29*

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

肩周炎是中醫(yī)骨科常見(jiàn)疾病，目前主要治療方式還是口服消炎藥物治療，急性發(fā)病的予激素類藥物封閉注射治療，容易復(fù)發(fā)，對(duì)患者癥狀往往只有短期改善，且口服抗炎藥物副作用較大，肩周炎患者多為中老年，胃腸系統(tǒng)較年輕人差，臨床不良反應(yīng)較多。針對(duì)急性期患者多采用注射鎮(zhèn)痛藥物治療，雖然鎮(zhèn)痛效果顯著，但僅能緩解疼痛癥狀，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)改善，且作用效果不持久[10]。中醫(yī)學(xué)講究從整體觀出發(fā)，重視辨證施治，目前對(duì)肩周炎治療效果明確的中成藥較少，當(dāng)歸四逆湯加減中，當(dāng)歸為君藥，以補(bǔ)血活血為主，補(bǔ)肝血之不足，活經(jīng)絡(luò)之瘀血；桂枝、細(xì)辛共同溫陽(yáng)散寒，達(dá)到補(bǔ)正祛邪的目的，芍藥既除經(jīng)絡(luò)之瘀痹，寒熱疝瘕，又可補(bǔ)益脾氣以助祛濕，體現(xiàn)了此方攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)。同時(shí)桂枝、芍藥、大棗和炙甘草又體現(xiàn)了陰陽(yáng)同補(bǔ)，陰陽(yáng)既濟(jì)的特點(diǎn)，達(dá)到解肌表和營(yíng)衛(wèi)的作用。用通草以通利九竅血脈關(guān)節(jié)的作用，同時(shí)去除濕邪。方中羌活、獨(dú)活共用，一上一下，也同“蠲痹湯”中散寒祛風(fēng)，勝濕止痛之用，方中加荊芥、防風(fēng)，以去表邪，通經(jīng)絡(luò)。此方中溫補(bǔ)藥多，為防溫補(bǔ)過(guò)盛，予丹參清藥物之熱，同時(shí)增強(qiáng)祛瘀之效。若痛甚者，加延胡索增強(qiáng)止痛之功效。肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉能幫助肩關(guān)節(jié)松解攣縮的組織，進(jìn)而增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能，有研究表明，肩周炎患者進(jìn)行功能鍛煉還能減輕肩周炎出現(xiàn)的疼痛[11]。

肩周炎因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)周圍滑囊和解剖結(jié)構(gòu)的退化、變性，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，繼而活動(dòng)時(shí)疼痛和主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍減少，本研究也主要從疼痛和活動(dòng)度兩方面指標(biāo)入手，采用比較主觀的VAS評(píng)分和客觀的肩關(guān)節(jié)ROM，目前對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)多種多樣，本次研究樣本量不多的情況下，選擇與年齡、職業(yè)等相關(guān)性小的評(píng)分系統(tǒng)，既要兼顧全面性又要選擇可操作簡(jiǎn)易的評(píng)分系統(tǒng)，醫(yī)生往往從臨床方面客觀評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)，有時(shí)會(huì)忽略患者的主觀感受，對(duì)于肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的患者，可能肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更為重要，對(duì)于年齡大的患者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能沒(méi)有年輕人高，所以還要兼顧主觀與客觀評(píng)價(jià)，因此選用UCAL評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能最為合適。

綜上所述，當(dāng)歸四逆湯加減聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎風(fēng)寒濕型具有較好的療效，對(duì)緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有明顯療效，為患者提供了一種更有效的治療藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。